FORMULARIO PREFILTRODE ACCESO COVID 18 DE ISTITUTO TECNOLOGICODE MERIDA FORMULARIO PREFILTRO DE ACCESO COVID 19 DE INSTITUTO TECNOLOGICO DE MERIDA COMISION MIXTA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO PREGUNTAS PREFILTRO COVID-19 PARA INGRESO A LAS INSTALACIONES DEL TECNM/IT MERIDA Este formulario debers ser completado por cualquier persona no perteneciente ala comunidad ‘ecnolégica que requiera acceso ala institucion. Ademas de completar este prefitro con resultado de bajo riesgo al visitante deberd pedir @ la persona que ls invita la institucion que baada a la lista de accesos con una semana de anticipacién. Si usted es miembro de la comunidad del Tec de Mérida, por favor no llene este formulario sino el localizado en el portal de la ventanilla digital del Tec en: https//ventanillaitmerida.ma/#/ Puntos: 0/4. Nombre Completo y Afiliacién 1.Nombre Completo * ANTUAN SANCHEZ KOVOC esos ofcecompagesresponserage2spr7i=InFLeT_tptqeUVpduqwYSFASTICZS ICuScbAVURTFRROR2VIFCTEIVDEYGTISUT.. 182.Afiliacion * S977 3.En los tiltimos 3 dias :Ha presentado temperatura superior a los 37.5°C?, sfiebre ‘oescalofrios? Si No 4.En los Ultimos 3 dias zha presentado congestién 0 flujo nasal? y/o :perdida del olfato 0 del gusto? Si No 5.En los tiltimos 3 dias zha desarrollado tos? En caso de presentar tos cronica gesta ha empeorado recientemente? :Ha presentado dolor de garganta? * si No 6.En los tiltimos 3 dias ;ha presentado problemas para. respirar o le ha faltado el aliento? Si nips fice comipageakessorsepage sp: ?%~nPLeT_ApheBUrMgeluaw YRQF4CTECIESICUSCRAVURTFRADMZVINCTAETVDEYGTISSUY... 207.En la tilfima semana, sha estado en contacto con alguna persona que haya sido Inosticada como positiva al virus SARS-CoV-2? * si 8.En la tiltima semana, zha estado en contacto con alguna persona que presente alguno de los sintomas antes descritos? * si No Preguntas Clave Preguntas clave para el prefiltro -en caco de una recpuesta positiva ce recomienda na acudir a Institucién 9. En los ultimos 3 dias {Ha presentado temperatura superior a los 37: ‘0 escalotrios? 2, gfiebre si No 10.En los tiltimos 3 dias zha presentado congestion 0 flujo nasal? y/o sperdida del ‘lfato 0 del gusto? pees fc cmpagecaeroncepage 2ep7stnPLeT pkgs ug FLsTOCZSICuScBAVURTERROW2IINCTREIVOEYOTISUt11.En los tltimos 3 dias gha desarrollado tos? En caso de presentar tos crénica zesta ha empeorado recientemente? gHa presentado dolor de garganta? * si No 12. En los ultimos 3 dias gha presentado problemas para_respirar 0 le ha faltado el iento? si 113. En [a ultima semana, gha estado en contacto con alguna persona que haya sido recientemente diagnosticada como positiva al virus SARS-CoV-2? * si No 14.En la titima semana, cha estado en contacto con alguna persona que presente alguno de los sintomas antes descritos? * si No Preguntas Secundarias Preguntas secundarias, en caso de dos respuestas positivas se recomienda no acudir ala Institucién: tps offcecombagesesporsepane asx?é=InFLeT_$p\cBUWaiuqu (3F4ST2OZS {CUScbATURTFEROW2VINCTEEIVOEYOTSSU![FORMULARIO PREFLTRO DE ACCESD COMID 10 DEINSTITUTO TECNGLOGICO DE MERIDA 15.En los titimos 3 dias jha tenido diarrea?, gnausea o vomitos?, idolor de ‘estomago? * (7 Punto) sv No 16.En los Uitimos 3 dias ;ha presentado fatica intensa sin una razon evidente? * (7 Punto) sv No 17.En los Uitimos 3 dias :ha presentado una pérdida importante del apetito? (1 Punto) sv No 18. En los ultimos 3 dias zha presentado dolores musculares no explicados por esfuerzo fisico? (1 Punto) siv No psfoms ffe sominapesrespoesepageaspi7=InPLeT_AokaQUYWighqw(3F&STBOZS Cx ScbAVURTERROAZVINCTRENNDEVOTISSUt 50-FORMULARO PREFLTRO DE ACCESO COVD 18DE INSTITUTO TECNOLOGCO DE MERDA Ee contanise le cad al propietars da formula Loe ster que envi to anvisrdn 3 pronietaso del formular. Nizosof no ez responses 2 ns prbcces de pracicas o seguridad de 2 dentas nce las que sdopte Propitatio de este formulri: Nurea dest contrast ‘con tecnologia ce treso% Forms | E propistane de exe formulano ne ha proporconsdo uns delaracion de privacidad sobre come wlizaran cator de ‘us respuesas. No preperciores informacion personal e confdencia. | Téuminas.eusa peste offs comipagecrcporcesage.asp7é-trPLeT_fptqhLV glug ABF&STICZS (OVScSAVURTFRRGHAVIRCTREIVEG}GTIISUT...