Ciudad de México, a __________________________________.

DIRECCIÓN GENERAL DE ASUNTOS JURIDICOS.

SECRETARÍA DE RELACIONES EXTERIORES.

____________________________________________, por medio de la presente y bajo

protesta de decir verdad, ante ustedes vengo a manifestar las salidas y entradas
que he realizado desde y hacia México, en el periodo de dos años anteriores a la
presentación de la solicitud de naturalización, siendo las siguientes:

SALIDA ENTRADA

Lo anterior, para los efectos legales conducentes.

Atentamente

____________________________________________

[Nombre y firma de la persona solicitante de naturalización]