[REV. MED. CLIN.

CONDES - 2011; 22(3) 332-339]

INTOXICACIÓN GRAVE POR

PSICOFÁRMACOS
PSYCHOTROPIC DRUGS POISONING

DR. JUAN PABLO ACUÑA B. (1)

1. Departamento de Anestesiología. Clínica Las Condes.

Email: jacuna@clinicalascondes.cl

RESUMEN because they may increase the risk of severe complications.

La intoxicación
intoxicaciónpor porpsicofármacos
psicofármacos es motivo
es motivo frecuente
frecuente
de con-
de
consulta
sulta a centros
a centros
de información
de información toxicológica
toxicológica y servicios
y servicios
de ur-
de The objective of this article is to provide information about
urgencia.
gencia. Habitualmente
Habitualmenteson sonpor
poringestión
ingestiónaccidental
accidental enen niños clinical manifestations, basic management and frequent
y por sobredosis intencional en adultos, pero también puede complications in the severely poisoned patient. We will describe
suceder porpor interacciones
interaccionescon conotras
otrassustancias
sustanciaso medicamentos
o medicamen- the mechanism of drug’s toxicity by type and therapeutic use.
queque
tos potencien
potencienla toxicidad
la toxicidad
del psicofármaco.
del psicofármaco. For some of them, there are evidence - based consensus
Las maniobras
maniobras básicas
básicasdedesoporte
soportevitalvital
son son
el pilar
el de
pilar
trata-
de guidelines for out-of-hospital management and emergency
tratamiento
miento del intoxicado
del intoxicado
gravegrave
y las acciones
y las acciones
que buscan
que buscan
dismi- department refer.
disminuir
nuir la absorción
la absorción
sistémica
sistémica
de lade sustancia
la sustancia
aminoran
aminoran
la pro-
la
progresión
gresión y duración
y duración
de sus
de efectos.
sus efectos.
El uso
El de
usoantídotos
de antídotos
no está
no Key words: Psychotropic, poisoning, toxicity, overdose.
está recomendado
recomendado en todos
en todos
los casos,
los casos,
estos
estos
pueden
pueden aumentar
aumentar el
el riesgo
riesgo dedecomplicaciones
complicaciones graves.
graves.
INTRODUCCIÓN
Los objetivos
objetivosdedeesteeste
artículo
artículo
son entregar
son entregar
nociones nociones
de las ma-
de El Centro de Información Toxicológica de la Universidad Católica de Chile
las manifestaciones
nifestaciones clínicas, del
clínicas,
manejodel inicial
manejo
y de las
inicial
complicaciones
y de las realizó un estudio que mostró que el 49% de los llamados telefónicos por
complicaciones
más frecuentes ymásgraves
frecuentes
del intoxicado
y graves pordel
ingesta
intoxicado
de psico-
por consultas toxicológicas fueron debidos a ingesta de medicamentos y de
ingesta deSerán
fármacos. psicofármacos.
agrupados por Seránfamilia
agrupados
de acuerdopor a sufamilia
clase ellos el 40% fue por medicamentos con efecto en el sistema nervioso cen-
ydeusoacuerdo
terapéutico,
a sudescribiendo
clase y uso los terapéutico,
mecanismos de describiendo
toxicidad. tral (SNC). Las benzodiacepinas fue el tipo de fármacos más frecuente (1).
los algunos
En mecanismos
de ellosdehaytoxicidad.
recomendaciones
En algunosde consenso
de ellosrespec-
hay Estas cifras son coincidentes con publicaciones internacionales (2, 3). El
recomendaciones
to del manejo prehospitalario
de consenso y la derivación
respectoa centros
del manejo
de alta año 2009 en EE.UU. se registraron 1.158 muertes por todo tipo de tóxicos
prehospitalario y la derivación a centros de alta complejidad.
complejidad. y exposiciones. El 15% de ellas fue por ingesta de medicamentos antide-
presivos tricíclicos, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina,
Palabras clave: Psicofármacos, intoxicación, sobredosis. benzodiacepinas, antipsicóticos y analgésicos opiáceos (3).

La historia habitual en niños es la consulta al servicio de urgencia por

SUMMARY
The psychotropic drugs poisoning is a frequent cause of calls
to Toxicology Centers and consults to emergency departments.
Accidental ingestion is frequent in children; otherwise
intentional overdose happens in adults. However, interactions
with other substances may increase the drug’s toxicity. Basics
manoeuvres of vital support are the most important facts in
the treatment of the severely poisoned patient. The reduction
of drug´s absorption decreases the progression and time effect
of the drug. The antidotes are not recommended for all cases
ingesta accidental de alguna de estas sustancias presentes en el hogar.
En el adulto lo más frecuente es la sobredosis con intención suicida, pero
también, por errores en la prescripción o ingesta. Las interacciones entre
psicofármacos o con otra sustancia también pueden potenciar los meca-
nismos causantes de la toxicidad y dar cuenta de una forma accidental de
intoxicación (3, 4, 5).
El grado de compromiso variará desde un paciente asintomático y estable,
al grave, comprometido de conciencia (deprimido o agitado), con com-
promiso de otros sistemas y en riesgo vital. Esto dependerá del tipo de

332 Artículo recibido: 01-03-2011

Artículo aprobado para publicación: 25-04-2011
 [INTOXICACIÓN GRAVE POR PSICOFÁRMACOS - DR. JUAN PABLO ACUÑA B.]

fármaco, dosis/Kg., edad, vía de administración, lapso de tiempo desde la

ingesta y concomitancia e interacción con otras sustancias. TABLA 1. RECOMENDACIONES BÁSICAS DE
EVALUACIÓN Y MANEJO
El manejo inicial consiste en medidas generales básicas y estandarizadas
para una sobredosis de cualquier clase de sustancia sicotrópica. Con ellas
VÍAAÉREA.
1. VÍA AÉREA.
se evitará, la mayoría de las veces, la progresión hacia una intoxicación gra-
a.
a. Adecuada
AdecuadaPermeabilidad
Permeabilidad
ve en cuyo caso, las medidas generales de soporte vital evitarán poner en
b.
b. RiesgodedeAspiración
Riesgo
Maniobras de despeje ̶ cánula orofaríngea
Aspiración
Maniobras de despeje ̶ cánula orofaríngea
riesgo la vida o exponer a complicaciones mayores que dejen secuelas (6).
̶ Intubación Endotraqueal
El diagnóstico
diagnóstico etiológico
etiológicodel delpaciente
pacientegravemente
gravementeintoxicado
intoxicadomuchas
muchas veces
ve- ̶ Intubación Endotraqueal
cesdifícil
es es difícil
porque
porque
no aportan
no aportan
datosdatos
del fármaco
del fármaco
o tóxico
o tóxico
responsable,
responsable,
de la 2. RESPIRACIÓN
de layhora
hora dosisy ingerida.
dosis ingerida.
Por otroPorladootro
loslado
test toxicológicos
los test toxicológicos
de orina de y sangre
orina 2. RESPIRACIÓN
a. Frecuencia respiratoria, Cianosis
y sangre
están disponibles
están disponibles
en muy pocosen muycentros
pocosy poseen
centroslimitaciones
y poseen limitaciones
importantes a. Oximetría
b. Frecuencia derespiratoria,
pulso Cianosis
importantes
que no hacenque seguros
no hacen
sus resultados
seguros cuando
sus resultados
son negativos
cuando(7).sonEs por
negati-
ello b. adecuadamente
Oximetría de pulso ̶ Administrar Oxígeno
̶ Administrar Oxígeno
Respira
vos la
que (7).evaluación
Es por ello clínica
quedebe
la evaluación
ser minuciosaclínica
y debe
debeincluir
ser minuciosa
el interrogatorio
y debea Respira̶adecuadamente
Apnea Iniciar RCP
incluir el interrogatorio
familiares por antecedentes a familiares
médicos, terapias
por antecedentes
permanentes, médicos,
uso o disponibi-
terapias Apnea ̶ Iniciar RCP
permanentes,
lidad de sicotrópicos
uso o en disponibilidad
domicilio, cambios
de sicotrópicos
en el comportamiento
en domicilio,y síntomas
cambios 3. CIRCULACIÓN
en aparición
de el comportamiento
reciente relacionados
y síntomas con de aparición
fármacos recetados.
reciente relacionados
La clínica decon in- 3. CIRCULACIÓN
a. Presión Arterial
fármacos recetados.
toxicación de una determinada
La clínica clase
de intoxicación
de sustanciadeconforma
una determinada
un conjunto clase
de b.
a. Frecuencia de pulso/ Arritmias
Presión Arterial
de sustancia
signos y síntomas
conforma
característicos
un conjuntodenominado
de signos Toxídrome,
y síntomas quecaracterísticos
es producido c. Llene capilar
b. Frecuencia de pulso/ Arritmias
denominado
por los efectosToxídrome,
directos dequela sustancia
es producido
o indirectos
por losporefectos
liberación,
directos
inhibición
de la Instalar
c. Llene capilar̶ Cristaloides
vía venosa
sustancia
y/o metabolismo
o indirectos
de sustancias
por liberación,
endógenas
inhibición
(7, 8).y/o metabolismo de sus- Instalar vía venosa ̶ Cristaloides
tancias endógenas (7, 8). 4. ESTADO DE CONCIENCIA
Las estrategias de manejo básico inicial serán descritas para todos los fár- a. Score Glasgow
4. ESTADO DE CONCIENCIA
b. Respuesta Pupilar
Las estrategias
macos de manejo
y sustancias básicoLuego
sicotrópicas. inicialdescribiremos
serán descritaspara paracada
todos los fár-
grupo de
a. Tono
c. ScoreMuscular
Glasgow
macos y sustancias
psicofármacos sicotrópicas.
la presentación Luegodedescribiremos
clínica para cada grupomás
intoxicación, complicaciones de
b. Hemoglucotest
d. Respuesta Pupilar
psicofármacos
graves, el manejo la presentación
inicial que esclínica
posibledey recomendable
intoxicación, complicaciones
realizar en centrosmás
graves,
de atenciónel manejo inicial
primaria, y laque es posible
selección y recomendable
de pacientes realizar en
que requieren centros
derivación c. Tono Muscular
adecentros
atención deprimaria, y la selección de pacientes que requieren derivación
mayor complejidad. d.Hemoglucotest
2. Bradipnea o Taquipnea.
a centros de mayor complejidad. 3. Fiebre.
1. Hemodinamia:
4. Hipertensiónsedación,
Compromiso neurológico: arterial, Taquicardia,
sopor, estupor,Arritmias.
delirio, agitación,
MANEJO INICIAL 2. Bradipnea
coma, o Taquipnea.
convulsiones; miosis o midriasis.
MANEJO
Todo paciente
INICIAL
debe ser evaluado para detectar situaciones de riesgo vital o 3. Fiebre.
5. Piel con eritema generalizado, palidez o diaforesis, mucosas secas o
Todo paciente debe
complicaciones ser evaluado
segundarias para detectarsistémico
a su compromiso situaciones de 1).
(Tabla riesgo vital o
Cualquie- 4. Compromiso neurológico: sedación, sopor, estupor, delirio, agitación,
sialorrea.
complicaciones
ra segundarias
sea la sustancia, cantidad,atiempo
su compromiso
de ingestasistémico (Tabla
y edad del 1). Cualquie-
paciente siempre coma,
6. convulsiones;
Clonus, miosis o midriasis.
temblor generalizado, hipotonía o rigidez muscular, hiperre-
ra sea
se la sustancia,
realiza cantidad,
esta evaluación. Lostiempo
riesgosdey complicaciones
ingesta y edad delmáspaciente
graves siempre
pueden 5. Piel con eritema generalizado, palidez o diaforesis, mucosas secas o
flexia.
se realiza
ser esta evaluación.
prevenidos Loslas
y tratados con riesgos
medidasy complicaciones más graves(2,pueden
básicas de reanimación 6). sialorrea.
7. Motilidad intestinal: Íleo o peristaltismo aumentado.
ser prevenidos y tratados con las medidas básicas de reanimación (2, 6). 6. Clonus, temblor generalizado, hipotonía o rigidez muscular, hiperre-
Evaluación Clínica flexia.
Medidas de Manejo Inicial
Luego de asegurados
Evaluación Clínica los 4 puntos básicos, vía aérea, circulación, respira- 7. Motilidad
Una intestinal:
vez realizada Íleo o peristaltismo
la evaluación aumentado.
clínica inicial y las medidas básicas de
ción
Luegoy de
estado de conciencia,
asegurados se realiza
los 4 puntos la evaluación
básicos, vía aérea, general que respira-
circulación, incluye soporte es necesario realizar acciones estandarizadas:
la historia
ción clínica
y estado de yconciencia,
el examen se físico. En lala anamnesis
realiza evaluaciónindagar
generalelquefármaco
incluyeo Medidas
1. de medidas
Mantener Manejo de Inicial
soporte (Tabla 1) y reevaluar constantemente
sustancia,
la historia la dosisyyelhora,
clínica y si fue
examen ingesta
físico. En la accidental
anamnesisoindagar
intencional. Si hay
el fármaco Una vez realizada la evaluación
permeabilidad vía aérea, frecuencia clínica inicial y las
respiratoria, medidaspresión
oximetría, básicasarte-
de
psicomorbilidad,
o sustancia, la dosisconocer el tratamiento
y hora, y si fue ingesta y disponibilidad
accidental odeintencional.
fármacos en Si soporte
rial, es necesario
frecuencia realizar del
y regularidad acciones
pulso estandarizadas:
y estado de conciencia.
domicilio. Se debe preguntar
hay psicomorbilidad, conocersielhay uso concomitante
tratamiento de estimulantes
y disponibilidad de fármacos (co- 1. Establecer
2. Mantener vía
medidas
venosadeperiférica
soporte para
(Tablafluido
1) y terapia,
reevaluar constantemente
administrar fárma-
caína, metildioxi
en domicilio. anfetamina)
Se debe o depresores
preguntar si hay usodel SNC u otrosdemedicamentos
concomitante estimulantes permeabilidad
cos vía aérea, frecuencia respiratoria, oximetría, presión arte-
o aportar glucosa.
que interactúan
(cocaína, ectasy)con el tóxico principal.
o depresores del SNC uDetallar síntomas, tiempo
otros medicamentos quede inicio
interac- rial,Hemoglucotest
3. frecuencia y regularidad del pulso
para descartar y estadoque
hipoglicemia de conciencia.
puede ser efecto del
de
túanestos
conyelpresencia de fiebre.Detallar síntomas, tiempo de inicio de estos
tóxico principal. 2. Establecer
tóxico, causal vía venosa periférica
o agravante para
del efecto fluido terapia,
depresor administrar fárma-
del fármaco.
y presencia de fiebre. cosElectrocardiograma
4. o aportar glucosa. y mantener monitoreo durante el traslado.
En el examen físico buscar dirigidamente signos de toxicidad por psico- 3. Tratamiento
5. Hemoglucotest para descartar
convulsiones hipoglicemia que puede ser efecto del
con benzodiacepinas.
trópicos:
En el examen físico buscar dirigidamente signos de toxicidad por psico- 6. La inducción del vómito y el lavadodepresor
tóxico, causal o agravante del efecto gástrico del fármaco.
están contraindicados en
1. Hemodinamia: Hipertensión arterial, Taquicardia, Arritmias.
trópicos: 4. Electrocardiograma
intoxicación y mantener
por psicofármacos monitoreo
porque aumentan durante el traslado.
el riesgo de aspiración

333
 [REV. MED. CLIN. CONDES - 2011; 22(3) 332-339]

y no
5. Tratamiento
han demostrado
convulsiones
reducircon la absorción.
benzodiacepinas. El uso de antagonista
benzodiacepina es restringido
y en ausencia de otros sólo a casos deEl intoxicación
sicotrópicos. Flumazenil (Lanexa- o sobre
6. La
7. El inducción
Carbón Activado
del vómito es adsorbente
y el lavado gástrico
efectivo están
dentrocontraindicados
de las primerasen6 dosificación
te®) iatrogénicabenzodiacepínico
es un antagonista grave o cuandocompetitivose conoce del claramente
receptor GABA la dosisa
horas
intoxicación
de ingestión
por psicofármacos
de la mayoría porque
de losaumentan
psicofármacos,
el riesgosalvo
de elaspiración
Litio. Su de benzodiacepina
nivel y en ausencia
central. El flumazenil de otros sicotrópicos.
está contraindicado cuando hay El Flumazenil
co-ingestión(La- de
uso
y nopre-hospitalario
han demostradoesreducir controversial,
la absorción.
porque requiere tiempo de adminis- nexate®)
otras es unpor
sustancias antagonista
que se pueden benzodiacepínico
desencadenarcompetitivo
convulsionesdel receptor
o agitación
7. El Carbón
tración y puede Activado
retardareseladsorbente
traslado o efectivo dentro de las
si hay compromiso primerasde6
inesperado segundarias
GABA a nivel al fármaco
central. Ely que están siendo
flumazenil evitadas por la propia
está contraindicado cuandoBZD. hayTam-
co-
horas de ingestión
conciencia aumentadeel la mayoría
riesgo de los psicofármacos,
de aspiración. La dosis en niñossalvo esel 0.5-1gr/
Litio. Su poco
ingestión se debe usar en
de otras paciente por
sustancias conqueconsumo crónico
se pueden de BZD, paraconvulsio-
desencadenar no desen-
usoypre-hospitalario
kg 50-100g en adultos es controversial, porque requiere
(2). Se recomienda su uso en tiempo de adminis-
pacientes hospi- cadenar síndromesegundarias
nes o agitación de deprivación severo (7,y 8).
al fármaco queLaestán
dosis siendo
inicial de Flumazenil
evitadas por
tración y puede
talizados, retardareleltiempo
considerando traslado de ola siingesta
hay compromiso
y el riesgo de inesperado
aspiración. de 0.2 mg IVBZD.
la propia (ampolla
Tampoco0.5mg/5ml)
se debeen 15 en
usar segundos
pacientey esperar respuesta,
con consumo crónicorepetir
de
8. El uso rutinario
conciencia aumenta de antídotos
el riesgono deesaspiración.
recomendable en elen
La dosis manejo
niñosinicial ya que
es 0.5-1gr/ dosis
BZD, para cada no 1 minuto hasta completar
desencadenar síndrome1 de mg.deprivación
Si no hay efectosevero deseado
(7, 8). Larepetir
do-
la
kgmayoría
y 50-100g de losenintoxicados,
adultos (2). conSesevero compromiso
recomienda su uso de conciencia,
en pacientes hanhospi-
inge- 1sismg cadade20Flumazenil
inicial minutos (30.2 mgmg hora). La duración
IV (ampolla de su efecto
0.5mg/5ml) en 15antagónico
segundos
rido más deconsiderando
talizados, un fármaco (3). La antagonización
el tiempo de la ingesta también puedede
y el riesgo desencadenar
aspiración. (hasta
y esperar 1 hora) es inferior
respuesta, a la duración
repetir dosis cada de 1acción
minuto de todas
hasta las BZD y por1 esto
completar mg.
8. El uso rutinario
convulsiones, de antídotos
síndromes no es recomendable
de deprivación y complicacionesen el manejo inicial ya que
cardiovasculares (8). razón
Si no hay debeefecto
considerarse
deseadoel repetir
riesgo de re-sedación.
1 mg cada 20 minutos (3 mg hora). La
9.mayoría
la Se debedellevar registro escrito
los intoxicados, con severo de: compromiso
fármaco ingerido, dosis yhan
de conciencia, hora de
inge- duración de su efecto antagónico (hasta 1 hora) es inferior a la duración
ingesta,
rido más signos vitales. Esto
de un fármaco es antagonización
(3). La importante para evaluarpuede
también su evolución
desencadenarespe- de acción de todas las BZD y por esto razón debe considerarse el riesgo
cialmente cuando
convulsiones, el paciente
síndromes será derivado.
de deprivación y complicaciones cardiovasculares (8). II
de INTOXICACIÓN
re-sedación. POR ANTIDEPRESIVOS
9. Se debe llevar registro escrito de: fármaco ingerido, dosis y hora de Los antidepresivos constituyen un grupo importante de las causas de in-
ingesta, signos vitales. Esto es importante para evaluar su evolución espe- toxicación medicamentosa grave. En menores de 6 años son responsables
cialmente
I. INTOXICACIÓNcuando el POR paciente
BENZODIACEPINAS
será derivado. (BZD) frecuentes,
II INTOXICACIÓN como agente PORúnico, de muerte por intoxicación (3). En adultos
ANTIDEPRESIVOS
Las benzodiacepinas tienen efecto agonista en el receptor GABA abrien- son fármacos de amplio
Los antidepresivos uso y fácil
constituyen acceso.importante
un grupo En este grupo de lasetáreo
causas la intoxi-
de in-
do canales de Cloro que hiperpolarizan la membrana y enlentecen la cación
toxicación grave es generalmente
medicamentosa grave.intencional
En menores y ende menor
6 años grado
sonaccidental
responsables por
I. INTOXICACIÓN
conducción del impulso POR nervioso.
BENZODIACEPINAS
Este mecanismo (BZD) tiene un efecto de- interacción
frecuentes, con comootras sustancias
agente único, (3,de 9, 10). Lapormayoría
muerte de los (3).
intoxicación antidepresivos
En adultos
Las benzodiacepinas
presor tienen efecto agonista enen
difuso (sedante-hipnótico-ansiolítico) el el
receptor GABA
SNC, pero conabriendo
amplio tienen efecto en
son fármacos deelamplio
metabolismo de neurotransmisores
uso y fácil acceso. En este grupo amínicos,
etáreo noradrena-
la intoxi-
canalesterapéutico
rango de Cloro que hiperpolarizan
y poco la membrana
efecto depresor y enlentecen
respiratorio la conduc-
y cardiovascular lina
cación (NA) y serotonina
grave (5-HT), yintencional
es generalmente sus receptores poseengrado
y en menor efectos no sólopor
accidental en
ción8).
(5, delDebido
impulsoanervioso.
su amplia Esteprescripción
mecanismo las tieneBZD
un efecto
son losdepresor
agentesdifuso más el Sistema Nervioso
interacción con otras Central
sustancias (SNC) sino
(3, 9, 10).que
La también
mayoría de en los
el Cardiovascular
antidepresivos
(sedante-hipnótico-ansiolítico)
frecuentemente presentes en en el SNC, pero con
intoxicaciones por amplio rango terapéu-
psicofármacos en to- ytienen
Neurovegetativo (5, 6). Las diferencias
efecto en el metabolismo o similitudesamínicos,
de neurotransmisores en la manifestación
noradrena-
tico ylas
das poco efectoNo
edades. depresor
obstante respiratorio
esto, raray vez cardiovascular
como agente (5, 8).
únicoDebido a su
generan clínica
lina (NA) de yintoxicación
serotonina dependerán
(5-HT), y susdereceptores
como afecten poseenestos sistemas.
efectos no sólo en
amplia prescripción
complicaciones las BZD
graves. Cuandoson los agentes más
la sobredosis estáfrecuentemente
asociada a otras presen-
sus- Nos referiremos
el Sistema Nerviosoa losCentral
Antidepresivos
(SNC) sinoTricíclicos
que también (ATC)eny el a los Inhibidores
Cardiovascular
tes en intoxicaciones
tancias con efecto depresor por psicofármacos
(opiáceos, en todas las
alcohol, edades. No obstante
antidepresivos, antipsi- Selectivos de la Recaptación
y Neurovegetativo (5, 6). Lasde Serotonina
diferencias (ISRS) por su
o similitudes enmayor frecuencia
la manifestación
esto, rarasuvezefecto
cóticos) comohipnótico
agente único generan complicaciones
se potencia y puede producirse graves. Cuando
depresión como
clínica causales de intoxicación
de intoxicación dependerán y dedeloscomo
cuales hay suficientes
afecten estos sistemas. datos y evi-
la sobredosisy está
respiratoria asociada a Los
cardiovascular. otrasreportes
sustancias con efecto depresor
de intoxicación por BZD(opiá- y co- dencia para generar recomendaciones.
ceos, alcohol,
ingestión antidepresivos,
muestran antipsicóticos)
complicaciones graves ysumuerte
efecto (2,
hipnótico
3). se poten- Nos referiremos a los Antidepresivos Tricíclicos (ATC) y a los Inhibidores
cia y puede producirse depresión respiratoria y cardiovascular. Los reportes a) Antidepresivos
Selectivos Tricíclicos
de la Recaptación (ATC) (ISRS) por su mayor frecuencia
de Serotonina
delaintoxicación
Si dosis es baja, porno BZD hayy co-ingestión
co-ingestión muestran complicaciones
y no se presenta clínica degraves
intoxi-y Los
como ATC (amitriptilina,
causales imipramina,
de intoxicación y de clomipramina,
los cuales hay nortriptilina,
suficientes datos desiprami-
y evi-
muerte (2,
cación, se 3).
recomienda sólo estrecha observación y evitar la ingesta de na),
denciacomo paraagentes
generarúnicos de intoxicación medicamentosa, son la 2ª causa
recomendaciones.
alimentos. En los mismos casos, pero con menos de dos horas desde la de muerte en menores de 6 años y la 3ª en adultos (3). Actúan por deple-
Si la dosis
ingesta y enes condiciones
baja, no hay controladas
co-ingestión(recintos
y no se presenta
de atención clínica
dede intoxi-
urgencia ción de las vesículas presinápticas
a) Antidepresivos Tricíclicos (ATC) de noradrenalina (NA) y bloquean su re-
cación, se recomienda
pre-hospitalaria), se podríasólorealizar
estrecha un observación
lavado gástrico y evitar
y dejarlaeningesta
observa- de Los ATC (amitriptilina,
captación (5). Este mecanismoimipramina, clomipramina,
de acción da cuenta nortriptilina,
de los efectos desiprami-
terapéu-
alimentos.
ción. InducirEnellos mismos
vómito no casos, pero con utilidad
ha demostrado menos de dos horas
y está desde la
contraindicado na), como
ticos agentes
en el SNC, peroúnicos
también, de intoxicación
de la toxicidad medicamentosa,
neurológica que sonselamanifiesta
2ª causa
ingesta
en y en con
pacientes condiciones
algún grado controladas
de deterioro (recintos de atención de urgencia
neurológico. de muerte
como en menores
estupor, de 6 años y laUn3ªefecto
coma y convulsiones. en adultos
menor(3).deActúan por deple-
estos fármacos es
pre-hospitalaria), se podría realizar un lavado gástrico y dejar en observa- ción
la de las vesículas
inhibición presinápticas
de la recaptación de noradrenalina
de serotonina (5-HT) (NA) y bloquean
aumentando su re-
su dispo-
ción. Inducir
Siempre el vómito
se debe derivarno hacentro
a un demostrado utilidad
hospitalario y está
a todo contraindicado
paciente con cual- captacióny (5).
nibilidad Esteenmecanismo
efecto estos receptoresde acción da cuenta
(5, 11). Los ATCdetienen
los efectos
estrecho terapéu-
rango
en pacientes
quier grado decon algún grado
compromiso dede deterioroenneurológico.
conciencia que se desconozca la dosis y ticos en el SNC,
terapéutico pero sobre
efectivo también, de lahay
el cual toxicidad
efectosneurológica
colaterales que se manifiesta
neurovegetativos
tiempo de ingesta, cuando hay co-ingestión de otro depresor, cuando hay comopueden
que estupor, coma y convulsiones.
exacerbarse y conformarUn un efecto
síndrome menor de estos fármacos
anticolinérgico es
(Tabla 2).
Siempre sesuicida
intención debe derivar
aunquea estéun centro hospitalario
asintomático o si apresenta
todo paciente
compromisocon cual-de la inhibición
Con de la recaptación
menos frecuencia, en casos dedeserotonina
co-ingestión (5-HT)conaumentando
ISRS, puedesudesarro- dispo-
quier gradoque
conciencia de compromiso de conciencia
requiera maniobras en que se desconozca la dosis y
de reanimación. nibilidad
llarse y efecto enserotoninérgico
un síndrome estos receptores (5, 11).más
descrito Losadelante.
ATC tienen estrecho rango
tiempo de ingesta, cuando hay co-ingestión de otro depresor, cuando hay En las primeras
terapéutico horassobre
efectivo desdeellacualingesta
hay puede
efectosnocolaterales
haber compromiso
neurovegetativosde con-
intención
El carbón suicida
activado aunque esté asintomático
es efectivo como adsorbente o si presenta
de BZD,compromiso
pero debe ser de ciencia,
que pueden cuando aparecenyagitación
exacerbarse conformary/o unconvulsiones se recomienda
síndrome anticolinérgico sólo2).
(Tabla el
concienciadentro
realizado que requiera
de la maniobras
primeras 6dehoras reanimación.
post ingesta y sin riesgo de uso
Con de benzodiacepinas
menos frecuencia, eny casosse contraindica el usocon
de co-ingestión de bloqueadores
ISRS, puede desarro- neuro-
aspiración bronquial. musculares
llarse un síndrome que oculten esta complicación.
serotoninérgico descrito más En el paciente deprimido con
adelante.
El carbón activado es efectivo como adsorbente de BZD, pero debe ser sospecha de consumo concomitante de BZD no se recomienda el uso de
realizado
El dentro de laesprimeras
uso de antagonista restringido6 sólohorasa postcasosingesta y sin riesgo
de intoxicación o sobrede En las primeras
flumazenil ya quehorasesto desde
puedeladesencadenar
ingesta puede la no haber de
aparición compromiso
convulsiones de
aspiración bronquial.
dosificación iatrogénica grave o cuando se conoce claramente la dosis de conciencia,
por ATC (7, cuando aparecendeagitación
9). La presencia letargia y/o convulsionespulso
y palpitaciones, se recomienda
irregular e

334
 [INTOXICACIÓN GRAVE POR PSICOFÁRMACOS - DR. JUAN PABLO ACUÑA B.]

hipotensión
sólo el uso de arterial,
benzodiacepinas
pueden ser causadas
y se contraindica
por acción el de
usolosdeATC
bloqueadores
en el apa- hipotensión
La presenciaarterial, en estos
de al menos 1 de casos
los está indicado
siguientes el aporte
hechos: QRSde > fluidos
100 mseg, y el
neuromusculares
rato excito conductor que cardíaco.
oculten esta
En dosis
complicación.
tóxicas, suEnefecto
el paciente
en las deprimido
corrientes uso de inótropos
compromiso se restringe
de conciencia, a unidadesode
convulsiones cuidadorespiratoria,
depresión intensivo. Elobliga
carbóna
conentrada
de sospecha de de
sodio
consumo
y salidaconcomitante
de potasio producen
de BZD retardo
no se recomienda
de la conducción
el uso activado es útil ypara
hospitalización se indica cuandoyno
tratamiento hay riesgo de
observación poraspiración
al menos o24 el horas
paciente(2,
yderiesgo
flumazenil
de aparición
ya quede esto
arritmias
puedede desencadenar
reentrada (7,la12). aparición
Esto explica
de convulsio-
la varie- está Por
11). intubado. La inducción
otra parte, después de vómitos6 horas de y lavado
ingesta,gástrico no se asintomá-
un paciente recomien-
nes por
dad de ATC
anormalidades
(7, 9). La presencia
que pueden de letargia
ser observadas
y palpitaciones,
en el electrocardiograma
pulso irregular e dan ya
tico queningún
y sin retardan el uso
signo de carbón es
de toxicidad, activado (6, 9, 11).que la desarrolle y
poco probable
hipotensión
(ECG), ensanchamiento
arterial, pueden
del QRS,
ser causadas
prolongaciónpor acción
de segmentos,
de los ATCbloqueo
en el apa- de puede ser dado de alta y observado en casa (11). Para el manejo prehos-
rato excito
rama o aurículo-ventricular,
conductor cardíaco. extrasistolías
En dosis tóxicas,
y taquiarritmias
su efecto ventriculares.
en las corrientes Por La presencia
pitalario de al menos
de intoxicación por1 ATC
de losun siguientes
consenso de hechos:
expertos QRSde>la100 mseg,
American
de entrada
esto, aunque denosodio
exista
y salida
clínicadedepotasio
intoxicación,
producen siempre
retardose de
debe
la conducción
realizar un compromisoofdePoison
Association conciencia,
Control convulsiones o depresión
Centers, evaluaron respiratoria,
la evidencia obliga ay
publicada
y riesgo
ECG. Si hay
de aparición
alteracionesde arritmias
de la conducción,
de reentrada
incluso
(7, en
12).elEsto
manejoexplica
pre-hospita-
la varie- hospitalización
elaboraron guíasparadetratamiento
manejo conyrecomendaciones
observación por al(Tabla menos 3). 24 horas (2,
dad de
lario, se recomienda
anormalidades usarque
bicarbonato
pueden serdeobservadas
sodio 1 mEq/Kg en el electrocardiogra-
lo que disminuye 11). Por otra parte, después de 6 horas de ingesta, un paciente asintomá-
ma (ECG),
fracción libre
ensanchamiento
del fármaco. Las delarritmias
QRS, prolongación
ventriculares desesegmentos,
tratan conbloqueo
lidocaí- b)
ticoAntidepresivos
y sin ningún signo Inhibidores
de toxicidad,Selectivos
es poco probablede la que Recaptación
la desarrolledey
de rama
na o cardioversión
o aurículo-ventricular,
eléctrica de acuerdo
extrasistolías
a protocolo
y taquiarritmias
Advancedventriculares.
Cardiac Life Serotonina
puede ser dado (ISRS)
de alta y observado en casa (11). Para el manejo prehos-
Por esto,(ACLS)
Support aunque(9,no11).exista
Losclínica
ATC de tienen
intoxicación,
efecto bloqueador"
siempre se debe-adrenérgico
realizar Los antidepresivos
pitalario de intoxicaciónISRS por(fluoxetina, citalopram,
ATC un consenso defluvoxamina,
expertos de laparoxetina,
American
postsináptico
un ECG. Si hay en alteraciones
la vasculaturadeperiférica
la conducción,
pudiendo incluso
producir
en elhipotensión
manejo pre- ar- sertralina)
Association of sonPoison
cada Control
vez másCenters,
usados evaluaron
en el tratamiento
la evidencia de lapublicada
depresióny
terial,
hospitalario,
en estossecasos
recomienda
está indicado
usar bicarbonato
el aporte de fluidos
de sodio y el1uso
mEq/Kg
de inótropos
lo que desplazando
elaboraron guías de lade primera
manejo línea
cona recomendaciones
los ATC, no sólo por su efecto
(Tabla 3). terapéuti-
se
disminuye
restringefracción
a unidades
librededelcuidado
fármaco. intensivo.
Las arritmias
El carbón ventriculares
activado esseútil tratan
y se co sino además por su seguridad. Actúan inhibiendo, a nivel presináptico,
indica
con lidocaína
cuando onocardioversión
hay riesgo deeléctrica
aspiración
de acuerdo
o el paciente
a protocolo
está intubado.
Advanced La b) recaptación
la Antidepresivos Inhibidores
de serotonina (5-HT)Selectivos
lo que aumenta de lasuRecaptación
disponibilidaddey
inducción
Cardiac Life de Support
vómitos y(ACLS)
lavado(9,gástrico
11). Los
no seATCrecomiendan
tienen efecto ya que
bloqueador"
retardan Serotonina
duración para(ISRS)
estimular las vías serotoninérgicas (5).
el-adrenérgico
uso de carbón postsináptico
activado (6, en la vasculatura periférica pudiendo producir
9, 11). Los antidepresivos ISRS (fluoxetina, citalopram, fluvoxamina, paroxetina,
sertralina)
En EE.UU. es soncausa
cada frecuente
vez más usados en el tratamiento
de sobredosis intencional de laendepresión
adultos
desplazando
pero, de la primera
como agente único,línea a los ATC,
la mayoría de nolossólo por su efecto
síntomas son levesterapéuti-
y rara
TABLA 2. TOXIDROMES co sino
vez sonademás
causales pordesu seguridad.
intoxicación Actúan
graveinhibiendo,
y muerte a(3). nivelSin
presináptico,
embargo,
la recaptación
reviste de serotonina
riesgo cuando (5-HT) lo que
hay co-ingestión deaumenta su disponibilidad
otros serotoninérgicos pory
TOXÍDROME STATUS MENTAL duración para
ejemplo estimular
inhibidores delaslavías serotoninérgicas (5).
monoaminooxidasa (IMAO), ATC, ganise-
SIGNOS FÍSICOS Y SÍNTOMAS trón, sumatriptán, sibutramina, cocaína, éxtasis y otros (4, 7). Los
En EE.UU. se
síntomas es causa frecuente
relacionan de sobredosis
al aumento intencionalenenlas
de serotonina adultos
sinapsispero,y
ANTICOLINÉRGICO Agitación, Delirio ̶ Coma, Midriasis como
en casosagente único,
severos selapuede
mayoría de losun
producir síntomas
cuadroson leves y rarasíndrome
denominado vez son
Taquicardia, Hipertermia, Eritema causales de intoxicación
serotoninérgico (4). grave y muerte (3). Sin embargo, reviste riesgo
generalizado, Piel y mucosas secas, Íleo, cuando hay co-ingestión de otros serotoninérgicos por ejemplo inhibi-
Retención de orina dores
No estádedeterminada
la monoaminooxidasa
la dosis tóxica (IMAO), ATC, ganisetrón,
como agente único. Existen sumatriptán,
recomen-
sibutramina,
daciones cocaína, que
de expertos éxtasis y otrosconcurrir
aconsejan (4, 7). Los síntomas
a servicio de se relacionan
urgencia aún
COLINÉRGICO Sedación ̶ Sopor, Miosis al aumento
en ausencia de síntomas
serotoninacuando en laslasinapsis
cantidady en casos5 veces
excede severosla se puede
dosis ho-
Sialorrea, Epífora, Incontinencia de
producir
raria un cuadrocon
en pacientes denominado
tratamiento síndrome
crónico serotoninérgico
o cinco veces la (4). dosis de inicio
de tratamiento (13). En menores de 6 años siempre debe ser enviado a
Orina, Diarrea, Bronco espasmo,
No servicio
un está determinada
de urgencialapara dosisevaluación
tóxica como ya agente
que no único. Existen de
son fármacos recomen-
uso en
Broncorrea, Vómitos , Fasiculaciones
daciones lo
pediatría dequeexpertos que aconsejan
hace imposible estimar concurrir
dosis con a servicio urgencia aún
riesgo de toxicidad. Los
Bradicardia o Taquicardia, Hipertensión
en ausencia
casos de síntomas
sintomáticos cuando la
generalmente soncantidad
leves y excede
pueden5presentar
veces la dosis ho-
náuseas,
Arterial
raria en pacientes
vómitos e íleo. Encon casostratamiento
graves hay crónico
síntomas o cinco veces la dosis
neurológicos como deagita-
inicio
de tratamiento
ción, temblores,(13). En menores
compromiso de 6 añosy convulsiones
de conciencia siempre debe(13). ser enviado
A diferen-a
SIMPATICOMIMÉTICO Agitación, Delirio, Convulsiones, Coma,
un servicio
cia de los ATC de urgencia para evaluación
no hay evidencia clara deya que no son fármacos
cardiotoxicidad de usosólo
en humanos, en
Midriasis
pediatría
casos lo que hace
reportados con imposible
citalopramestimar(12). dosis con riesgo de toxicidad. Los
Taquicardia, Hipertensión Arterial, casos sintomáticos generalmente son leves y pueden presentar náuseas,
Hipertermia vómitos
Para e íleo. En
la mayoría loscasos
ISRS elgraves
peak hay síntomasluego
plasmático, neurológicos
de la ingesta,comoesagita-
a las
Taquipnea 8ción, temblores,
horas por lo que compromiso
el período dede conciencia
observación y convulsiones
en paciente(13). A diferen-
asintomático
cia de losserATC
debiera 8 ano 16hay
hrs evidencia
y cuando se clara de de
trata cardiotoxicidad
fluvoxamina, en porhumanos,
su farmacoci-sólo
SEROTONINÉRGICO Agitación 3 Coma, Midriasis casos reportados
nética, necesita alcon menoscitalopram
24 horas (12).
(2, 9). El carbón activado es útil hasta
Hipertonía, Temblor, Clonus e 6 horas después de la ingestión y ha demostrado disminuir la absorción
Hiperreflexia EEII ParaloslaISRS,
de mayoríaperolosnoISRS queelesto
peaksea plasmático,
relevanteluego en el de la ingesta,
resultado (13).esPora las
lo
Temperatura >38- 40°C, Sialorrea, 8 horas
tanto su por
uso lonoque debe el retardar
período la dederivación
observación enservicio
a un pacientedeasintomático
urgencia de
Diaforesis, Clonus ocular debieracomplejidad.
mayor ser 8 a 16 hrsLay cuando
American se Association
trata de fluvoxamina,
of Poisonpor su farmacoci-
Control Centers
Hipertensión, Taquicardia, Taquipnea nética, necesita
también elaboróalrecomendaciones
menos 24 horas de (2, manejo
9). El carbón activado esbasadas
prehospitalario útil hasta
en
6 horas
la después
evidencia de la (Tabla
publicada ingestión4). y ha demostrado disminuir la absorción

335
 [REV. MED. CLIN. CONDES - 2011; 22(3) 332-339]

TABLA 3. RECOMENDACIONES DE PARA

MANEJO
LA TABLA 4. RECOMENDACIONES DE MANEJO
DERIVACIÓN A SERVICIO
PRE-HOSPITALARIO Y DERIVACIÓN
DE URGENCIA
A SERVICIO
Y DEL PRE- HOSPITALARIO Y DERIVACIÓN A SERVICIO
MANEJO
DE URGENCIA
PRE- HOSPITALARIO
EN INTOXICACIÓNEN POR
INTOXICACIÓN DE URGENCIA EN INTOXICACIÓN POR
POR ANTIDEPRESIVOS
ANTIDEPRESIVOS TRICICÍCLICOS
TRICÍCLICOS ANTIDEPRESIVOS INHIBIDORES SELECTIVOS DE
LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA
1) Derivar todo paciente:
menor de 6 años.
Menor 1) Derivar todo paciente: Menor de 6 años, intención suicida,
Ingestión con intención suicida, sospecha
menor de
de6uso
años.
de otros sicotrópicos o sustancias depreso-
sospecha de uso de otros sicotrópicos o sustancias depresoras, ras,
intención
desconocimiento
suicida. de dosis ingerida o falta de cuidados
desconocimiento de dosis ingerida o falta de cuidados en su hogar, ensospecha
su hogar,de
síntomas
uso de otros
moderados
sicotrópicos
de agitación,
o sustancias
sopor,depreso-
con síntomas neurológicos o de alteraciones cardiovasculares. temblor, diaforesis, convulsiones
ras, desconocimiento de dosis ingerida o falta de cuidados en
2) Derivar a pacientes asintomáticos con alteraciones de la 2) Derivar aún sin síntomas si la cantidad ingerida es 5 veces
su hogar.
conducción o arritmias en el ECG. la síntomas
dosis horaria en pacientes
moderados con tto. sopor,
de agitación, crónicotemblor,
o 5 veces la do-
diafore-
3) Derivar si las dosis son potencialmente tóxicas incluso pacientes sis
sis,terapéutica inicial, dosis iguales o mayores a: citalopram
convulsiones.
asintomáticos: 2) 100 mg,aún
Derivar escitalopram 50 mg,
sin síntomas si la fluoxetina y paroxetina
cantidad ingerida 100 mg,
es 5 veces
Amitriptilina, Imipramina, Doxepina, Clomipramina >5 mg/kg ; sertralina y fluvoxamina
la dosis horaria 250 mg
en pacientes con tto. crónico o 5 veces la
Desipramina, Nortriptilina y Trimipramina >2.5 mg/kg. 3) El usoterapéutica
dosis de carbón activado se recomienda
inicial, dosis en pacientes
iguales o mayores a: sin
4) El uso de carbón activado no debe retrasar el traslado y se riesgo de aspiración
Citalopram 100 mgy hasta de 6 horas desde la ingestión, no
recomienda en pacientes sin riesgo de aspiración y hasta de 6 debe retrasar el50
Escitalopram traslado.
mg No inducir el vómito
horas desde la ingestión. 4) Derivar si se sospecha
Fluoxetina Síndrome
y paroxetina 100 mgSerotoninérgico o ingestión
5) No inducir el vómito, ni realizar lavado gástrico. concomitante de otros medicamentos
Sertralina y fluvoxamina 250 mg o sustancias que inte-
6) Tratar agitación o convulsiones con benzodiacepinas. 3) ractúen
El uso dey carbón
aumenten el riesgo
activado de aparición.en pacientes sin
se recomienda
7) En presencia de arritmias, trastornos de la conducción serio 5) Tratar
riesgoagitación o convulsiones
de aspiración y hasta de con benzodiacepinas.
6 horas desde la ingestión, no
compromiso cardiovascular administrar previo o durante el 6) Trasladar con personal
debe retrasar entrenado
el traslado. en el
No inducir protocolos
vómito de ACLS .
traslado bicarbonato de sodio. 4) Derivar si se sospecha Síndrome Serotoninérgico o ingestión
Selective serotonin reuptake inhibitor poisoning: an evidence- based consensus
8) Trasladar con personal entrenado en protocolos
normas de ACLS.
de ACLS. concomitante de otros medicamentos o sustancias que inte-
guideline for out-of-hospital management Lewis Nelson; Clinical Toxicology
ractúen
2007, 45, y aumenten el riesgo de aparición de este síndrome
315-332
Tricyclic antidepressant poisoning: an evidence-based consensus guideline for
out-of-hospital management; Clinical Toxicology (2007) 45, 203-233 (IMAO, Éxtasis).
Se puede presentar
5) No inducir en tratamiento prolongado con antidepresivos ISRS,
el vómito.
Síndrome Serotoninérgico una sobredosis de estos o consumo concomitante de otro gatillante (IMAO,
6) Tratar agitación o convulsiones con benzodiacepinas.
El Síndrome Serotoninérgico (SS) está asociado al uso de fármacos o ATC u otros ISRS). También se ha descrito al agregar a un tratamiento cró-
de los ISRS,que
perofavorecen,
no que esto sea central
relevante en el resultado (13). Por lo 7) Trasladar con personal entrenado en protocolos de ACLS .
sustancias a nivel y periférico, la neurotransmi- nico con ISRS otro fármaco que aumente la fracción libre o disminuya la
tanto su uso no debe retardar la derivación a un servicio
sión serotoninérgica por inhibición en la recaptación o metabolización, de urgencia de metabolización
Selective delreuptake
serotonin ISRS. Eninhibitor
los casos graves an
poisoning: es característica
evidence- based la consensus
aparición
mayor complejidad. La American Association of Poison
o por estimulación de los receptores postsinápticos de serotonina (4). LaControl Centers guideline
de síntomasfor severos
out-of-hospital management
con agitación, Lewis
estupor Nelson;midriasis,
o coma, Clinical diaforesis,
Toxicology
también elaboró recomendaciones 2007, 45, 315-332
hiperestimulación de receptores dede manejo
5-HT provoca prehospitalario
alteracionesbasadas en
del senso- fiebre, clonus temblor e hiperreflexia de extremidades inferiores. Se ha
la evidencia publicada (Tabla 4).
rio, neurovegetativas y neuromusculares como manifestaciones caracte- propuesto un algoritmo (4) que simplifican la conducta a seguir y que ha
rísticas. Es una complicación que puede progresar desde síntomas leves, aumentado la sensibilidad para detectarlo (Figura 1). El diagnóstico dife-
Síndrome Serotoninérgico
interpretados como efectos colaterales del tratamiento, hasta un cuadro rencial es con el Síndrome Neuroléptico Maligno (SNM) el cual presenta
El Síndrome Serotoninérgico
catastrófico de brusca aparición (SS)
queestá asociado
puede conducir al auso
falladeorgánica
fármacosmúl-o hiporeflexia y pupilas normales y con el Síndrome Anticolinérgico (SAC)
sustancias que favorecen, a nivel central y periférico, la
tiple y muerte (4, 7). La sintomatología se describe en base al status men- neurotransmi- que tiene eritema generalizado, hiporeflexia y no hay hipertonía muscular.
sión serotoninérgica
tal, alteraciones por inhibicióny distonías
neurovegetativas en la recaptación o metabolización,
neuromusculares (Tabla 5).
o por estimulación de los receptores postsinápticos de serotonina (4). La La agitación o hiperactividad se tratan con diazepam IV como primera
hiperestimulación
Se puede presentardeen receptores de 5-HT
tratamiento provocacon
prolongado alteraciones del senso-
antidepresivos ISRS, elección ya que la sedación favorecerá su manejo y el efecto relajante
rio,
una sobredosis de estos o consumo concomitante de otro gatillantecaracte-
neurovegetativas y neuromusculares como manifestaciones (IMAO, disminuirá el tono muscular. También han sido recomendadas para este
rísticas.
ATC u otrosEs una complicación
ISRS). También seque puede progresar
ha descrito al agregardesde síntomas leves,
a un tratamiento cró- objetivo la Clorpromazina y Olanzapina (7, 14). Los antipiréticos no son
interpretados
nico con ISRS como efectos que
otro fármaco colaterales
aumente dellatratamiento,
fracción librehasta un cuadro
o disminuya la útiles por que la fiebre es de origen periférico por hipertonía muscular. El
catastrófico de brusca aparición que puede conducir a falla
metabolización del ISRS. En los casos graves es característica la aparición orgánica múl- manejo en los casos severos de SS es el que se ha propuesto para cada
tiple y muerteseveros
de síntomas (4, 7). La
consintomatología se describe
agitación, estupor o coma,en midriasis,
base al status men-
diaforesis, sustancia gatillante, debiendo siempre ser intrahospitalario y en unidades
tal,
fiebre, clonus temblor e hiperreflexia de extremidades inferiores. Se 5).
alteraciones neurovegetativas y distonías neuromusculares (Tabla ha de cuidado intensivo (4, 7, 14).

336
 [INTOXICACIÓN GRAVE POR PSICOFÁRMACOS - DR. JUAN PABLO ACUÑA B.]

El manejo definitivo de estos pacientes siempre es intrahospitalario. No

TABLA 5. SÍNDROME SEROTONINÉRGICO, SIGNOS Y está demostrado que realizar lavado gástrico tenga efecto en disminuir la
SÍNTOMAS toxicidad puede agregar el riesgo de aspiración (15). El carbón activado no
se une al Litio por lo que carece de efecto. La irrigación intestinal, el uso de
ALTERACIÓN MAYORES MENORES Kayexalate y la diálisis extracorpórea han demostrado disminuir los niveles
plasmáticos rápidamente (15).
STATUS Confusión Hiperactividad
MENTAL Coma Agitación
Insomnio III. INTOXICACIÓN POR ANTIPSICÓTICOS
Tradicionales o de uso habitual (haloperidol, droperidol, tioridazina, clor-
NEUROVEGETATIVA Hipertermia Taquicardia
promazina, flufenazina, perdenazina).
Diaforesis Taquipnea Disnea
(sudoración) Hipo/Hipertensión
Son fármacos disímiles en su estructura química, pero con el mismo me-
Diarrea
canismo de acción, antagonistas competitivos de receptores dopaminér-
NEUROMUSCULAR Mioclonus e Incoordinación gicos D2. Por esto tienen la misma toxicidad en el SNC, extrapiramidal,
Hipertonía Midriasis neurovegetativo y en el sistema excito conductor cardíaco. La manifesta-
(espontáneo, Acatisia Ataxia ción de toxicidad neurológica, neurovegetativa y cardiovascular es dosis
inducible, ocular) dependiente y los efectos extrapiramidales dosis independiente.
Hiperreflexia
Temblor Los síntomas neurológicos van desde sedación hasta un grado mayor de
compromiso de conciencia, con depresión respiratoria y coma. Menos
frecuentemente puede presentarse como un toxídrome anticolinérgico
c) Intoxicación por litio característico (Tabla 2). El síndrome extrapiramidal se manifiesta por la
El litio es un psicofármaco de indicación terapéutica restringida pero, por el aparición de movimientos involuntarios de cabeza, cuello y extremidades,
tipo de trastornos en los que está indicado, es un fármaco presente dentro espasmos de torsión, opistótonos e hiperreflexia osteotendínea. Cede en
de las causas de intoxicación medicamentosa por ingesta intencional (3). 24 horas y sólo cuadros severos deben ser hospitalizados.

Su mecanismo de acción como estabilizador del ánimo está poco claro.
Se postula que son sus interacciones con neurotransmisores, sus efectos
subcelulares (fosforilación, proteinkinasas, adenilciclasas) y de trascripción
genética, los responsables del efecto terapéutico.
En tratamiento crónico con litio, si no hay un estrecho control de los niveles
plasmáticos (0,6-1,2 mEq/l), las complicaciones son más frecuentes y hay ries-
go de insuficiencia renal, hipotiroidismo y diabetes insípida nefrogénica (15).
En intoxicación aguda hay poca correlación de la toxicidad con los niveles
plasmáticos, no así en la intoxicación crónica en que niveles mayores de
3 mEq/l pueden ser fatales. Se describe como dosis tóxica aguda 50 -
100mg/Kg. En adultos la intoxicación aguda puede ser grave en los casos
de co-ingestión de otros depresores. Habitualmente una sobredosis aguda
de litio con manejo inicial correcto, derivación y tratamiento tiene pocas
consecuencias.
En niños la ingestión accidental siempre puede ser grave debido a su
toxicidad neurológica y cardiovascular. La clínica puede manifestarse con
variados síntomas neurológicos, cuadros cerebelosos, síntomas extrapira-
midales, letargia, sopor, convulsiones y coma (2).
Puede haber depresión cardiovascular manifestada como hipotensión ar-
terial y enlentecimiento del sistema excito conductor pudiendo producirse
bloqueos o aparición de arritmias (10,15).
La toxicidad en el aparato excito conductor cardíaco es por bloqueo de
las corrientes entrada de sodio y salida de potasio, lo que enlentece la
conducción y repolarización (12). En el ECG hay prolongación del intervalo
QT (> 440 mseg) que en casos graves, asociada al uso de haloperidol,
droperidol o tioridazina, puede causar síncope o muerte súbita por taqui-
cardia ventricular polimorfa (torsades de pointes).
Una complicación poco frecuente, propia del uso de antipsicóticos, es el
Síndrome Neuroléptico Maligno (SNM) cuya aparición es dosis indepen-
diente y normalmente en rango terapéutico. Se puede iniciar el 2° a 3°
día desde la ingesta o en cualquier momento del uso crónico. Es un cua-
dro grave que se presenta siempre con fiebre, compromiso de conciencia
variable desde delirio, agitación y estupor hasta sedación o coma. Hay ta-
quicardia e hipertensión, síntomas neurovegetativos, anticolinérgicos, sín-
tomas extrapiramidales severos, hipertonía muscular, trismus, mioclonías o
movimientos coreiformes. La progresión genera severo compromiso de la
homeostasis producto del hipercatabolismo muscular (rabdomiolisis), del
compromiso cardiovascular, neurológico y renal. Todos estos pacientes re-
quieren derivación a centros de alta complejidad y los casos graves deben
ser tratados en unidades de cuidado intensivo.
Las complicaciones, por intoxicación con estos antipsicóticos, en la po-
blación pediátrica son poco frecuentes pero pueden tener severas con-
secuencias. Una revisión de casos en menores de 6 años con ingestión
accidental demostró que los antipsicóticos como agentes únicos, incluso

337
 [REV. MED. CLIN. CONDES - 2011; 22(3) 332-339]

FIGURA 1. ALGORITMO DE SOSPECHA DE SÍNDROME SEROTONINÉRGICO

¿HA INGERIDO AGENTE SEROTONINÉRGICO

EN LAS ÚLTIMAS 5 SEMANAS?

NO SI

HAY 1 o MÁS DE LOS SIGUIENTES:

Temblor, Hiperreflexia
Clonus espontáneo
NO Rigidez muscular SI
T> 38°,
Clonus ocular espontáneo o inducido
Agitación y/o Diaforesis

NO SÍNDROME SÍNDROME
SEROTONINÉRGICO SEROTONINÉRGICO

The Serotonin Syndrome; Boyer Ed; N Eng J Med 352;11; March , 2005.

en dosis unitaria, pueden ser causantes de cardiotoxicidad (16).
Se recomiendan maniobras de soporte vital y realizar ECG a todo paciente
independiente de la dosis y síntomas. No está indicado inducir el vómito
ni el lavado gástrico, por que los neurolépticos tienen efecto antiemético
y retardan el vaciamiento con lo que aumenta el riesgo de aspiración. El
carbón activado puede servir antes de las 6 horas de ingestión en pacientes
asintomáticos, pero requiere hospitalización. Las convulsiones y agitación es
necesario tratarlas inmediatamente con benzodiacepinas en dosis habitual.
Derivar para evaluación y observación hospitalaria a todo paciente con
intención suicida, desconocimiento de dosis ingerida, menor de 12 años,
co-ingestión de otras sustancias psicotrópicas y ECG con arritmias, blo-
queos o QT > 440 mseg aún en ausencia de síntomas. Ante compromiso
de conciencia, agitación, convulsiones o sospecha de síndrome neurolép-
tico maligno derivar para hospitalización. Las arritmias deben ser tratadas
según ACLS y el traslado con personal entrenado y monitoreo.
mas anticolinérgicos (Tabla 2), cuadros convulsivos, arritmias y bloqueos
de la conducción e hipotensión arterial. No hay síntomas extrapiramida-
les y no se describe el sindrome neuroléptico maligno. En EE.UU. ha ha-
bido una creciente ocurrencia de casos de intoxicación, intencional o ac-
cidental, en niños y adultos, con casos leves y severos con resultado de
muerte (3). Basados en la revisión de los casos reportados un consenso
de expertos elaboró recomendaciones de manejo en intoxicación por
este tipo de antipsicóticos que son similares al manejo recomendado
para el antipsicótico tradicional (17). Por consenso esta guía recomienda
hospitalización de todo paciente que, independiente de su estado de
compromiso y en ausencia de otro depresor, haya ingerido una dosis
mínima consensuada para cada fármaco y grupo de pacientes sobre la
cual hay riesgo complicaciones graves (Tabla 6).
Han aparecido casos reportados de tratamiento con soluciones lipídicas
intravenosas que pudieran ser una línea futura de tratamiento en el intoxi-
cado agudo por estos antipsicóticos (18).

Antipsicóticos Atípicos (Clozapina, Olanzapina, Quetiapina; Risperidona,

Ziprazidona). CONCLUSIÓN
Conocer los mecanismos de acción, metabolismo, toxicidad e inte-
Son también antagonistas de receptores dopaminérgicos y serotoninér- racciones de los psicofármacos permite entender la fisiopatología de
gicos. Su toxicidad se manifiesta por compromiso de conciencia, sínto- la intoxicación por estas sustancias. La evaluación clínica detallada

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TABLA 6. DOSIS MÍNIMA DE ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS EN QUE SE RECOMIENDA DERIVACIÓN A SERVICIO
URGENCIA
FÁRMACO DOSIS MÍNIMA RECOMENDADA PARA HOSPITALIZACIÓN
< 12 años
50 mg
10 mg
100 mg
1 mg
Atypical antipsychotic medication poisoning: An evidence-based consensus guideline for out-of-hospital management; Daniel J. Cobaugh; Clinical Toxicology 2007, 45,
918-942
facilita detectar síntomas y signos que conforman el tipo de toxí-
drome, reconocerlo ayudará a sospechar cual clase de fármaco es el
causante y la severidad de la intoxicación, para tratarla precozmente
o determinar a quiénes se debe observar o derivar a centros de alta
complejidad.
Un esquema de manejo inicial básico, para todo tipo de intoxicación
medicamentosa, es la principal forma de evitar las complicaciones
graves. Este debe ser conocido y aplicado por el médico que realiza
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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[INTOXICACIÓN GRAVE POR PSICOFÁRMACOS - DR. JUAN PABLO ACUÑA B.]
> 12 años Tto. crónico con
antipsicótico
62.5 mg 5 veces dosis horaria de su
25 mg tratamiento
125 mg
5 mg
la primera atención. Además es necesario decidir cuáles pacientes re-
querirán hospitalización, en quiénes será necesario aplicar medidas
específicas antes de la derivación y en qué condiciones se realizará
el traslado.
Las recomendaciones de manejo entregadas están basadas en la informa-
ción y guías prácticas que se encuentran publicadas en textos y revistas
extranjeras por lo que su aplicación debe ser contextualizada a las con-
diciones locales.
12. Pacher P. Cardiovascular Side Effects of New Antidepressants and Antipsychotics:
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El autor declara no tener conflictos de interés, en relación
a este artículo.
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