Dra, Ana Gloria Sacroisky ‘agsacro@fibertel.comar Subcomisiones y Comités ‘Arch Argent Pediats 2007; 105(8):357-367 / 357 Qué hacer cuando se sospecha que un nifio es abusado sexualmente Comité de Salud Mental de a Sociedad Argentina de Pediatréa Grupo de Trabajo sobre Violencia Familiar* Estimado/a colega: Tal vez ya le suce- di6 alguna vez0, quizas, le pase con cierta frecuencia en su consultorio. Toparse con un paciente que puede estar siendo abu- sado sexualmentees una experienciamuy impactante y que implica una gran res- ponsabilidad. Saber reaccionary accionar profesionalmente puede ser vital para el menor en riesgo. En cambio, no estar pre- parado para el momento puede resultar en un costo demasiado elevado. 2Qué hay que saber sobre el abuso sexual infantil? La definicién de abuso sexual infantil (ASI) utilizada clésicamente se refiere al compromiso de un nifiot en actividades sexuiales que no corresponden a su etapa evolutiva, es decir, a su desarrollo psico- sexual; siendo por definicién emocional- mente inmaduro y dependiente, no esté capacitado para dar su consentimiento a acciones que violan los tabiies de los roles familiares y de la culturaa la que pertenece. Asimismo, se propone comprender el abuso sexual no solo como la penetracién oral, anal 0 vaginal sino también como toda forma de toqueteo, exhibicionismo, masturbacién, pornografia,etc.,oseatoda forma que sobrepaseeel tono erdgeno tole- rable para un nifto, = Se considera abusivo el trato sexual aun entre nifios que por estar en distinta etapa evohitiva sé encuentran en una relacién asimétrica,-lo cual-genera-una-—~ situacién de poder y coercién de uno sobre el otro. Este hecho debe alertar * El término “nit” designa inistintamente nifios, sobre la posibilidad de que un adulto hayaabusado previamentedel nifio“abu- sador”. No contamos con estadisticas de prevalencia en nuestro pais, pero en 1991 se efectué una investigacién entre estu- diantes de los primeros aos de la UBA con el fin de medir la incidencia de expe- riencias sexuales previas a los 17 aftos. Sobre un total de 416 estudiantes, se en- contré que el 12,8% habia sido victima de abuso sexual y que el 7% padecié hechos abusivos que inclufan contacto corporal con el abusador. Existen creencias, ideas y mites en nues- tra sociedad que se trasmiten transgene- racionalmente y obstaculizan el esclareci- miento del ASI. Algunos de ellos se inclu- yenen la Tabla 1 Asimismo, existen creencias profesio- nales que dificultan el logro de buenas intervenciones, como: el respeto al secreto profesional, la obediencia debida, consi derar al AST como un delito de instancia privada, etc. Estos puntos se desarrolla- rén més adelante. Existen tres situaciones a diferenciar: 4, Abuso sexual por un extrafo: implica, en general, el uso de la fuerza fisica y suele ser denunciado porla familia del nifio. El nifio suele pedir inmediata- mente auxilio asus protectoresy éstos, asuvez, pueden recurrir aun organis- mo compet b.-Abuso sexual-extrafumiliar-por-alguie ‘emocionalmente significative paraelnitio. Generalmente no existe fuerza fisica, predomina la seduccién y suele man- tenerse en secreto; pero una vez cono- cido por los adultos responsables, acu- den a la consulta. * Trabajo realizado por el Comité de Salud Mental. Grupo de Trabajo sobre Violencéa Familiar: res. Ana G,Sacroisky, Alejandra Semiss, Amalia Marta Kaiten, Ménia Oliver y Lic. Julieta Tomasi. ian, Dora Flbar, Javier Ida, Jun P. Vier, Escaneado con CamScanner358 / Arch Argent Pedi 6 Abuso sexual intrafamilar. Esta es la forma mas frecuente, la de mas diffil diagnéstico y teata- iento, dado que el abuso es mantenido en secreto por el grupo familiar, En el presente articulo se abordan espectfica- mente las formas y cExisten factores de riesgo a tener en cuenta? Existen ciertos factores de riesgo que suelen detectarse en la observacién del ASI, aunque estos no son excluyentes. 1. Caracteristicas individuales del nifo:nifias, meno- res de 5 aftos, pasividad, sumisiGn, introver- in, discapacidad. El desamparo afectivo es el gran factor de riesgo y puede producirse por rechazo o ausencia de los padres, es decir, todo factor que anule al nifio como sujeto de necesi dades y conflictos. 2. Caracteristicas familiares: pueden ser coyuntura-~ les; divorcios controvertidos, nuevas uniones de grupos familiares o erénicos. Los hibitos familiares, como colecho, cohabitacién, exhibi- cionismo, pornografia, etc, al producir sobres- timulacién, generan a la vez. sentimiento de desproteccién. 3. Factores socioecon6micos: pobreza, promiscuidad, aislamiento social, asf como toda situacién que ‘Tanta 1. Mitos y realidades sobre abuso sexual infantil Creencas 2007;108(4):357-367 J Subcomisiones y Comités produzcauna grave depresién, pueden ser cau sadequec! nifiosea tomado como productor de libido o sea de vitalidad para los adultos. Es necesario destacar queesto también puede ocu- rrir en cualquier situacién socioeconémica, en cuyo caso el factor clave es la desproteccién emocional. "Cualquier nifio puede ser objeto de acerca- mientos sexuales. Por su inmadurez, su dependen- cia y su necesidad de afecto tiende a confiar en los, mayores y puede ser engafiado con facilidad, en especial los mas pequefios. Sin embargo, para que unepisodio abusivose transformeen unasituacién, cr6nica se requieren otros ingredientes: la tenden- ia familiar a mantener los secretos mediante ‘ocultamientos y mentiras hace que se instalen refi- nados mecanismos de comunicacién familiar que conducen, indefectiblemente, ala distorsién de las percepciones de todos los integrantes”.!~ Qué sucede en el nifio abusado? Elabuso sexual produce un grave daito psicolé-_ ico. $ Sobre la base del sindrome de acomodacién descripto por Roland Summit en 1983, sesefialaun ‘conjunto de conductas que el nifio adopta frente al problema: Realidades {Los abusos sexuales son infreeuentes ELASI se da en nifias, pero no en ifios {Las vfetimas son adolescentes seductoras Hy os abusos se dan mas que antes Los menores pueden evitalo abuso sexual siempre incluye penetracn, {Los abusos sexuales cas siempre se asocian ala violencia fisica Er abuso sexual solo ocurre on ambitos _ataconmeos Balok — Er abuso s6lo ocurre en situaciones especales| en lugares peigrosos Les chicos mienten. Silos abusos ocurrieran en nuestro entorno, os enterarfamos. Tor abusadores con siempre hombres [Los agresores son enfermon mentales 0 “vieos verdes" (Cerca de un 297 de las ifias yun 15% de los nifion son vicimas de abuson ‘Aeca sas a las ifs (807), pero los nif (2075) también los sufren. Elabuso sexual independiente dela edad, el sexo ola forma de vest. Es Talo, pero sf existe ura mayor conciencia ysensibilizacén al respecto, tanto en los profesionales como en la poblacin en general ‘No. Se tata de menores vulnerables que no saben lo que esté pavando, que son engafiados 0 amenazados, ‘No. La mayorta de los ASI no incluye penetradion, No. EIASI en general se produce a partir de una relacin de confiona, afectoy poder que se jerce sobre la vietima, ‘No. ELASI se detecta en todas las clases sociales, aunque st {Ginds prebable eh sitaaciones de Kacinamiento— ‘No. ETASI puede ocurrr en cualquier lugar y momento, dado que sucede a partir de una relacin de cercantay confianza. Los nis casi nunca micnten cuando dicen haber sufrido abusos. ‘Se tiende a ocultarlo por verguenza 0 miedo, a veces durante aos. '5i Bien Ia mayoria son hombres (80927), también se rogisiran casos de mujeres abusadoras. La mayorfa de los abusos los cometensujetos aparentemente normales, Escaneado con CamScanner(Qué hacer cuando se sospecha que un noes abusedosexualmente J 359 1) Sentimiento de desproteccién: a medida que el nito va descubriendo el significado deo suce do, sentimientos de profnda desproteccién lo paralizan, queda inmévil e incapaz de resistirse aunque la madre se encuentre en la habitacién contigua(S. Sgroi 1980);estaincapacidad natural de pedir ayuda ~por la dependencia al grupo abusi- vo-, proveela esenciamismadel descreimientoy el prejuicio en e! mundo adulto. Muchas veces, los adultos suponen que elnino puede defender- se de estas agresiones como si fuera un adulto. Sus defensas quedan anuladas,loconducen ala desilusién, a la desesperanza y a exagerar su propia responsabilidad y, por lo tanto, a tener sentimientos de culpa sobre los hechos. 2) Se mantiene el secreto por vergtienza, culpa, temor al castigo o pérdida del afecto por parte del ofensor inclusive. Temor a la ruptura y pérdida del hogar. Estostemoresse ven reforza- dos y sugeridos porlas amenazasdirectas de los agresores 0 participes. 3) Actitud de acomodacién: el nifo vive dos rea dades contradictorias:o bien los adultos respon- sablesson figurasllenasdemaldad, incapacesde quererlo y preservarlo, sentimientos 0 pensa- ientos intolerables con respecto a las personas de las que espera todo lo contrario dada su inde- fensién, o bien, él mismo se siente malo, sucio y merecedor de castigo. Suele elegir la segunda opcidn para sobrevivir emocionaimente. 4) Denuncia tarda y conflictiva:se rompe el silen- cio cuando alguno de los mecanismos de aco- modacién dejan de ser efectivos pasado un de- terminado tiempo, por ejemplo, en la pubertad, con los reclamos de libertad que puede hacer sobre todo unanifia. Enesa situacin, surdenuin~ cia no es crefble pues se considera que miente para lograr su libertad y, mas atin, cuando comunica que el abuso es de larga data. 5) Retractacién de la denuncia: asustado por las coniseciiencias de su denuncia, confronta como reales los tan imaginarios temoresamenazantes =divorcio de los padres, abandono econdmico, agegarse aqui la revictimizacién si existe mal ‘manejo institucional del nifio que ha revelado su caso. Ante esta situacién, intenta retirar su denuncia. zExisten configuraciones familiares facilitadoras del abuso sexual infantil? ‘Algunas constelaciones familiares estudiadas en las que puede ocurrir el abuso: “etc. Enmitchos casos, se produce un incremento- ‘de]-maltrato -por-haber-denunciado;-puede~—comoel nuestro, donde prima una cultura machista- 1, Padre autoritario, tendencias de personalidad psicopética, madre débil y muy dependiente que no puede proteger al nifio. Este tipo de madrese colocaen el mismonnivel que sus hijos ‘yaungue estos develen lasituaci6n abusiva,no pueden actuar, y dificulta las acciones legales y los tratamientos. 2. Madre independiente, padre débil y depen- diente de su mujer para su orden emocional; ella puede vivir las demandas sexuales del ‘marido como excesivas, lo cual genera en st pareja insatisfaccién. Este padre no puede apar- tarse y por su propia inmadurez y depresion busca satisfaccién endogémica. Este tipo de madre suele separarse si se realiza un trata- miento psicol6gico después de la revelacién. 3. Otrospatrones de conducta pueden serdetecta- dos en las familias abusivas, por ejemplo: en ‘unos, el abuso sirve al propésito de evitar un. conflicto abierto entre los padres y no se habla de los hechos abusives. En otro patron de con- ducta,el abuso sexual del niftose utiliza para lo ‘quesesupone una regulacién, oseaquese habla abiertamentede todo perono secambia, Ambas son modalidades incestuosas, pero en el segun- do tipo se acepta la linea perversa. * La Tabla 2 incluye algunas de las constelaciones {familiares descriptas que facilitarian la situacin de abuso? “No todas las madres responden de la misma manera, Estén las que creen a sus hijos desde el, primermomento y los protegen;lasque comienzan a protegerlos algiin tiempo después de enterarse; Iasquesospechan peronoseatreven areconocerlo; las que saben pero no se dan por enteradas;]as que creen, quieren proteger a sus nifios pero no consi- guen separarse de los ofensores; las que prefieren agar con sus hijas el costo de vivir en una familia aparentemente “normal”; las que participan en el abuso; las que fo pueden dejar de mentirsé a sf mismas. Por lo general, los adultos que toman par- tido por sus hijos, tienen que recorrer un ¢amino_ bastante dificil tanto" més complicado“en- pal ‘Anite ¢l develamiento de loshechosabusivos, es frecuente que las familias se disgreguen, al menos temporalmente. Ya en este punto empiezan las complicaciones. Lasmadresdeben prepararse para afrontar serios problemas en lo que hace a su pro- pia autonomia y al manejo del dinero. Dejar el hogar familiar con los hijos resulta una decisién sumamente dura de sostener, més aun cuando los cofensores dejan de aportar a la economia fami Escaneado con CamScanner360 / Arch Argent Pesiatr 2007;108(4):387-367 J Subcomisionce y Comilés a pesar de que pregonan a quien quiera oftlos jatdnto aman y extrafian a sus hijos, Las primeras semanas que siguen a la fractura del secreto familiar representan un perfodo de alta vulnerabilidad para todos los invelucrados: las victimas y aquellos que les ereen. Los nifios estén sumergidos en sus propias risisemocionales, ante el develamiento y los cambios bruscos e imprede- cibles que produce en la vida familiar. Los adultos ‘que deberfan contenerlos se encuentran desborda- dos por la complejidad de las circunstancias: las madressuelenestarextenuadas y deseosasdeacep- tar cualquier justficacién 0 propuesta de los ofen- sores para olvidar el asunto, seguir viviendojuntos y comenzar “una nueva vida”? dExiste un perfil de abusador? Aunquenoexisteun perfilexacto del *trasgresor manifiesto”, los estudios estadisticos arrojan los siguientes datos: 1. En més del 90% de los casos se trata de varones. 2. Enel 70% de los casos superan los 35 afios de edad. 3. Puede tratarse de profesionales cualificados. 4. Con frecuencia buscan trabajos o actividades que les permitan estar cerca de los nifios. 5. Su nivel social puede ser medio o medio-alto. 6. En el 75% de los casos no tienen antecedentes penales. 7. Su nivel de reincidencia es altisimo, aun des- pués de ser descubiertos y condenados. 8. No suelen ser conflictivos en la cércel y mues- tran buen comportamiento. 9. No reconocen los hechos ni asumen su respon- sabilidad. 10. Normalmente tienen una familia a su cargo y, con frecuencia, hijos pequenos. ‘Taata 2, Caracteristicas familiares en situaciones de abuso 11.En mas del 30% de los casos se trata del padre, {1 fo 0 el abuclo de la victima.! 2Qué nos pasa a los pediatras cuando nos enfrentamos a un caso de abuso sexual infantil? Enfrentarnos como pediatras a la realidad det abuso sexual infantil resulta un desaffo. El nifio abusado se encuentra en un estado de absoluto desamparo. Un desamparo que nos aleanza, nos envuelve y produce en nosotros una mezcla de sensaciones internas. EI ASI como forma de maltratoes una noxa que resquebraja la infancia, dafiasusalud, su dignidad, sulibertad. El ASIes una situacién de enfermedad ‘generadaporun otro, generalmentecercano y ami- gable. Vencer la resistencia de creer y aceptar que tna persona pueda recurrir a un nifio para sus placeres sexuales, serd al principio, el mayor retoa superar. Y éste seré, quizés, el momento més deci- sivo: vencer el impulso de no ver, no querer saber, refugiarse en la indiferencia o en la impotencia. Para poder verlo, es fundamental pensar en ello y olvidarnos de lo il6gico que resulta admitit que, la mayoria de las veces, es en el Ambito intrafamiliar donde esto se produce y que, en la mayoria de los casos, esto es silenciado, callado y ocultado por la familia, Nos pasa lo mismo que cuando nos encontramos con un caso de maltrato fisico? 2Son las mismas sensaciones? ‘No. Generalmenteelabuso sexual infantil gene- rams temor, mas angustia. Enel maltratofisico las, manifestaciones suclen ser visibles, no asf en el abuso intrafamiliar, por lo que es dificil su docu mentacién. En la entrevista, es més diffcil de abor- dar la sospecha de abuso. El incesto es intolerable Organizacin | Caracteristicas | Crisisde Después de Dinsmica Mitos familiar familiares antes | divulgacién Ia crisis interactiva tranageneracionales de Ia divulgacién de divulgacién Enmarafada y —|—Familia “Arrepentimiento —| Disposicién a —| Padre materalsta,-| -Sacrfico — altruista ideal y dolor reparareldaho_| Madredistante | y devocién Promiscua y Indiferenday | Asombro Temora Relaciones ‘Aniquilamiento cabtica desorden consecuencias | sexuales punitivas intrafarniliares son habituales Aisolutisiay | Rigidez y Principios morales | Fuerte negacion | Madres.eKijos Prohibicign totalitaria autoritarismo | yabsolutos masivade sometidos al del conocimiento. loshechos dominio del padre_|_Sumisién Escaneado con CamScanner(Qué hacer cuando se sospecha que un mio es abusadosexualmente | 361 para todo ser humano, Va en contra de nuestra altura, Nos genera rechazo. En los easos de ASI un examen clinico normal no descarta la posibilidad de que el abuso haya existido. 2Cémo nos damos cuenta que se trata de ‘un abuso sexual infantil? Existen diferentes formas de presentacién, pero habria dos situaciones basicas para sospecharla: @) Consulta de los padres 0 cuidadores: + porhabervistoal menorenunasituaciénabusiva, + porque el nino se lo expresé a alguien del entomo familiar 0 cercano, * porque le encontraron algtin signo o sintoma que los preocups. * porque en la escuela el nifo comenté algo o los docentes detectaronalgiin sintomasospechoso. b) A partir de signos 0 sfatomas orientadores de ASI. Lasospecha de un pediatra puede ser debido a: + actitudes especificas durante la consulta, * Iesiones anales o vulvares, + laboratorio indicativo de abuso sexual. iCuiles son las conductas sospechosas de abuso sexual infantil? Habitualmente, un nifio que ha sufrido ASI no ‘cuenta su experiencia con palabras. Pero lo puede expresar por medio de su condueta. Existen con- ductas generales que se dan en todas las edades y que indican la posibilidad de que el abuso haya sucedido: + Unnifio que ha sido abusado puede presentar unaactitud muy sumisa oreflejar una conducta Mamativamente rebelde. + El cambio abrupto en la conducta habitual del nifioesunindicadora teneren cuenta frenteala sospecha. * Otro indicador posible es la conducta de pseu- domadurez: nifios que miran, hablan y actian de un modo no acorde con su desarrolio evolu- tivo. Asumen tareas cotidianas queno le corres- ponden por la edad que presentan. Por otro lado, existen manifestaciones que va~ rian segtin las caracteristicas individualés y de acuerdo al momento evolutivo por el que esté atravesando el nifio: ‘+ Los nifios en etapas tempranas de la vida pre- sentan generalmente las siguientes manifesta- ciones: ~ Enos lactantes:iritabilidad y Hanto injustifi- cado. + Ena primera infancia: ~ Masturbacién compulsiva. = Juegos sexuales inapropiados para la edad del ~ Trastornos del suefio (pesadillas, terrores rocturnos) = Miedos intensos (para ir ala cama, acercar- ‘se 0 permanecer con ciertas personas). ~ Cambiosnotoriosen loshabitosalimentarios (por exceso o restriccién en la ingesta). ~ Crisis de lanto sin explicacion. + Losnifios en edad escolar pueden resentar: ~ Trastornos del apren + Difeuttadesen a integracional grupo de pares. ~ Cefaleas o dolores abdominales que no co- responden a causa orgénica - Fobias escolares. - Miedos. ~ Enuresis o encopresis secundaria. - Dificultades para aceptar compartirun vestua= rio con sus pares por temora ser visto sin ropa, ~ Conductas hipersexualizadas. + Enla adolescencia se manifiestan a través de: = Cefaleas o dolores abdominales que no co- rresponden a causa orgénica. ~ Patologia alimentaria manifiesta, como ano- rexia 0 bulimia. - Fugas del hogar. = Consumo de alcohol o drogas. ~ Manifestacionesautoagresivasdedistintotipo. ~ Intentos de suicidio. - Comportamientos sexuales promiscuos. ~ Conductas antisociales. = Mal rendimiento escolar /desercién escolar. Es importante recalcar que las manifestaciones descriptas no conforman por sisolas un diagndsti- co, sino que sugieren firmes sospechas de abuso sexual = | | | Diagnésticos diferenciales Como ante cualquier otra patologfa deben des- “cartarse otras lesiones o variacionesnormales de los genitales, laregién anal y perianal, que se resumen ‘en la Tabla 3: ~~ Clasificacién-de los hallazgos anogenitales en nifios con sospecha de abuso sexual infantil (Tomadodelaclasificacién ealizadaporMuram fen 1988 con algunas modificaciones, de acuerdo con la clasificacién de Adams de 1997). * Categoria Clase 1: Sin datos de abuso sexual infantil Examen genital normal. (Recordar que la au- sencia de signos fisicos no invalida la posibilidad de ASI). Escaneado con CamScanner362 J Arch Argent Pediatr 2007;105(4):387-367 | Subcamisiones y Comits + Categoria o Clase 2: Hallazgos inespectficos dde abuso sexual infantil (abuso posible) Signos ffsicos que podrfan estar causados por ASlo por otra causa: vutvitis,lesiones por rascado, aumento dela vascularizacién del introito vaginal, fisurasenlapielo abrasionesen lahorquilla vulvar, coalescencia de labios menores, presencia desecre- cidn o flujo vaginal, existencia de condilomas e nila menor de dos fos. En la zona anal: presen de hiperpigmentacin o eritema perianal, apén: ces cuténeos perianales, disminucién de los pli ‘gues perianales, congestién venosa, fisuras anales, ilatacién anal menor de 20 min sin materia fecal en la ampolla rectal. + Categoria o Clase 3: Hallazgos especifics de abuso sexual infantil (abuso probable) Presencia de uno 0 mds signos sugestivos de ASI: desgarros recientes 0 cicatrizales del himen, aumento del didmetro del orificio himeneal para la edad, desgarro de la mucosa vaginal, marcas de dientes u otros signos trauméticos como laceracio- nes oequimosisen la vulva, presencia de gérmenes de transmisi6n sexual, condilomas en nifias mayo- res de dos afios. En la zona anal: desgarros super ficiales o profundos, cicatrices o tunelizacién,laxi- tud del esfinter anal, presencia de condilomas o de otros gérmenes de transmisi6n sexual, dilatacién anal mayora20mm sin materia fecalen laampolla rectal. Tasta 3. Tipo de lesiones Tipo delesiones | Subi Congénitas | Hemangioma congénito ‘Bandas periucetrales Malformaciones de genitales Diastasis del ano Variacin del misculo bulbocavernoso CCaninculas uretrales y prolapso Jquen escleroatfico—— Dermatolégicas Insitacign por jabén, otros productesoropas Tnfecciosas Trfecién estreptocdcea Infeccién por otros agentes Oras Enfermedad de Crohn Sindrome hemorzagiparo Lesin baja de médula espinal Constipacign erénica Hemorroides ‘Dermatitis por Candi albiens + Categoria o Clase 4: Hallazgos de certeza dle abuso sexual infantil (evidencia definitioa) Presencia deespermatozoidesoliquidoseminal en el cuerpo de la nifia, Embarazo (por coito no consensuado). Evidencia del uso de la fuerza brusca otrauma- smo penetrante, tal como la laceracién del hasta la base o “hendidura completa’. Cultivos positivos para Neisseria gonorrhoeae, serologfa posi- tiva para stfiliso para VIH (descartada la transmi- sin vertical) ‘Abuso con testigos ola existencia de fotografias ‘o videos que prueben el AS. - Confesién del supuesto agresor de los hechos que describe. Enfermedades de transmisin sexual (Tabla 4). ‘Tasiad. Enfermedades de transmis sexual y nivel de sospecha de abuso sexual infantil Hs Nive ‘Gonococinadquirida je sospecha de AST cencetapa posnatal Alto Sls adquirida en etapa posnatal Alto ‘VIETsi no es infeecén perinatal secundaria a transfusion Ghanian rackoratis Condilomas acuminados infeccién por HPV Mediano Herpes genital Median ‘Vaginitis inespecificas | Bajo Geguimiento clinico habitual) ETS: Enfermedades de tami seve Pasos a seguir El primer paso debe ser la proteccién del nif El procedimiento implica la permanencia del pa- ‘Gente tinicamente con adultos capaces de resguar- dar su integridad psicofisica y evitar exponerlo a suftir malos tratos o presiones que respondan a las necesidades de los adultos. ne 2Bs necesario entrevistar al nifio? Es poco frecuente que el nif se exprese verbal- ‘mentesobreel abuso durante laconsulta. Evolutiva- ‘mente puede no hallarse maduro o bien estar emo- cionalmente imposibilitado para la expresi6n ver- bal. Estodebe sertenidoen cuenta, sobretodocuando enlos peritajes judiciales se espera, como dato confir- matorio de diagnéstico, la comunicacién verbal del niffo sobre el hecho de haber sido abusado. No debe- Escaneado con CamScannerQue hacer cuando se sospecha que wn niNoes abuse sexualmente | 363 ‘mos confundir expresion con verbalizacion Primero se debe interrogaral adulto que trac al paciente a la consulta, En a entrevista con el niRo el pediatra no debe interrogar con preguntas di das, las preguntas deben ser neutras ya que pueden influir en su respuesta. Es mejor no preguntar ni {nterrogar, que hacerlo de manera inconveniente. Cuando se produce la revelacién, “hay un nifio quest haciendo un enorme esfuerzo por romper un secreto y modificar una situacién. Probable- mente, haya estado dandole vueltas desde hace un tiempo a la cuestién de contar o no contar. El/ella depende de alguien de afuera que lo /la pueda ayu- dar; entonces, la respuesta del oyente es crucial” $ Es incorrecto realizar preguntas compulsiva- mente sobre el tema porque puede aumentar la inhibicién del nifo para expresarse. Independientemente de quién seala persona(el pediatra 0 cualquier otro adulto referente) ante la cual el nifo lo exprese, es importante considerar: 1. Escuchar y contener. Demostrar que se lo com- prende y 5e toma muy en serio lo que dice. 2. Reconocer el esfuerzo que esta haciendo al ex- poner el tema, Asegurar al nifio que hace bien en decirlo. Si el nifio tiene una relacién cercana con el que lo abusa, se sentiré culpable por revelar el secreto. EI nifo se sentiré aterrado si hasido amenazado con un posible dafioaéloa su familia como castigo por divulgarlo, 3. Mostrarle que se le cree (para ello, hay que creerle realmente). Generalmente, contarén lo que les sucede con mucho temor porque supo- nen que no se les dard crédito o porque les avergiienza lo que les est pasando. 4, Aclararle que lo que le sucede noes su culpa.La mayorfa de los nifios piensan que han sido la causa del abuso oseimaginan quese tratadeun castigo por cosas malas (reales o imaginarias) que hicieron. 5. Aclararle sus derechos; que lo que le sucede no ~ deberia sucederte. = 6. Expresarle que se esta dispuesto a seguir escu- chandolo cuantas veces sea necesatio. 7. No expresar sentimientos negativos hacia los— victimarios, que perjudiquen los acontecimien---~~ tos posteriores. No hay que olvidar que puede existir un vinculo intimo con la figura agresora. Este tipo de intervenciones contribuye a redu- cir la confusin de la victima, fortalecen su autoestima, legitiman las posibles motivaciones para buscar un cambio y facilitan el camino para futuras decisiones > E] diagnéstico de abuso sexual se realiza me- diante Ja sumatoria de clementos. Fl examen es necesario por lo tanto, pero realizado en tiempo y forma, y muchas veces la revisacién inoportuna de ia zona genital y anal, en forma prematura y sin aviso, ni aceptacién por el nifio, representa para éste experimentar una nueva situacién abusiva, que reedita las ya vividas como trauméticas, En algunas ocasiones es necesario realizar en forma urgente el examen fisico: ‘= Agresi6n reciente (menos de 72 h), donde es posible tomar muestras para analizar de modo de evitar la pérdida de pruebas. + Necesidad de tratamiento médico, psicolégico ‘o quirdrgico de urgencia, porlas lesiones halla- das. stamos solos en Qué debemos hacer el consultorio? + Documentar toda la informacién de manera detallada sin confrontar con los padres. El pro- pésito de esta entrevista es juntar todos los datos pertinentes sobre el posible abuso y la familia. Unaentrevista bien conducida, aumen- ta la posibilidad de arribar a un diagnéstico adecuado. Es conveniente avisar que la informacién obte- nida puede ser compartida con otros profesio- rales. La premisa niimero uno es: nunca trabajar solo. Eltrabajoexigela creaciéndeunespacionuevo con otras disciplinas, que promueva la biisqueda del consenso necesario para comprender el problema y proponer soluciones de una manera integral. De tal forma, la visién amplia y abarcativa des- deel punto devista médico, psicopatol6gico, social y legal resulta imperativa ala hora de realizar una evaluacién confiable. Ayudar aun nifo victima de ASI exige, como otras entidades clinicas, tener conocimiento espe- cifico sobre el campo del abuso sexual. Toda demanda merece ser Canalizada por un — equipo interdisciplinario. Esto implicarfa el com- promiso y el renunciamiento a la posicién hege- ménica de cada uno de los profesionales que lo componen, en beneficio de lasnecesidades por las que atraviesan los pacientes y sus familias. Un equipo interdisciplinario ideal estarfa conforma- do porunmédico pediatra, un ginecélogo infanto- juvenil, un psiquiatra, un psicdlogo, un trabaja- dor social y un abogado. De no ser ast, seré nece- sario buscar el apoyo de profesionales de otras disciplinas posibles (enfermeros, maestros, agen- tes de salud, etc.). Escaneado con CamScanner364 J Arch Argent Pediate 2007;105(4):357-367 / Subcomisiones y Comités LAS IMPLICANCIAS LEGALES EN EL ABUSO SEXUAL INFANTIL dExiste una ley sobre la violencia familiar? Desde 1992, la totalidad de las provincias y la ‘Ciudad de Buenos Aires han dictado leyes de pro- teccién contra la violencia familiar (ver Anexo 1). Estas leyes no buscan sefialar a un “delincuente”, sino que apuntan a: + en primer lugar, dar fina la situacién de riesgo cen que se encuentran las victimas, mediante la adopcién de medidas proteccionales, urgentes y provisorias; y, en segundo lugar, establecer medidas tera- ‘péuticas para la rehabilitacion de las victimas, del grupo familiar y de los ofensores. 2Cémo interviene la justicia en los casos de abuso sexual infanti ~ ~~ BLAST es considerado por las leyes de protec- iéncontrala violencia familiarcomo una forma de maltrato infantil. Por tanto, aquéllas resultan apli- cables en 1os casos de ASI intrafamiliar. Lo relativo a la eventual intervencién de la justicia penal por la comisin de los delitos de ‘abuso sexual simple, abuso sexual agravado, viola- cidn 0 corrupciGn de menores, corresponde con exclusividad a la actividad de dicho fuero y, por tanto, son ajenos en principio a la incumbencia del pediatra. iLos profesionales de la salud estan obligados a denunciar? Si, los profesionales de la salud estan obligados a denunciar. Esto aumenta Ia complejidad de la problematica del ASI. Segiin la ley, la sospecha seria o fundada es ‘0 suficiente para denunciar. En sentido técnico, la denunciaes el acto proce- sal mediante el cual se da conocimiento a la autori- dad competente, por escrito 0 verbalmente, del hecho contrario a la ley, para que ésta proceda ast averiguaci6n y proteccién. Es decir, que la denuncia supone dar aviso ala Justicia sobr sm de riesgo y brindar as Ja oportunidad de que ésta intervenga: Porlo tanto, la denuncia, juntoa la intervencin. del equipo de salud, cumple una funcién protecto- ray preventiva:protectora frenteal peligro o riesgo actual en que se encuentre Ia persona menor de edad y preventiva porque debe evitar el acaeci- miento de nuevos daftos en aquélla. En la medida de lo posible, el equipo de salud debetrascender la instancia formal de denunciar, y posibilitar el abordaje interinstitucional entre el mi servicio de Justicia y los organismos de salud, segtin su nivel de complejidad y entrenamientoen latemética, Algunos argumentos que se suelen utilizar para no denunciar “Elabuso sexual infantil es un deltodeinstanciaprivada” En realidad, el Cédigo Penal prevé que las personas que son victimas de delitos sexuales pue- den optar entre iniciar y proseguir una accién criminal ono, pero cuando las victimas son meno- 15, la responsabilidad de tomar esa decisiOn recae en sus representantes legales (padres o tutores), Ahora bien, cuando el ASI hubiera sido cometido ‘presumiblemente por sus padres o representantes Tegales, o cuando se trate de un menor abandona- do, rige la obligacién de denunciar por parte delos profesionales de la salud o de los funcionarios piiblicos, Noobstante,elpediatracumpleconsuresponsa- Dilidad habiendo formalizado la denuncia confor- melaley de Proteccién contra la Violencia Familiar. “Deo respetar el secreto profesional” Fundamentalmente, elsecreto profesionalapun- ta.a proteger a la persona a quien la revelacién {njustificada del obligadoa guardar secreto podria causarle o le causa un dao. En consecuencia, el secreto profesional, entérminosdemaltratoinfanto- juvenil, protege solo a los adultos maltratadores, quienes se verfan perjudicados ante la revelacién de os hechos. Por el contrario, las victimas, en principio, no pueden verse perjudicadas por la revelacién que hace cl obligado a guardar el secreto -reiteramos, en términos de la situacién de violencia intrafami- liar-, ya que dicha revelacién no puede perjudicar-——— Ia sino todo lo contrario. De ello se concluye que el secreto existe siempre solamente en relacién al autor 0 perpetrador, pero, dado el interés superior ' piblico que tiende a la protecci6it psicofisica dé — ninos y nifias, el obligado a guardar secreto se ve relevado de dicha obligacién. Es més, se ve obliga: ‘doa comunicar a la Justicia el caso del cual emerge ‘una situacién de riesgo que involucre a un nifio o— nifiamaltratado/a. Ensintesis, elrelevo delsecreto profesional es una consecuencia técita de la obliga- cién de denunciar. “Miedo al abogado” Existen reticencias en denunciar por parte de los/las profesionales de establecimientos puibli- cos, y estose vincula conel hostigamiento abogadil ‘que sufren médicos y médicas. En este sentido, los — Escaneado con CamScannerprofesionates de la salud entienden que estarin ds resguardados de la accién legal cuando omi- tan denunciar. Esto los conduce inevitablemente a zo recepcionar determinados casos de abuso, 0 a echar mano a una gama de recursos para evitar la denuncia, Muchas veces suele pensarse que hacer ladenuncia puede acarrear complicaciones legales para el denunciante o la institucién. Por el contra- tio, la omisién de denunciar constituye un acto de mala praxis profesional en cuanto existe una negli- gencia, una impericia 0 una inobservancia de los deberes propios del profesional, que puede gene~ rar un dafio cuyas consecuencias pueden ir desde una lesi6n fisica hasta la muerte de la victima, pasando por toda la gama de dafios emocionales. “Mi jefe no me deja” Por otra parte, la realidad demuestra que, a ~ veces; la decisiOn adoptada de denunciar se puede ver impedida por la decisién en contrario de un superior jerarquico. Sibien dentro delasinstitucio- nes de salud piiblica existen cuestiones internas, administrativas u organizativas necesarias para st ‘buen funcionamiento, no es menos cierto que di- chas cuestiones no pueden priorizarse frente a un interés tan primordial como el del nif o Ia nia vietima. Tampoco es dable invocar la obediencia debida. Ante elreproche legal nada puede sostener Ja omisién de denunciar conforme el propio saber y ciencia. No se podré alegar como defensa el impedimento del superior jeraequico. “No judiciaticemos a los pobres” La asociacién apresurada y poco eritica entre negligencia y pobreza, una de las razones que suelen argumentarse contra la “judicializacién”, ha sido también en otros paises una de las caracte- risticas de lareaccién contrariaalasintervenciones cen relacién al ASI. Lo cierto es que esta confusién entre pobreza y ~—“negligencia lleva asituacionés realmente peligrosas ¢ incluso de verdadero desamparo para nifos/as abusados/as,lo que agrava la situacién de nifosen “riesgo e, midad familiar, o por considerar que lasituacién de pobre o marginado justifica la comisién de ASI. “Es una cuesti6n cultural” ‘Tampoco la apelaciénalas caracteristicas cultu- rales (como se hace con frecuencia en casos de {ncesto) resulta congruente con los parémetros que definen las distintas situaciones de maltrato 0 con las investigaciones sobre las distintas formas de icluso,-plantea lar inmunidad “de los ‘ofensores, sea por privilegiar la integridad y la inti----—- Si bien se lo debe incluir entre otros diagné: os diferenciales, lo sospecharemos si estamos al ~ See. Pe (Que hacer cuando se ospeca que un nies abusadosesuimente J 365 regulacién de Jos intercambios sexuales que pre sentan las comunidades humanas. “Nunca mejor que con a familia” Th racine de obs, ecsiad de tas intervenciones preventivas (como es la necesidad de la interrupci6n temporaria del vinculo con el padre o madre de riesgo), suele chocar muchas lo con los puntos de vista derivados de ia garantizadora que desconoce la ding rica de la relaci6n victima-victimario, sino tam- bién con una ideologfa patriarcal. Esta dealizacion de “la familia” enlabisqueda de la proteccién de los lazos familiares a cualquier costo, no hace més que contribuir a la transmision generacional delos vinculos abusivos, asu agrava- ‘iento y a la acomodacién frente a ellos. Proteccién juridico-legal del denunciante ElCédigo Civilestablece quecl ejercicioregular de un derecho propio o el cumplimiento de una obligacién legal no puede constituir como ilfcito rningtin acto. El Cédigo Penal dispone que no es punible quien obrare en cumplimiento de un deber o en el legitimo ejercicio de su derecho, autoridad o cargo. Dello resulta que, quienes cumplen con la obli- gacién dedenunciar gozandeinmunidadeindemni- dad civil y penal, salvo los supuestos de mala fe. eDénde realizar la denuncia? Ver Anexo 1 CONCLUSION Desde el Grupo de Trabajo sobre Violencia Fa- miliar del Comité deSalud Mental delaSAP hemos intentado trasmitir que, si bien el ASI ha existido siempre, actualmente existe una mayor conciencia y sensibilizacién, hechos que lo hacen aparecer como més frecuente. (Que las caracteristicas del fendmend, el Secreto y la distorsién de los datos hacen desconocer st frecuencia exacta. Que potlremos escuchar Ja de- ania si somos receptivos y estamos disponibles. tanto de su existencia y manifestaciones clinicas. Este cuadro complejo, que nos moviliza como pediatras y data gravemente la salud de los nifis, solo puede ser abordado por un grupo interdisci plinario, con interés y formacién en el tema. Nuestra funci6n en la deteccién es prioritaria, como también Jo es la proteccién del nifto y la orientaciénde la familia, m@ : Escaneado con CamScanner66 J Arch Argent Mediate 2007;108(4).57-367 J Subcomistonee y Comite Axo 1, (Linde roizar la denncia? Buenos Aires Ley 12.569 Gad Autom de Buenos Aires: Ley 24.417 Gatamarea: Ley 4985 Cordoba Tribunales dle Famili Juzgados de Primera Instancla, Civil y Comers Telbunales de Menores Juzgados de Paz Letrados Defensorias Nacionales de Menores ¢ Incapaces de tueno ‘Asesor de Menoreso Juez de Menores de turno orients Ley 5019 Graco Ley 175 Graber bey 118 Formosa: Leyes 11@0y 1101 Entre Rios: Ley 9.198 Injay Ley 307 TaPampa Ta Rioja: Ley 6580 Mendoza: Ley 6672 Misiones: Ley 3325 Neuquén: Ley 2212 Rio Negro: Ley 3042 Santa raz: Ley 2406 Santa Fe: Ley 11.529 ‘Santiago del Estero: Ley 6208, Tucumén: Ley 6518 ‘Tierra del Fuego: Lay 39 Juez con compelenca en asuntos de familia ‘Asesor de Menores de turno ‘Juez con competencia en I materia Defensor de Menores de turno Juez con competencia en la materia Defensor de Menores de turno Ministerio Pablico de Menores Juez con competencia en lo Civily Comercial Defensor de Menores de turno Cualquier dependencia polical Juzgado de Paz Defensores de Menorese Ineapaces Defencores de Pobres y Ausentes Defensores Regionales Dependencia dela Policia “Ministerio Pablico de Menores Juzgodo de Paz Letrado Juzgado de Paz Lego Cualqice organisa piblico autorizado “Ministerio Pablico de Menores Comisaras dela Provincia Defensor en Asuntos de Menores TJuzgados Civles de 1" Instancia con competencia en suntos de fami Juzgados de Paz Unidades Policies Turgadosenlo Gt Turgados de Poe Ministero Poplar Crgano protecdonal atminisatve compainie Comisarisosubeomisara Tuer con competenla en sunt de Tania Ministero Pico Tuagado de Fon Detensora Fiscal Cuando el denanans sea depended un hospital stun stencil pation privad,deben poner en conociniento de Ta autvidad el eno asistencia quien To informaré aa autoridad pertinent Cao contri se debe denuncira a autora juin a Ministero Fal a Pupil oa as autridades estates encargodas de a protcién al menor. Juez elo Gv Competente Ministero Poplar Escaneado con CamScanner(Qué acer ewando se sorpecha que un nif e abuse Anexo 2. Bibliografia de consulta + Cheer S, Ganduglia A, PaggiP, Via JP. Violencia hacia nfs y adolescents: maltrato y abuso sexual, Elementos Dsicos para su atencién en el sector salud, Publicado por lMinisterio deSalud de a Nacién y el Progracna Regional Pilotode Prevencién y Atencion de a Violenei Intel liar Cooperacién Técnico Financiero B.LD. Buenos Aires, 2000, + Ganduglia A, Revinculacdn: tana nueva oportunidad para ‘quién..?,En: Volnovich J (complladar): Abuso sexalen Ia Infancia, el quehacer y la ea: Lumen Humanitas 2002 + Viar JP, Lamberti §, Maltrato infantil Loe derechos del siflo/a en el derecho comunitari y en el derecho judicial Buenos Aires: Leis Nexis. Abcledo Perrot, Revista de Deve ch de Fania N° 24, 2003 + ViarJPM, LambertS. La bligacisn de denunciaren la ley 24.417, En: Lambert Stnches y Via (complladetes), Viow lencia ‘familiar y abuso sexual. 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