TRATAMIENTO de la

TUBERCULOSIS
Félix K. LLANOS TEJADA, MSc, FCCP
Sociedad Peruana de Neumología
Hospital Nacional Dos de Mayo
DECLARO NO TENER CONFLICTOS DE
INTERESES RESPECTO A ESTA
PONENCIA.
EL ORIGEN
 EL ORIGEN

Medical Clinics Of North America. Volume 77 • Number 6 • November 1993

EL ORIGEN

• HIPÓTESIS PREVIA: Mycobacterium bovis “el padre”.

Adquirido de los productos lácteos de los animales que se
comenzaban a domesticar (allá en el lejano Neolítico).
• Reportes de CASOS en África hace > 70000 años.
Mycobacterium bovis sería “el hijo”.
• En América, casos REPORTADOS desde 1000 años antes de
EUROPEOS en AMÉRICA.
Similitud con Mycobacterium pinnipedii (focas y lobos
marinos).

Gavidia A. Rev Med Trujillo. 2019; 14(2): 105-14

Perú Tuberculosis 2018
Población: 32’162,184 hab.
Densidad poblacional: 25.3 hab./km2
25 Regiones geografías.

1 de 4
infectados por Tuberculosis

1 de 1 000
enfermos por Tuberculosis

32 642 Casos nuevos de TB:

casos de TB en total 28,142
Casos nuevos de TBP FP:
12 Regiones priorizadas concentran 16,272
la TB en el país Lima Metropolitana y Casos TB-MDR: 1,679
Callao {60% (19,707) de casos de TB, 81% Casos TB-XDR: 98
(1,346) de TB-MDR y 88% (73) TB-XDR
notificados en Lima y Callao}, La Libertad,
Lambayeque, Madre de Dios, Ucayali,
Loreto, Tacna, Ica, Moquegua, Arequipa y
Cusco.
 DISTRIBUCIÓN DE CASOS TB EN TODAS SUS FORMAS POR
ETAPAS DE VIDA. PERÚ. 2013 – 2018.

2013 3% 9% 35% 38% 15%

2014 3% 8% 36% 38% 15%

2015 2% 8% 36% 39% 16%

2016 2% 7% 36% 39% 16%

2017 2% 7% 36% 39% 16%

2018 3% 6% 34% 41% 17%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

NIÑO ADOLESCENTE JOVEN ADULTO ADULTO MAYOR

 TASA DE MORBILIDAD E INCIDENCIA DE
TUBERCULOSIS. PERÚ. 1990 – 2018*.
300.0

250.0

200.0
TASA POR 100 000 HABITANTES

150.0

99.5
97.8
100.0
86.7

53.0
50.0
48.4
↓
0.0
199 199 199 199 199 199 199 199 199 199 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 201 201 201 201 201
BK(+)
201 201 201 201
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8*
MORBILIDAD 198. 202. 256. 248. 227. 208. 198. 193. 186. 165. 155. 146. 140. 123. 124. 129. 129. 125. 120. 118. 109. 109. 105. 104. 102. 99.5 98.7 97.8 99.5
INCID TBC 183. 192. 243. 233. 215. 196. 161. 158. 156. 141. 133. 126. 121. 107. 107. 109. 109. 106. 103. 102. 95.7 97.4 93.0 91.9 88.8 87.6 86.4 85.4 86.7
INCID TBP FP 116. 109. 148. 161. 150. 139. 111. 112. 111. 97.1 87.9 83.1 77.4 68.8 66.4 67.1 67.9 64.5 63.9 61.9 58.3 59.7 58.6 56.7 55.5 54.3 53.2 53.0 48.4

Fuente: Año 2018 - SIGTB

(*) Información preliminar
HISTORIA NATURAL ( I )

Fuente de contagio
BK

Gotas de Flugge
Núcleos de Wells

Huésped
Roitt et all. Inmunología. Editorial Harcourt.
5ta edición
 SINTOMÁTICO RESPIRATORIO: TOS
CRÓNICA (Más de 15 días)

NEGATIVO BK esputo x 2 POSITIVO

5%
Rx Tórax P-A
ESTRATEGIA
SOSPECHA DE TUBERCULOSIS TB
NORMAL ANORMAL •Vive o trabaja en lugar de alta
incidencia de TB

•Contacto cercano con TB o

sospecha de TB
•Hemoptisis Si
•Fiebre de más de 1 semana
•Adelgazado
•Hiporexia más de 1 semana
•Comorbilidades: DM,
Neoplasias, Silicosis, Enf. Renal,
etc.

Enfermedades
Respiratorias No
Crónicas No
Infecciosas
BASES del
TRATAMIENTO
 UBICACIÓN Y TAMAÑO DE LA POBLACIÓN
BACILAR EN LESIONES DE 2 cm DE DIÁMETRO
Paredes Cavitadas
Restos de células
inflamatorias
y parénquima pulmonar.
Extracelular Multiplicación fácil.
Población bacilar abundante
(108-1012)
Intracelular Macrófagos.Fagolisosomas.
Multiplicación lenta y difícil.
pH ácido. Población (105).
Caseum Caseum Sólido.
Multiplicación ocasional .
Población escasa (105).
Nódulo Baja tensión parcial de O2.
Fibrótico Centro caseificado del nódulo,
fibroso a veces calcificado.
No hay multiplicación.
Población muy escasa (103).
 EVOLUCIÓN del TRATAMIENTO

▪ Leche de mujer joven (Ashawaveda).

▪ S. XVIII – XIX: “El rey te toca, Dios te cura”.
(Le roy te touche, et Dieu te guerit)
▪ India: “los consuntivos deben ir y vivir a lugares
elevados”.
▪ Laennëc: “La curación de la tuberculosis por la
naturaleza es posible, pero aún no lo es por la
medicina”.
Gavidia A. Rev Med Trujillo. 2019; 14(2): 105-14
Clin Chest Med 30 (2009) 755–768
Premisas a considerar en el
tratamiento
Terapéutica Combinada, nunca un solo medicamento.
La duración del tratamiento debe ser lo suficientemente
prolongada como para eliminar todas las poblaciones
bacilares.

Lozano. Tuberculosis. Patogenia, diagnóstico y tratamiento, Vol. 21. Núm. 8.páginas 102-110 (Septiembre 2002
 Extracelular

BK Metabolismo activo

CAVERNAS RHES
De acción
Bactericida
R: bactericida
H: bactericida
E: bacteriostático
S: bactericida
 INtracelular

BK Metabolismo lento “persistente”

Macrófago
R PH
De acción
Esterilizante
R: bactericida
P: bactericida
H: bactericida
 Extracelular

BK Metabolismo lento “durmiente”

CASEUM
RH
De acción
Esterilizante
R: bactericida
H: bacteriostático
 LOCALIZACIÓN Iso Rifa Pira Etam Estrp
de los BK H R Z E S
INTRACELULAR Bacte Bacte Bacte
Macrófagos RPH ricida ricida ricida
Bk metabolismo (AE
lento “persistente” +++)

EXTRACELULAR Bacte Bacte Bacte Bacte

Cavernas RHES ricida ricida riostá ricida
Bk de metabolismo (AB tico
activo
++++)
EXTRACELULAR Bacte Bacte
Caseum RH riostá ricida
Bk de metabolismo tico (AE
lento “durmientes”
+++)
Mecanismos de Resistencia

Mutaciones en genes blancos

Permeabilidad reducida de la pared

celular

Modificación enzimática

Bombas de eflujo
Tipos de Resistencias

Tipo de Resistencia Descripción

Primaria Verdadera Mutantes naturales, surgen de manera espontanea en
bacilos nunca antes expuestos a fármacos.
Adquirida o secundaria Selección de mutantes por tratamientos incorrectos.
Cualquier fármaco que se haya administrado
incorrectamente queda invalidado para siempre.
Transmitida Es una infección exógena con organismos resistentes de
otros pacientes. Muy frecuente en pacientes con VIH,
poblaciones marginales
Resistencia Inicial Aun no muy clara, parece que presentan resistencia al
tratamiento desde el comienzo.

Lozano. Tuberculosis. Patogenia, diagnóstico y tratamiento, Vol. 21. Núm. 8.páginas 102-110 (Septiembre 2002
Caso TBC Caso TBC MDR
pansensible
.Caso en el que se demuestra Caso con resistencia simultáneaa
sensibilidad a todos los isoniacida y rifampicina por
medicamentos de primera pruebas convencionales
línea por pruebas de
sensibilidad convencional

Caso TBC XDR

Extensamente resistente
Caso con resistencia simultánea a isoniacida, rifampicina,
una fluoroquinolona y un inyectable de segunda línea
(amikacina, kanamicina o capreomicina) por prueba rápida
molecular o convencionales.
Nuevas definiciones
La definición de TB-MDR se mantiene sin cambios.
TB pre-XDR: causada por cepas que cumplen la definición de TB MDR/RR y que
además son resistentes a cualquier fluoroquinolona.
TB-XDR: causada por cepas que cumplen la definición de TB-MDR/RR y que
también son resistentes a cualquier fluoroquinolona y al menos a un fármaco
adicional del grupo A (Bedaquilina y/o Linezolid).
Las nuevas definiciones de TB pre-XDR y XDR se aplicarán a partir de enero de
2021.
Indicación para pacientes con TB sin
infección por VIH/SIDA:
Tratamiento Tratamiento
Empírico Estandarizado

Prueba de
Sensibilidad

Esquema de
Tratamiento
individualizado
Respiratory Medicine (2009)103, 1777e1790
ERS OFFICIAL DOCUMENTS
ERS/ECDC STATEMENT
Eur Respir J. 2018; 51: 1702678
WHO consolidated guidelines on drug-resistant tuberculosis treatment
©World Health Organization 2019
 CREACIÓN DE UN RÉGIMEN DE TRATAMIENTO PARA TB-MDR
Paso Elija una fluoroquinolona de última generación. Levofloxacino, Moxifloxacino
1
Paso Elija ambos medicamentos prioritarios. Bedaquilina, Linezolid
2
Paso Elija ambos medicamentos prioritarios. Clofazimina, Cicloserina
3
Paso Si no se puede armar un régimen con 5 Amikacina, Estreptomicina
4 medicamentos orales efectivos, y el aislado es
susceptible, use uno de inyectables.

Paso Si los agentes orales se prefieren a los inyectables, Delamanid, Pirazinamida, Etambutol
5 usar:
Paso Si hay opciones limitadas y no se puede armar un Etionamida o Protionamida,
6 régimen de 5 medicamentos efectivos, considere Imipenem-Cilastatina/Clavulanico o
el uso de los siguientes: meropenem/clavul.
Ácido p-aminosalicílico
Dosis altas de isoniazida
Paso Los siguientes medicamentos ya no se Capreomicina y kanamicina
7 recomiendan parainclusión en regímenes de TB- Amoxicilina / clavulanato (si se usa sin
MDR carbapenem)
Azitromicina y claritromicina
Cohortes TB MDR/XDR
Desafíos del Control de
la TB en el Perú
PREVENCIÓN PRIMARIA
- Actividades de información y educación.
- Aplicación de la BCG.
- Control de infecciones y bioseguridad.
- Plan de control de infecciones (PCI).
- Medidas de control de infecciones en los establecimientos:
Medidas de control administrativo.
Medidas de control ambiental.
Medidas de protección respiratoria.
- Medidas de bioseguridad de laboratorio y transporte de muestras.
PREVENCIÓN SECUNDARIA
- Diagnostico y tratamiento.
- Estudio de contactos.
- Terapia preventiva con Isoniacida (TPI).
PREVENCIÓN TERCIARIA
- Rehabilitación respiratoria y laboral de los PAT
• Esquemas BASADOS en PRUEBAS de
SENSIBILIDAD.
• MÍNIMO 5 fármacos de demostrada EFICACIA.
• Valorar uso de esquemas con drogas SIN PS
(Lzd, Cfz, Bdq, Dlm) en casos EXCEPCIONALES.
• Considerando que el uso de esquemas
previos es factor de riesgo para RESISTENCIA
AMPLIADA, se debe considerar ADHERENCIA
antes de iniciar esquemas con drogas sin PS.
 PERUANOS CON TUBERCULOSIS

Santa Rosa de Lima

 PERUANOS CON TUBERCULOSIS

Alejandro Villanueva
“El Manguera”
 PERUANOS CON TUBERCULOSIS

Felipe Pinglo Alva (El Bohemio)

Enfermó en 1928
Falleció el 13/05/1936

Felipe Pinglo Alva acompañado

de su hijo Felipe Alejandro
Pinglo Rivera - Hospital Dos de
Mayo de Lima, abril de 1936.

Rev Soc Peru Med Interna 2014; vol 27 (3)

GRACIAS