Funciones de Desarrollo Social

IV.5.3.1.2. Instituto Mexicano del Seguro Social Revisin de los Indicadores: Esquemas de Vacunacin Infantil, Deteccin de Cncer Cervicouterino y Valoracin del Estado Nutricional del Menor del Programa IMSSOportunidades Auditora de Desempeo: 09-1-00GYR-07-0475

Criterios de Seleccin Esta auditora se seleccion con base en los criterios generales y particulares establecidos en la Normativa Institucional de la Auditora Superior de la Federacin para la planeacin especfica utilizada en la integracin del Programa Anual de Auditoras para la Fiscalizacin Superior de la Cuenta Pblica 2009, considerando la importancia, pertinencia y factibilidad de su realizacin. Objetivo Fiscalizar y verificar la gestin financiera de los recursos pblicos federales aplicados a los tres indicadores, as como constatar que el objetivo de mejorar la salud de la poblacin beneficiada con stos servicios se realiz con eficiencia, eficacia y economa Alcance Universo Seleccionado: 7,616,293.0 miles de pesos Muestra Auditada: 7,616,293.0 miles de pesos Representatividad de la Muestra: 100.0 % La auditora incluy la realizacin de una encuesta en los estados de Puebla e Hidalgo en los que se visitaron 23 unidades de salud, de las cuales 8 fueron unidades mdicas rurales, 8 urbanas y 7 hospitales rurales. El objetivo de la encuesta fue inspeccionar las condiciones fsicas de la infraestructura hospitalaria, y verificar que los servicios de salud relacionados con los indicadores esquemas de vacunacin, deteccin de cncer crvico-uterino y valoracin del estado nutricional se proporcionaron con la calidad y de acuerdo con lo especificado en las Reglas de Operacin del Programa IMSS-Oportunidades. Para ello se levantaron cuestionarios para cada uno de los indicadores revisados, los cuales se aplicaron tanto a los directivos como a los pacientes de las unidades mdicas y hospitales visitados. Antecedentes El origen del Programa IMSS-Oportunidades se remonta a 1973 cuando se modifica la Ley del Seguro Social y se faculta al Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) para extender su accin a ncleos de poblacin sin capacidad contributiva, de extrema pobreza y profunda marginacin. En 1977, el gobierno cre la Coordinacin General del Plan Nacional de Zonas Deprimidas y Grupos Marginados de la Presidencia de la Repblica (COPLAMAR), como parte de una poltica para abatir la marginacin. En 1979, el Gobierno Federal recurri a la experiencia en
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salud adquirida por el Instituto Mexicano del Seguro Social en las reas marginadas del pas, lo que dio origen al Programa IMSS-COPLAMAR, cuyo propsito era extender los servicios de salud a poblacin abierta en las zonas rurales de alta marginacin. En 1983, al desaparecer COPLAMAR el programa pas a ser administrado por el IMSS. El 8 de marzo de 1984, se emiti el decreto por el que se descentralizaron los servicios de salud a los Gobiernos de los estados, incluyendo los proporcionados por IMSS-COPLAMAR. Dicha descentralizacin sucedi gradualmente, a partir de 1985 se transfirieron 911 Unidades Mdicas Rurales y 23 Hospitales Rurales a los gobiernos de 14 estados de la repblica. De tal forma que la presencia del Programa IMSS-COPLAMAR se redujo a 17 estados. A partir de 1989, la infraestructura de IMSS-COPLAMAR fue ampliada en los estados donde permaneci vigente, y su denominacin cambi por la de IMSS-SOLIDARIDAD. Ocho aos despus se cre la Coordinacin Nacional del Programa de Educacin, Salud y Alimentacin (PROGRESA), con la finalidad de promover acciones intersectoriales para la educacin, salud y alimentacin de las familias en situacin de pobreza extrema. En 2002, de acuerdo con la poltica social integral del Gobierno Federal de involucrar la participacin de los tres rdenes de gobierno, de la comunidad, de las familias, entre otros, en un esfuerzo compartido para generar igualdad de oportunidades para los grupos ms pobres y vulnerables, se renombr al PROGRESA como Programa de Desarrollo Humano Oportunidades (PDHO). En este contexto el H. Consejo Tcnico del IMSS aprob que el Programa IMSS-Solidaridad se denominara IMSS-Oportunidades, debido a que otorga el componente salud a los beneficiarios del PDHO, servicio que se empez a proporcionar a partir de 2005. En 2009, el Programa IMSS-Oportunidades cumpli 36 aos de trayectoria. Con una poblacin adscrita de 10.3 millones de personas, 94.9% ubicada en zonas rurales y el resto en zonas urbanas marginadas, basa su operacin en un Modelo de Atencin Integral a la Salud (MAIS) constituido por dos componentes: uno relativo a la atencin mdica y otro de atencin comunitaria. Sus beneficiarios viven en situacin de marginacin y pobreza extrema. Para proporcionar los servicios de salud, el programa dispone de 70 hospitales rurales y 3,775 unidades mdicas, de las cuales 3,549 se localizan en zonas rurales y 226 en zonas urbanas. Adems cuenta con 225 unidades itinerantes. En 2009 se autorizaron 1,500,000.0 miles de pesos para inversin fsica, con ello la infraestructura aumentar en 44 unidades mdicas rurales y 9 hospitales rurales. Resultados 1. El Programa IMS-Oportunidades tiene como objetivo garantizar el derecho a la salud de los mexicanos que carecen de seguridad social y que habitan en condiciones de marginacin, especficamente en las zonas rurales y urbanas marginadas del pas. Para cumplir con este objetivo, el programa se basa en un Modelo de Atencin Integral a la Salud (MAIS) constituido por dos componentes: uno relativo a la atencin mdica, mediante el cual se proporcionan servicios de salud y acciones de vigilancia y otro de

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atencin comunitaria, por medio del cual se da orientacin a la poblacin sobre cmo mejorar sus hbitos alimenticios y su salud. Este objetivo y sus estrategias son consistentes con el del Eje 3, Igualdad de Oportunidades del Plan Nacional de Desarrollo 2007-2012, especficamente con los objetivos 6 y 7 del apartado de salud, que sealan, el primero la necesidad de reducir las desigualdades en los servicios de salud, mediante intervenciones en comunidades marginadas y grupos vulnerables, y el segundo evitar el empobrecimiento de la poblacin mediante el aseguramiento mdico universal. Tambin es consistente con el objetivo 2, del Plan Nacional de Salud 2007-2012, el cual establece que es necesario reducir las brechas o desigualdades en salud mediante intervenciones a grupos vulnerables y comunidades marginadas. En relacin con el Programa Vivir Mejor, el objetivo y sus estrategias del Programa IMSS-Oportunidades tambin presenta consistencia, especficamente con el objetivo 1.3 que establece que es necesario mejorar la salud, a travs del fortalecimiento de las acciones de promocin de la salud y prevencin de enfermedades, as como del incremento en la cobertura y calidad de los servicios de salud, en especial la de la poblacin en pobreza. Tambin es consistente con el objetivo 2.2 que seala que es necesario evitar a las personas gastos catastrficos, originados por enfermedades y accidentes. Los Criterios Generales de Poltica Econmica 2009 en el apartado IV.1, seala que para elevar la productividad y competitividad de la economa es necesario mejorar las capacidades de los mexicanos a travs de la inversin en salud, educacin y ampliacin del marco de libertades. Este objetivo tambin es consistente con las acciones del Programa IMSS-Oportunidades que en 2009 proporcion 20,983.2 miles de consultas a personas sin seguridad social en 17 entidades federativas en el mbito rural y 25 entidades en el mbito urbano marginado. Lo anterior cumple los artculos 26, inciso a, de la Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos que establece que los programas de la Administracin Pblica Federal se sujetarn a los establecido en el Plan Nacional de Desarrollo (PND) al que se sujetarn obligatoriamente, y 21, del Reglamento de la Ley Federal de Presupuesto y Responsabilidad Hacendaria que establece que los programas presupuestarios anuales se regirn por los objetivos nacionales, estrategias y prioridades del desarrollo integral y sustentable del pas contenidas en el Plan Nacional de Desarrollo y los programas que deriven del mismo. 2. El artculo 110, prrafo cuarto, de la Ley Federal de Presupuesto y Responsabilidad Hacendaria (LFPRH) seala que la evaluacin del desempeo se realizar con la verificacin del grado de cumplimiento de objetivos y metas, con base en indicadores estratgicos y de gestin que permitan conocer los resultados de la aplicacin de los recursos pblicos federales. El objetivo del Programa IMSS-Oportunidades es el de garantizar el derecho a la salud de la poblacin que carece de acceso a los servicios de seguridad social en las zonas rurales y urbanas marginadas.

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En el caso especfico del cncer crvico-uterino, el programa IMSS-Oportunidades tiene como objetivo detectar oportunamente este tipo de cncer mediante la prctica de la citologa cervical, la finalidad es reducir la incidencia de muertes entre las mujeres por este motivo. Para evaluar este servicio, la Unidad del Programa IMSS-Oportunidades defini el indicador deteccin de cncer crvico-uterino en mujeres de 50 aos y ms, el cual se obtiene de dividir el total de citologas tomadas a mujeres de 50 aos y ms aos entre la meta programada total. Otro de los servicios de salud es la aplicacin de un esquema de vacunacin a los nios de 1 ao y menos, que tiene como objetivo reducir las enfermedades y la tasa de mortalidad entre la poblacin de este grupo de edad. La evaluacin de este servicio se efecta a travs del indicador cobertura de esquemas de vacunacin completos en nios de un ao, que se obtiene de dividir el nmero de nios de 1 ao con esquema bsico completo de vacunacin entre la poblacin de nios de 1 ao de edad del censo nominal (PROVAC). El tercer indicador objeto de esta revisin es la valoracin del estado nutricional en menores de 5 aos, que se obtiene de dividir el total de valoraciones del estado nutricional en menores de 5 aos entre la meta programtica de valoraciones. Este servicio tiene como objetivo disminuir los niveles de desnutricin en los menores de 5 aos y menos. La definicin de los tres indicadores mencionados no es suficiente para medir sus objetivos y resultados, slo permite medir el cumplimiento de sus respectivas metas. La evaluacin de los objetivos de los servicios de salud objeto de la revisin requiere, entre otros, evaluar en qu medida se ha logrado ampliar su cobertura, para lo cual es necesario disponer del padrn de beneficiarios de los respectivos servicios. Respecto de esta observacin, la Unidad Coordinadora del Programa IMSSOportunidades, mediante el oficio nm. 59-54-81-0740/3727 del 22 de noviembre de 2010, seal que efectivamente dichos indicadores no son suficientes para medir el cumplimiento de los objetivos y resultados a los cuales se les asoci y que una enfermedad tiene mltiples causas y por lo tanto para disminuir su ocurrencia se requiere de un nmero de intervenciones especficas o globales para cada una de sus causas. Tambin seala que los indicadores objeto de la revisin se encuentran catalogados como indicadores de gestin y no como estratgicos. La ASF considera que un indicador de desempeo, aunque sea de gestin, debe definirse como un ndice, medida, cociente o frmula que permita establecer un parmetro de medicin de lo que se pretende lograr, expresado en trminos de cobertura, eficiencia, impacto econmico y social, calidad y equidad. En otras palabras los indicadores deben permitir medir resultados: la calidad, no slo la cantidad de los bienes y servicios provistos; la eficiencia de las actividades desempeadas por las dependencias y entidades de la APF, la consistencia de los procesos; el impacto social y econmico de la accin gubernamental, como lo establece el primer prrafo del Apartado V.4, del Sistema de Evaluacin del Desempeo. Esta caracterstica del indicador tambin se estable en el Anexo al oficio circular 307-A.-1142 de los

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Lineamientos para la Integracin del Proyecto de Presupuesto de Egresos 2009, que en el punto 3.2.2 seala cules son las caractersticas de los indicadores. Entre ellas se menciona que un indicador debe ser relevante, esto es debe expresar elementos de importancia o significativos en la medicin de los avances y logros de un objetivo. En relacin con la cobertura, la ASF comenta que sta es una caracterstica de un indicador de desempeo, como lo establece el Apartado V.4 del Sistema de Evaluacin del Desempeo que en el primer prrafo seala que un indicador de desempeo con sus respectivas metas corresponde a un ndice, medida, cociente, o formula que permite establecer un parmetro de medicin de lo que lo que se pretenda lograr, expresado en trminos de cobertura, eficiencia, impacto econmico y social, calidad y equidad. En este sentido conocer y medir la cobertura de un programa es un elemento fundamental para evaluar los objetivos del mismo. La cobertura del programa IMSSOportunidades est definida por la poblacin que, por sus caractersticas, sera objeto de atencin del programa, esto es la poblacin sin seguridad social ubicada en zonas rurales y urbanas marginadas. Respecto de esta observacin, la Unidad Coordinadora del Programa IMSSOportunidades, mediante el oficio nm. 59-54-81/4166 del 28 de diciembre de 2010, seal que los tres indicadores evaluados miden vertientes especficas relacionadas con el objetivo general de IMSS-Oportunidades, y no constituyen la totalidad de los indicadores que permitan medir el logro del objetivo del Programa en su conjunto. Manifiesta que los tres indicadores objeto de la evaluacin forman parte de los 22 indicadores reportados a la SHCP a travs del Portal Aplicativo de dicha Secretara (PASH) seleccionados y alineados en los diferentes niveles de la Matriz de Indicadores (MIR) del Programa IMSS-Oportunidades (Fin, Propsito, Componentes y Actividades) de acuerdo con el atributo que mejor miden, tal y como lo describe la Metodologa del Marco Lgico. Asimismo, seala que ampliar la cobertura no es una decisin solamente de IMSSOportunidades, ya que adems de recursos presupuestales adicionales se requiere efectuar un ejercicio consensuado de regionalizacin con la Secretara de Salud. Asimismo, apunta que en la reunin del Comit Tcnico de Revisin los indicadores Cncer crvico-uterino y Esquemas de Vacunacin Infantil fueron evaluados por el Consejo Nacional para la Evaluacin de la Poltica de Desarrollo Social (CONEVAL) con carcter de relevantes y sugiri que se incluyeran en el nivel de propsito de la MIR. La ASF ratifica que los indicadores, en cualquier etapa de la matriz del marco lgico, deben definirse para permitir medir resultados, no de todo el programa, sino los resultados de los servicios de salud implcitos en los indicadores que se revisaron, tal y como lo establece el Sistema de Evaluacin del Desempeo. Vase accin(es): 3. 09-1-00GYR-07-0475-07-001

El artculo 45, prrafo primero, de la Ley Federal de Presupuesto y Responsabilidad Hacendaria (LFPRH) establece que los ejecutores del gasto sern los responsables de la administracin por resultados, para ello debern cumplir con oportunidad y eficiencia las metas y objetivos previstos en sus respectivos programas.
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En el cuadro siguiente se observa que las metas alcanzadas para los tres indicadores objeto de la revisin superaron lo programado. Sin embargo, al revisar las metas del Presupuesto de Egresos de la Federacin (PEF) para los tres indicadores se encontr que las cifras no coinciden con las reportadas en la Cuenta Pblica. Esta situacin repercute en los porcentajes de alcance de las metas, ya que cuando la medicin se basa en la meta originalmente reportada en el PEF los porcentajes de cumplimiento son menores, y para el indicador Cobertura de esquemas de vacunacin en nios de un ao y menos la meta no se alcanz. Cabe sealar que en la Cuenta Pblica no se proporcionaron justificaciones a los cambios en las metas programadas originalmente.
Meta alcanzada 2009 Cuenta Pblica Porcentaje de cumplimiento Con la Cuenta meta Pblica original 111.4 103.7 117.0 105.6 99.7 105.3

Meta programada 2009 Indicador Deteccin de cncer crvico-uterino en mujeres de 50 aos y ms Cobertura de esquemas de vacunacin en nios de un ao. Valoracin del estado nutricional en menores de 5 aos. PEF Cuenta Pblica 90 95 90

95 98.8 100.0

100.3 98.5 105.3

FUENTE: Presupuesto de Egresos de la Federacin y Cuenta Pblica, 2008 y 2009, SHCP.

La entidad fiscalizada, mediante el oficio nm. 59-54-81-0740/3727 del 22 de noviembre de 2010, proporcion los oficios nms. 59-54-81-0770/0991 del 30 de abril del 2008 y 59-54-81-0770/2001 del 28 de agosto de 2010, en los que se presenta evidencia que solicit a la Unidad de Poltica y Control Presupuestal de la Secretara de Hacienda y Crdito Pblico (SHCP) efectuar la correccin de las metas presupuestales en el Programa Aplicativo de la Secretara de Hacienda (PASH). 4. El apartado 7.3.2, segundo prrafo, de las Reglas de Operacin del Programa IMSSOportunidades, establece que el diagnstico de salud se vincula con el programa anual de trabajo, en funcin de los principales motivos de demanda de atencin mdica ambulatoria y hospitalaria, as como del panorama epidemiolgico. Asimismo, indica que el diagnstico de salud se elabora considerando la calidad de la atencin mdica, la aplicacin de acciones de salud, los recursos fsicos, humanos y tcnicos. Con el fin de constatar que la planeacin de las metas para el ejercicio 2009 se realiz con base en los diagnsticos situacionales de salud, se solicit a la Unidad Coordinadora del Programa los diagnsticos correspondientes. La Unidad no proporcion la informacin solicitada, por lo que la ASF procedi a realizar la evaluacin utilizando informacin de los registros administrativos de la Unidad IMSSOportunidades. En 2009, se otorgaron 20.0 millones de consultas en las zona rurales, un promedio 2.0 consultas por persona adscrita. Esta cifra, en comparacin con la reportada en 2008, signific un aumento de 886,244 consultas, el mayor crecimiento desde 2004.
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Con objeto de evaluar en qu medida la planeacin de las metas para 2009 se efectu de acuerdo con la disponibilidad de los recursos fsicos y humanos, se realiz un comparativo entre el aumento de las personas adscritas y los recursos humanos y fsicos disponibles en 2009. En el anlisis se encontr que, mientras el nmero de unidades mdicas disponibles en 2009 en zonas rurales aument en 53, situndose en 3,672 unidades al final de 2009, el de personas adscritas al programa mostr un crecimiento mayor, lo que ocasion que la densidad de poblacin por hospital creciera. Por lo que respecta al nmero de camas, ste registr un aumento de 8.0%, lo que se vio reflejado en un ligero crecimiento del ndice de camas por persona adscrita. Cabe destacar que ste ndice es ligeramente superior al nivel mnimo requerido por la Organizacin Mundial de la Salud (1.0) y el Sistema Nacional de Salud (0.74), aunque una elevada proporcin de las camas disponibles son no censables. Se constat que el nmero de mdicos disponibles para proporcionar servicios salud en las reas rurales era de 6,019, que en relacin con las personas adscritas represent un ndice de 0.61 mdicos por cada mil personas, este ndice se encuentra por abajo del mnimo requerido y en comparacin a 2008 prcticamente no present cambios.
Camas por persona adscrita * 1.02 1.05 0.03 1.0 Personal paramdico por persona adscrita* 0.70 0.43 -0.27

Nmero de consultas 2008 2009 aumento 2008-2009 19,145,199 20,031,443 886,244

Personas adscritas por unidad mdica 2,704 2,808 104

Mdicos por persona adscrita * 0.51 0.50 -0.01 de 2 a 3

Personal admn. por adscrito * 0.21 0.45 0.24

Mnimo requerido OMS * Por cada 1000 personas adscritas.

FUENTE: Elaborado con informacin del Programa IMSS-Oportunidades, IMSS.

De lo anterior se concluye que el aumento de consultas en 2009 se dio en un contexto de casi nulo crecimiento de los recursos humanos, en detrimento de la calidad de los servicios proporcionados, destaca el escaso crecimiento del nmero de mdico por persona adscrita y la reduccin del personal paramdico (enfermeras y especialistas), contra el aumento del personal administrativo. Para solventar la observacin la Unidad Coordinadora del Programa IMSSOportunidades, mediante el oficio nm. 59-54-81-0740/3727 del 22 de noviembre de 2010, present la metodologa usada para la planeacin de las metas para el ejercicio fiscal 2009 para los indicadores deteccin de cncer crvico uterino y valoracin del estado nutricional del menor, e incluy un cuadro con informacin actualizada del personal mdico, paramdico y administrativo que muestra que en 2009 los recursos mdicos, aunque lentamente, crecieron ms rpidamente que el personal administrativo.

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Personas adscritas por unidad mdica 2,146 2,148 2 Camas por persona adscrita * 1.02 1.05 0.03 1.0 Mdicos por persona adscrita * 0.60 0.61 0.01 de 2 a 3 Personal paramdico por persona adscrita* 0.073 0.074 0.001 Personal admn. por adscrito * 0.15 0.15 0.00

Nmero de consultas 2008 2009 aumento 2008-2009 19,145,199 20,031,443 886,244

Mnimo requerido OMS * Por cada 1000 personas adscritas.

FUENTE: Elaborado con informacin del Programa IMSS-Oportunidades, IMSS.

5.

Con el fin de evaluar en qu medida se ampli la cobertura del programa y su impacto en la mejora de la salud es necesario contar con el padrn de beneficiarios, en este caso, de la poblacin en zonas rurales y urbanas marginadas carentes de seguridad social. Actualmente slo se dispone del nmero de personas adscritas, ya que el padrn de beneficiarios se encuentra en elaboracin. Tomando como base la informacin de las personas adscritas al programa, se encontr que en 2009, las personas adscritas en las zonas rurales fueron 9,786,794, cifra 2,619 ms alta que en el ao anterior. Este aumento, aunque reducido, revierte la tendencia decreciente observada desde el ao 2000. Al comparar la poblacin adscrita con el nmero de consultas otorgadas, se encontr que el nmero de consultas por persona ha crecid, en 2009 el ndice fue de 2.0 consultas por cada persona adscrita, comparado con 1.53 en 2000. Por lo que respecta al comportamiento de los servicios de salud objeto de la revisin se observa lo siguiente. El nmero de citologas cervicales practicadas a las mujeres de 50 aos y ms aument de manera significativa en 2009 despus de varios aos de reducciones casi continuas. Al comparar la cifra de citologas con la de aquellas en donde se detect cncer se obtuvo una tasa de incidencia de 1.8%, la cual ha decrecido desde 2004. No se cuenta con estadsticas del universo de mujeres de 50 aos y ms en las zonas rurales urbanas marginadas del pas, por lo que no fue posible medir en qu medida se ampli la cobertura del programa.

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En relacin con el segundo indicador objeto de la revisin se constat que durante 2009 se efectuaron 3.66 millones de valoraciones del nivel nutricional de los nios de menos de 5 aos. Como se observa en la grfica el aumento de valoraciones en ese ao fue importante y signific revertir la tendencia negativa casi continua observada desde 2002. Cabe sealar que 83 de cada 100 valoraciones resultaron sin desnutricin, porcentaje que ha ido en aumento. Tambin destaca el descenso en la tasa de mortalidad por causas de desnutricin que pas de 5.9 a 4.1 muertes por desnutricin calrico proteica entre 2000 y 2009, y que la prevalencia de desnutricin en los nios menores de cinco aos pas de 10.16% a 7.19% entre 2004 y 2009, el cual se ubica por debajo del nivel de evaluacin establecido en el Programa de Desarrollo Humano Oportunidades. Cabe destacar que las reglas de Operacin del Programa sealan que los nios con desnutricin sern remitidos a los Centros de Educacin Nutricional (CEN) y a los Centros de Recuperacin Nutricional (CEREN) ubicados en las localidades del universo de trabajo. No se dispuso de informacin relativa al nmero de nios enviados a estos centros por lo que no fue posible evaluar en qu medida se logr su recuperacin nutricional. Tampoco se cont con informacin estadsticas de la ubicacin geogrfica y del nmero de estos centros de atencin.

Aumento de las valoraciones nutricionales de menores de 5 aos, 2000-2009

800 000 600 000 400 000 200 000

- 200 000 - 400 000 2001 FUENTE: 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Pro g rama IMSS-Oportunidades, IMSS

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Por lo que respecta al comportamiento de la aplicacin de los esquemas de vacunacin a la poblacin de un ao y menos se observa que en 2009 se aplicaron 3.1 millones de dosis, casi 78 mil ms que en 2008. El 51.6% correspondi a vacunas (SABIN) destinadas a prevenir la poliomielitis; 25.7% a combatir la difteria, ttanos y la tos ferina (Pentavalente); 15.2% a reducir el sarampin, rubeola y parotiditis (triple viral) y 7.4% vacunas (BCG) para prevenir la tuberculosis. Estas dosis se aplicaron a 148, 207 nios de un ao y menos. No se dispone de informacin relativa a la poblacin en este rango de edades para las zonas mbito del programa por lo que no fue factible medir el impacto en la cobertura de la poblacin. Sin embargo, considerando que la poblacin total de nios de menos de un ao y la de los nios cubiertos por el programa decreci a una tasa similar de -7.1, se puede esperar que la cobertura del programa se mantenga sin cambios. Los casos reportados de las enfermedades que se pretende combatir con los esquemas de vacunacin aplicados permiten visualizar una clara tendencia hacia la baja, con niveles reducidos de poblacin afectada por este tipo de enfermedades. En 2009, se reportaron 0 casos de difteria, sarampin, poliomielitis; 3 de rubola, 1 de ttanos, y 4 de tos ferina siendo sta ltima la que registra un ligero aumento. Considerando que las muertes infantiles en el pas se concentran en el periodo post-neonatal (entre 1 mes y ao de edad) y principalmente se deben a infecciones respiratorias agudas y diarreas, se puede concluir que el programa de vacunacin infantil que desarrolla el Programa IMSS-Oportunidades se ha dirigido a combatir las principales causas de mortalidad que afectan a este grupo de poblacin.

Mediante el oficio nm. 59-54-81-0740/3727 del 22 de noviembre de 2010, la Unidad Coordinadora del Programa seal para el indicador deteccin de cncer crvicouterino, que aun cuando se carece de un padrn de beneficiarios, a travs de la informacin y las estadsticas contenidas en el SISPA y en las metas presupuestales, es posible estimar la cobertura de citologa en las mujeres de 50 aos y ms. Por lo que

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respecta al indicador valoracin del estado nutricional del menor la entidad proporcion la serie histrica 2004-2009 del comportamiento de la prevalencia de desnutricin en los nios menores de 5 aos y un cuadro con el nmero de nios remitidos a los centros de recuperacin nutricional por entidad federativa y los que tuvieron una recuperacin. 6. El artculo 1, prrafo segundo, de la Ley Federal de Presupuesto y Responsabilidad Hacendaria seala que los sujetos obligados a cumplir las disposiciones de esta ley debern observar que la administracin de los recursos pblicos federales se realice con base en criterios de legalidad, honestidad, eficiencia, eficacia, economa, racionalidad, austeridad, control, y rendicin de cuentas. Con el fin de comprobar esta disposicin, se revis la evolucin del presupuesto autorizado en gasto corriente para el Programa IMSS-Oportunidades, a travs de los ramos 19 Seguridad Social y 12 Salud. Con el anlisis se pudo constatar que los recursos asignados aumentaron desde el 2004, si bien con una tasa cada vez menor. En 2009, los recursos ascendieron a 6, 545,087.0 miles de pesos, 2.4% ms que el presupuesto del ao anterior.

Concepto Presupuesto autorizado / (miles de pesos) Beneficiarios / Gasto por beneficiario (en pesos) Aumento % anual PEF Aumento % anual beneficiarios
2 1

2004 4,855,434.0 1,826,720 2,658.0

2005 5,448,914.0 1,776,568 3,067.1 12.2 -2.7

2006 5,757,406.0 1,923,682 2,992.9 5.7 8.3

2007 5,933,787.0 1,807,172 3,283.5 3.1 -6.1

2008 6,388,638.0 1,753,024 3,644.4 7.7 -3.0

2009 6,545,087.0 1,748,387 3,743.5 2.4 -0.3

FUENTE: Elaborado con informacin del Programa IMSS-Oportunidades, IMSS. Notas: 1/ El presupuesto incluye ramos 19 y 12 y se refiere nicamente al gasto corriente. 2/ Incluyen las familias adscritas a los hospitales rurales y se refiere slo a la poblacin oportunohabiente y familias beneficiarias del Programa de Desarrollo Humano y Oportunidades.

En contraste, el nmero de beneficiarios del programa en los ltimos cinco aos tuvo una cada continua, en 2009, se atendieron 4,637 beneficiarios menos que en 2008. Esta situacin, comparada con el aumento del presupuesto, refleja un uso ineficiente de ste ya que el gasto promedio por beneficiario ha crecido. Por ejemplo, mientras que en 2004, el gasto era de 2,658.0 pesos en 2009 fue de 3,743.5 pesos, esto es, 40.8% ms alto. Esta situacin tambin se observa comparando las cifras en trminos reales. Cabe destacar el aumento en la atencin de la poblacin derechohabientes que pas de 9.3% del total de beneficiarios en 2000 a 16.3% en 2009; en contraste, la participacin de los oportunohabientes ha descendido. Esta situacin, si bien no contradice lo establecido en las Reglas de Operacin del Programa, s representa una
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distorsin de su propsito fundamental que consiste en proporcionar servicio mdico a las personas que no cuentan con seguridad social. Mediante el oficio nm. 59-54-81-0740/3727 del 22 de noviembre de 2010 se proporcion nueva informacin, de cuyo anlisis se pudo verificar que el gasto por beneficiario aument en trminos nominales y reales entre 2004 y 2009, como se aprecia en el siguiente cuadro.

2004 Presupuesto autorizado 1/ (miles de pesos) Beneficiarios 2/ Gasto por beneficiario (en pesos) Gasto por beneficiario real (en pesos) 3/ Aumento % anual del presupuesto Aumento % anual beneficiarios 4,855,434 9,789,761 496.0 440.7

2005 5,448,914 9,970,267 546.5 469.9 12.2 1.8

2006 5,757,406 9,982,392 576.8 476.6 5.7 0.1

2007 5,933,787 9,839,277 603.1 480.3 3.1 -1.4

2008 6,388,638 9,556,302 668.5 499.8 7.7 -2.9

2009 6,545,087 9,573,081 683.7 493.5 2.4 0.2

FUENTE: Elaborado por la Unidad IMSS-Oportunidades con informacin del Presupuesto de Egresos 2009 y de sus registros administrativos. Notas: 1/ El presupuesto incluye ramos 19 y 12 y se refiere al gasto corriente. 2/ Incluyen la poblacin oportunohabiente y las familias beneficiarias del Programa de Desarrollo Humano y Oportunidades. 3/ Las cifras fueron deflactadas por el INPC base 2Q junio 2002

Sin embargo, la entidad proporcion evidencia (ver cuadro siguiente) de las causas que motivaron el aumento del presupuesto en 2009, las cuales indican que los aumentos permitieron mejorar la calidad de los servicios de salud proporcionados mediante el programa.

Captulo 2004 Total Servicios de Personal Consumo de Bienes Servicios Generales Conservacin 4,855.4 3,580.4 647.4 511.2 116.4

Gasto corriente (en miles de pesos) 2005 5,448.9 3,997.1 698.2 630.3 123.3 2006 5,757.4 4,045.8 790.3 798.7 122.6 2007 5,933.7 4,428.9 732.9 659.1 112.8 2008 6,388.6 4,440.0 1,023.2 793.0 132.4 2009 6,545.1 4,504.7 1,133.0 760.7 146.7

Aumento 20042009 Abs 1,689.7 924.3 485.6 249.5 30.3 % 34.8 25.8 75.0 48.8 26.0

FUENTE: Unidad del Programa IMSS-Oportunidades, IMSS.

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Funciones de Desarrollo Social

7.

En 2009 el Programa contaba para su operacin con un total de 3,845 unidades mdicas distribuidas en 19 entidades federativas y el Valle de Mxico, de las cuales 70 eran hospitales rurales, 3,549 unidades mdicas rurales y 226 unidades mdicas urbanas. Adems dispona de 225 unidades itinerantes. Del anlisis de la distribucin de las unidades mdicas por entidad federativa se encontr que la mayora se localiza en Chiapas, Oaxaca, Michoacn, Puebla y Veracruz, entidades con niveles de marginacin altos. Como se aprecia en el cuadro siguiente, a pesar de que estas entidades federativas cuentan con un nmero elevado de unidades mdicas, con excepcin de Oaxaca, el ndice de personas adscritas por unidad es superior al promedio nacional, lo que indica que la infraestructura disponible es insuficiente para atender con eficiencia la demanda. Asimismo, se constat que entidades con niveles de marginacin altos como Guanajuato, Quertaro y Tabasco no entran en la cobertura del programa y que existen entidades que no cuentan con unidades mdicas a pesar de tener poblacin adscrita, como es el caso de Guanajuato, Jalisco, Morelos y Nuevo Len.

Entidad federativa

UNIDADES MDICAS POR TIPO DE UNIDAD Y ENTIDAD FEDERATIVA DEL PROGRAMA IMSS-OPORTUNIDADES, 2009 Unidades Mdicas Unidades Mdica Poblacin adscrita Hospitales Rurales Totales Rurales (a) (d) (b)=(c)+(d) (c) 10,311,054 51,927 149,808 235,886 1,694,276 230,266 117,949 258,490 23,189 30,067 633,278 16,590 11,686 1,036,727 10,320 133,692 4,748 1,226,297 1,073,489 10,034 563,235 277,802 9,213 240,665 9,251 721,132 692,233 441,864 399,903 7,037 3,672 12 42 82 563 147 0 167 0 16 218 0 26 344 0 80 0 481 313 0 206 108 0 108 0 294 231 87 146 1 3,592 11 40 79 553 144 0 163 0 15 214 0 24 337 0 79 0 472 306 0 202 105 0 104 0 291 228 83 141 1 80 1 2 3 10 3 0 4 0 1 4 0 2 7 0 1 0 9 7 0 4 3 0 4 0 3 3 4 5 0

Poblacin Adscrita por Unidad Mdica (e)=(a)/(b) 2,808 4,327 3,567 2,877 3,009 1,566 1,548 1,879 2,905 449 3,014 1,671 2,549 3,430 2,734 2,572 2,228 2,453 2,997 5,079 2,739 7,037

T O T A L Baja California Campeche Coahuila Chiapas Chihuahua Distrito Federal Durango Guanajuato Guerrero Hidalgo Jalisco Mxico Michoacn Morelos Nayarit Nuevo Len Oaxaca Puebla Quertaro San Luis Potos Sinaloa Sonora Tamaulipas Tlaxcala Veracruz Norte Veracruz Sur Yucatn Zacatecas Valle de Mxico (4) FUENTE:

Elaborado con la informacin del Programa IMSS-Oportunidades

Por entidad federativa, se observ que, en general, existe congruencia entre el nmero de mdicos y las unidades mdicas; sin embargo, como se aprecia en la siguiente grfica algunas entidades presentan rezagos, ya que su relacin mdico/unidad es
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Informe del Resultado de la Fiscalizacin Superior de la Cuenta Pblica 2009

menor al promedio. Esto significa que la cantidad de los recursos humanos no es la adecuada, principalmente en entidades con altos ndices de marginacin como Chiapas, Oaxaca, Michoacn y Puebla. En contraste, destaca el elevado porcentaje del personal administrativo en casi todas las entidades, el cual flucta entre 37% en Baja California y 21% en Nayarit.
PROMEDIO DE MDICOS POR UNIDAD MEDICA, 2009
3.0 2.5

MDICOS POR UNIDAD

2.0 1.5 1.0 0.5 0.0

mdicos por unidad

FUENTE: PROGRAMA IMSS-OPORTUNIDADES, IMSS

promedio

Para atender la observacin la Unidad Coordinadora del Programa IMSSOportunidades, se envi nueva informacin por unidad mdica rural y urbana con la cual se realiz una prueba supletoria. Con el anlisis, se verific que las entidades con ms unidades mdicas y hospitales rurales son Chiapas, Oaxaca, Michoacn, Puebla y Veracruz, y que con excepcin de Oaxaca en las dems el nmero de beneficiarios por unidad mdica es mayor que el promedio de las entidades beneficiarias, lo que indica que la infraestructura en esas entidades federativas presenta una densidad de poblacin alta. Por lo que respecta a los hospitales rurales, se encontr que en Michoacn, Oaxaca, Hidalgo, San Luis Potos, Coahuila y Campeche el nmero de poblacin adscrita por hospital presenta niveles superiores al promedio de las entidades beneficiadas por el programa, sobresale el estado de Hidalgo con niveles dos veces ms alto.

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Funciones de Desarrollo Social

UNIDADES MDICAS Y POBLACIN ADSCRITA POR TIPO DE UNIDAD Y ENTIDAD FEDERATIVA DEL PROGRAMA IMSS OPORTUNIDADES 2009. Unidades mdicas Poblacin adscrita por Poblacin por unidad Hospitales unidad Adscrita Totales Urbanas Rurales mdico Rurales mdica Total rural urbana 226 3,549 70 2,320 2,284

Entidad Federativa

por Hospital Rural 24,005

T O T A L 10,311,054 3,845 Entidades con unidades mdicas rurales y urbanas Chiapas 1,694,276 575 Oaxaca 1,226,297 493 Puebla 1,073,489 322 Michoacn 1,036,727 356 Veracruz Norte 721,132 302 Veracruz Sur 692,233 260 Hidalgo 633,278 224 San Luis Potos 563,235 212 Yucatn 441,864 98 Zacatecas 399,903 155 Sinaloa 277,802 112 Durango 258,490 167 Tamaulipas 240,665 107 Coahuila 235,886 88 Chihuahua 230,266 151 Campeche 149,808 45 Nayarit 133,692 84 Distrtito Federal 124,986 19 Baja California 51,927 12 Entidades con slo unidades mdicas urbanas Guerrero 30,067 16 Guanajuato 23,189 11 Jalisco 16,590 9 Mxico 11,686 8 Morelos 10,320 4 Quertaro 10,034 4 Tlaxcala 9,251 3 Sonora 9,213 5 Nuevo Len 4,748 3

12 14 10 15 6 32 6 6 11 9 5 1 6 4 4 4 18

553 470 306 336 291 228 214 202 83 141 104 163 104 79 144 40 79 1 11

10 9 6 5 2 3 4 4 4 5 3 3 3 3 3 1 1

2,057 1,888 1,972 1,833 1,738 1,653 1,846 1,841 1,619 2,471 2,930 2,012 1,625 2,327 3,947 1,468 6,553

2,605 2,014 2,996 2,593 2,321 2,644 1,942 2,222 4,232 2,241 1,890 1,235 1,920 1,449 1,159 2,419 1,321 7,037 3,126

22,902 28,152 22,829 27,582 17,695 12,154 51,680 25,846 18,207 12,331 22,203 18,389 13,646 37,216 18,017 37,261 23,452

17,546

16 11 9 8 4 4 3 5 3

1,879 2,108 1,843 1,461 2,580 2,509 3,084 1,843 1,583

FUENTE: Elaborado con informacin del Programa IMSS- Oportunidades. IMSS

En relacin con el promedio de mdicos por unidad de salud, considerando la nueva informacin proporcionada por la entidad fiscalizada, se encontr que los resultados no son distintos de los observados originalmente, ya que el nmero de mdicos por unidad y hospital rural en los estados de mayor rezago y con mayor poblacin adscrita, como Chiapas, Oaxaca, Michoacn, Hidalgo y San Luis Potos, es menor que el promedio de las entidades beneficiadas.

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Informe del Resultado de la Fiscalizacin Superior de la Cuenta Pblica 2009

PROMEDIO DE MDICOS POR UNIDAD Y HOSPITAL RURAL, 2009

4.0 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0

MDICOS RURALES

mdicos por unidad rural

FUENTE:

promedio

Elaborado con informacin del PROGRAMA IMSS-OPORTUNIDADES, IMSS

La entidad manifest que la plantilla de personal mdico en todas las entidades guarda una equidad y es autorizada conforme a los siguientes criterios: nmero de unidades, nmero de camas en hospitales y mayor servicio, situacin que no se refleja en la grfica ya que se observa, que entidades con un alto nmero de unidades tienen un promedio reducido de mdicos por unidad, adems no demostr cmo relaciona el nmero de camas con el nmero de doctores. Respecto de esta observacin, la Unidad Coordinadora del Programa IMSSOportunidades, mediante el oficio nm. 59-54-81/4166 del 28 de diciembre de 2010, seal que en el numeral 6.2 de las Reglas de Operacin 2009 del Programa IMSSOportunidades se establece que la zona de influencia de las unidades mdicas rurales cubre un rango menor a 5,000 habitantes y que para los hospitales rurales cubre un promedio de 25,000 habitantes, y que en ninguna de las entidades federativas referidas por la ASF se rebasan estos rangos, aunque reconoce que existen entidades con una densidad de demanda alta. Asimismo, comenta que el pas enfrenta un dficit importante de especialistas en el sector salud, situacin que se agrava en el Programa IMSS-Oportunidades debido a la ubicacin de las unidades mdicas rurales y hospitales rurales, y que con el fin de reforzar la atencin mdica a partir de 2009, en coordinacin con la Direccin de Prestaciones Mdicas y el Sindicato Nacional de Trabajadores del Seguro Social, se otorgaron 212 becas en las especialidades de mayor demanda. La informacin de la ASF indica que el nmero de mdicos por unidad y hospital rural en los estados de mayor rezago y con mayor poblacin adscrita es insuficiente para proporcionar servicios de salud con calidad ya que el ndice es inferior al mnimo establecido por la OMS. Adems, la infraestructura hospitalaria en los estados de Oaxaca, Michoacn, Hidalgo, San Luis Potos, Coahuila y Campeche y la poblacin adscrita indican que la densidad de poblacin adscrita por hospital es muy superior a la establecida en las Reglas de Operacin del Programa. Vase accin(es): 09-1-00GYR-07-0475-07-002

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Funciones de Desarrollo Social

8.

En 2009 se autoriz al Programa IMSS-Oportunidades un presupuesto para inversin fsica por 1,500,000.0 miles de pesos, el primero despus de diez aos consecutivos de no recibir recursos para inversin en infraestructura. Estos recursos permitieron ampliar la infraestructura fsica en 53 unidades mdicas, por lo que al finalizar 2009 el programa contaba para su operacin con un total de 3,898 unidades mdicas. Adems de las nuevas unidades se efectuaron inversiones destinadas a ampliar y remodelar 110 unidades mdicas en doce entidades federativas. Con el anlisis de la distribucin de las nuevas inversiones se pudo constatar que la mayora se realiz en los estados de Mxico (26) y Guerrero (16), en donde nicamente se contaban con unidades mdica urbanas para proporcionar servicios de salud, no obstante se observa lo siguiente:

1. En algunas entidades federativas las inversiones realizadas fueron insuficientes, ya que an presentan ndices de poblacin adscrita por unidad mdica superiores al promedio del las entidades beneficiadas, este es el caso de Campeche, Puebla y Veracruz Sur. 2. No se efectuaron inversiones en entidades con una alta densidad de poblacin adscrita por unidad mdica como es el caso de Baja California, Hidalgo y Yucatn. 3. En el estado de Veracruz slo se construy un nuevo hospital rural en la zona norte, mientras que en la zona sur, que presenta un ndice de poblacin adscrita por unidad mdica mayor, no se construy ninguno. 4. No se efectuaron inversiones en hospitales ni unidades mdicas rurales en entidades con poblacin adscrita como Guanajuato, Jalisco, Morelos y Quertaro. 5. No se efectuaron inversiones en entidades con niveles de marginacin elevados como Guanajuato, Quertaro y Tabasco, en donde el porcentaje de poblacin con grados de marginacin muy altos y altos es de 16.8%, 18% y 21.6%, respectivamente. Cabe sealar que estas entidades no tienen cobertura dentro del programa.

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Informe del Resultado de la Fiscalizacin Superior de la Cuenta Pblica 2009

UNIDADES MDICAS NUEVAS POR TIPO DE UNIDAD Y ENTIDAD FEDERATIVA DEL PROGRAMA IMSS-OPORTUNIDADES, 2009

Entidad Federativa

Poblacin adscrita

Unidades Mdicas totales

Poblacin adscrita por unidad mdica 2,808 4,327 3,567 2,877 3,009 1,566 1,548 1,879 2,905 449 3,014 1,671 2,549 3,430 2,734 2,572 2,228 2,453 2,997 5,079 2,739 7,037

Unidades mdicas de nueva creacin en 2009 Unidades mdica rurales 44 Hospitales rurales 9

Total 53

TOTA L Baja California Campeche Coahuila Chiapas Chihuahua Distrtito Federal Durango Guanajuato Guerrero Hidalgo Jalisco Mxico Michoacn Morelos Nayarit Nuevo Len Oaxaca Puebla Quertaro San Luis Potos Sinaloa Sonora Tamaulipas Tlaxcala Veracruz Norte Veracruz Sur Yucatn Zacatecas Valle de Mxico (4) FUENTE:

10,311,054 51,927 149,808 235,886 1,694,276 230,266 117,949 258,490 23,189 30,067 633,278 16,590 11,686 1,036,727 10,320 133,692 4,748 1,226,297 1,073,489 10,034 563,235 277,802 9,213 240,665 9,251 721,132 692,233 441,864 399,903 7,037

3,672 12 42 82 563 147 0 167 0 16 218 0 26 344 0 80 0 481 313 0 206 108 0 108 0 294 231 87 146 1

1 16 15

1 1

26 3

24 2

2 1

2 1

2 1

1 1 1

1 1 1

Elaborado con informacin del Programa IMSS-Oportunidades. IMSS

Las inversiones realizadas en 2009 tambin contemplaron recursos para ampliar y remodelar 110 unidades mdicas en doce entidades federativas. En los estados de Puebla e Hidalgo se incluy la remodelacin de 7 y 2 unidades mdicas, respectivamente, lo que se considera insuficiente ya que de las encuestas realizadas en estas entidades federativas se pudo constar que una proporcin alta presenta problemas en sus instalaciones. Por ejemplo, de los 7 hospitales rurales visitados se encontr que uno presenta goteras, y 5 de las 16 unidades mdicas presentan problemas en sus instalaciones, las cuales se detallan en el siguiente cuadro.

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Funciones de Desarrollo Social

Unidad Mdica
UMR Piedra Ancha, Chinahuapan, Puebla UMU Izcar, Puebla UMR Matlahuacales, Chinahuapan, Puebla UMR Gundho, Hidalgo UMU 9 y 10, Puebla, Puebla HR San Salvador el Seco, Puebla No cuenta con mesa de exploracin

Problemtica

Instalaciones precarias con el techo de lmina de asbesto, no hay medicinas Las instalaciones tienen goteras La pintura se est desprendiendo No cuenta con el espacio establecido en la normatividad para medicina preventiva, mdulo de salud ginecolgica, entre otros Las instalaciones tienen goteras

FUENTE: Elaborado con informacin obtenida de las encuestas realizadas a unidades mdicas y hospitales en Puebla e Hidalgo, ASF.

En el anlisis de la informacin de la relacin de obras que se presenta en el Cuadro titulado Diciembre 2009 Cierre Definitivo, elaborado por la Divisin de Seguimiento, Evaluacin y Control del Presupuesto de la Unidad IMSS-Oportunidades proporcionado a la ASF, se encontr que los montos de inversin asignados para realizar ampliaciones y remodelaciones de las unidades mdicas rurales presentan cantidades similares en todas las entidades federativas, lo que indica que en la presupuestacin de la inversin no se tomaron en consideracin las condiciones fsicas de los inmuebles. Lo anterior indica una deficiente planeacin en la distribucin de las inversiones tanto en nueva infraestructura fsica como en las ampliaciones y remodelaciones de los inmuebles existentes durante el ejercicio fiscal 2009. La entidad no present los criterios para la programacin de las inversiones, solicitados mediante los oficios AECF/0676/2010 del 3 de junio de 2010 y Aries-001/2010 del 2 de septiembre de mismo ao, por lo que no fue factible corroborar la eficiencia en la distribucin de los recursos asignados para inversin en 2009. Mediante el oficio nm. 59-54-81-0740/3727 del 22 de noviembre de 2010, la entidad proporcion los criterios que se tomaron en cuenta para identificar la factibilidad de realizar proyectos de primero y segundo nivel; sin embargo, no present los criterios utilizados para la programacin de las nuevas inversiones ni de las ampliaciones y remodelaciones realizada en 2009. Asimismo, manifest, mediante el oficio nm. 59-54-81/4166 del 28 de diciembre de 2010, que en 2008 realiz varios estudios y diagnsticos en previsin de una probable autorizacin de recursos para infraestructura en el Presupuesto de Egresos de la Federacin 2009 y anex el mapeo y otros documentos de las localidades seleccionadas para construir nuevas unidades mdicas y hospitales rurales, con informacin relativa a los niveles de marginacin social, la infraestructura mdica disponible, la poblacin y el porcentaje de poblacin sin servicios de salud. Tambin mencion que una vez seleccionadas las localidades se gestiona la ubicacin de los terrenos tomando en cuenta las condiciones que deben cumplir, tanto los hospitales rurales como las unidades mdicas rurales, entre las que menciona la disponibilidad de vas de
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Informe del Resultado de la Fiscalizacin Superior de la Cuenta Pblica 2009

comunicacin terrestres y de servicios bsicos; sin embargo, no present la evidencia de que estos factores fueron tomados en cuenta para definir la construccin de la nueva infraestructura realizada en 2009. Cabe sealar que 8 de los 9 hospitales rurales de nueva creacin no haban sido concluidos en diciembre de 2009 y para el segundo trimestre de 2010 la mayora no estaba en operacin, como es el caso de los Hospitales Rurales de Ixtepec, Puebla; Buena Vista, Michoacn; La Unin, Guerrero, y Mamantel, Campeche. Vase accin(es): 9. 09-1-00GYR-07-0475-07-003

El Programa IMSS-Oportunidades se financia con recursos del ramo 19 Aportaciones de Seguridad Social y del ramo 12 Salud. En 2009, el presupuesto autorizado proveniente del ramo 19 ascendi a 7, 500,000.0 miles de pesos, de los cuales 6, 000,000.0 correspondieron al gasto corriente y 1, 500,000.0 miles de pesos a gasto de inversin. Este presupuesto represent un crecimiento de 25% en comparacin a 2008, lo que se debi principalmente al aumento autorizado para gasto de inversin. Por lo que se refiere a los recursos recibidos del ramo 12 Salud se autorizaron para el programa 116,293.0 miles de pesos, recursos que se destinan fundamentalmente a proporcionar servicios de salud a la poblacin beneficiaria del Programa de Desarrollo Humano Oportunidades (PDHO) cuyo monto se determina en funcin del padrn de familias beneficiarias registradas por la Coordinacin Nacional del PDHO.

Como se aprecia en la grfica anterior, en los ltimos cinco aos el presupuesto del programa IMSS-Oportunidades registr un subejercicio, en 2009 de 7%, el ms alto del periodo, lo que se debi tanto al gasto corriente y principalmente al gasto de inversin, ya que de los 1, 500,000.0 miles de pesos autorizados slo se ejercieron 1, 200,000.0 miles de pesos, esto es 80%. Cabe destacar que esta cifra no coincide con reportada por la Unidad Coordinadora del Programa en el Cuadro denominado Divisin de Seguimiento, Evaluacin y Control, diciembre 2009, Cierre Definitivo, proporcionado a la ASF, en donde el total asciende a 1, 285,038.7 miles de pesos. Esta cifra adems

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Funciones de Desarrollo Social

contempla inversiones iniciadas y terminada en aos anteriores a 2009, algunas como el hospital rural en Huejutla de Reyes, en Hidalgo tienen fecha de inicio en octubre de 2005 y de trmino de diciembre de 2007. En el anlisis, la ASF encontr que el subejercicio en el gasto de inversin est relacionado con la fecha tarda en el inicio de las inversiones. La informacin relativa a los periodos de ejecucin del programa de inversiones 2009, tanto de las obras nuevas como de las remodelaciones y ampliaciones, muestra que ninguna se inici antes de junio de ese ao. Destacan las fechas de inicio y conclusin de los nuevos hospitales, ya que slo 1 de los 9 programados haban sido concluidos para fines de 2009, los 8 restantes tenan avances que fluctuaban entre el 70% y el 95%. Para solventar la observacin, la Unidad Coordinadora del Programa, mediante el oficio nm. 59-54-81-0740/3727 del 22 de noviembre de 2010, presenta un cuadro en el que indica que 300 millones de pesos autorizados para infraestructura no fueron ministrados por la SHCP, con lo cual los recursos no devengados ascendieron a 225,100.0 miles de pesos, lo que represent 3.0% de subejercicio. En relacin con el inicio tardo de las obras, seala que en cuanto la Unidad tuvo conocimiento de la asignacin de los recursos por parte de la Cmara de Diputados y en apego a la normatividad institucional se procedi a realizar las gestiones necesarias para la donacin y escrituracin de los terrenos y se gestion la validacin y autorizacin por parte de las respectivas reas normativas, del esquema mdico arquitectnico, y las cdulas de evaluacin de proyectos de inversin fsica de obra pblica (CEPI-OP). 10. El artculo 1, prrafo segundo, de la Ley Federal de Presupuesto y Responsabilidad Hacendaria seala que los sujetos obligados a cumplir las disposiciones de esta ley debern observar que la administracin de los recursos pblicos federales se realice con base en criterios de legalidad, honestidad, eficiencia, eficacia, economa, racionalidad, austeridad, control, y rendicin de cuentas. En el anlisis de la distribucin del presupuesto ejercido en 2009 por entidad federativa, se observ que, en general, los estados con mayor grado de marginacin recibieron un porcentaje mayor del gasto. Asimismo, se verific que existe congruencia entre la distribucin del gasto y el nmero de beneficiarios por entidad federativa, con una mayor proporcin del gasto para los estados que concentran un porcentaje de beneficiarios ms alto. Sin embargo, como se aprecia en el siguiente cuadro, se presentan las inequidades siguientes: Entidades federativas como Hidalgo, con niveles de marginacin elevados y una proporcin de beneficiarios tambin alta, reciben un porcentaje de recursos reducido, situacin que se refleja en un gasto por beneficiario sustancialmente menor al promedio de los estados beneficiados, e inclusive ms bajo que el de otras entidades con menor rezago. Estados con un porcentaje elevado de poblacin en condiciones de alta y muy alta marginacin que reciben porcentajes reducidos de gasto como es el caso de Yucatn, Campeche, Puebla y San Luis Potos.

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Informe del Resultado de la Fiscalizacin Superior de la Cuenta Pblica 2009

Destaca el caso del Distrito Federal que tuvo un presupuesto asignado por 349,222 miles pesos y no tiene beneficiarios ni unidades mdicas. De lo anterior se concluye que la asignacin del presupuesto por entidad federativa no ha sido equitativa.
GASTO EJERCIDO Y BENEFICIARIOS DEL PROGRAMA IMSS-OPORTUNIDADES POR ENTIDAD FEDERATIVA Y GRADO DE MARGINACIN, 2009
Entidad federativa Baja california Campeche Coahuila Chiapas Chihuahua Distrito federal Durango Hidalgo Michoacn Nayarit Oaxaca Puebla San luis Potosi Sinaloa Tamaulipas Veracruz Yucatn Zacatecas Total FUENTE: Gasto asignado (miles de pesos) 55,677 85,387 178,662 947,664 271,764 349,222 268,075 392,593 490,218 107,952 825,493 526,424 351,372 187,394 163,785 735,577 285,687 322,142 6,545,087 56,965 209,451 141,986 23,995 264,561 143,916 106,377 69,303 43,101 75,726 79,492 64,995 1,748,386 Distribucin % Beneficiarios 18,209 38,615 112,617 242,023 57,054 Gasto 0.9 1.3 2.7 14.5 4.2 5.3 4.1 6.0 7.5 1.6 12.6 8.0 5.4 2.9 2.5 11.2 4.4 4.9 100.0 3.3 12.0 8.1 1.4 15.1 8.2 6.1 4.0 2.5 4.3 4.5 3.7 100.0 4,706 1,874 3,453 4,499 3,120 3,658 3,303 2,704 3,800 9,714 3,594 4,956 3,744 Beneficiarios 1.0 2.2 6.4 13.8 3.3 Poblacin con Gasto/beneficiario marginacin alta y (pesos) muy alta(% ) 3,058 2,211 1,586 3,916 4,763
2.1 26.2 1.1 58.0 5.3 0.2 8.4 28.0 20.0 9.0 54.5 36.6 29.0 8.1 3.7 35.1 32.0 9.9

Programa IMSS-Oportunidades, IMSS

Para dar respuesta a la observacin la Unidad Coordinadora del Programa IMSSOportunidades, mediante el oficio nm. 59-54-81-0740/3727 del 22 de noviembre de 2010, proporcion nueva informacin la cual se presenta en el siguiente cuadro. Con el anlisis se pudo constatar que la asignacin presupuestal por entidad federativa guarda relacin con el nmero de beneficiarios otorgando una mayor proporcin del gasto a las entidades federativas con mayor nmero de beneficiarios y una proporcin elevada de poblacin con ndices de marginacin alta y muy alta.

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Funciones de Desarrollo Social

GASTO EJERCIDO Y BENEFICIARIOS DEL PROGRAMA IMSS-OPORTUNIDADES POR ENTIDAD FEDERATIVA Y GRADO DE MARGINACIN, 2009 Distribucin % Entidad federativa Gasto asignado (miles de pesos) 947,664 825,493 735,577 526,424 490,218 392,593 351,372 349,222 322,142 285,687 271,764 268,075 187,394 178,662 163,785 107,952 85,387 55,677 6,545,087 358,141 366,804 200,891 242,454 266,472 228,669 225,226 132,435 134,679 45,300 9,566,044 Beneficiarios Gasto 14.5 12.6 11.2 8.0 7.5 6.0 5.4 5.3 4.9 4.4 4.2 4.1 2.9 2.7 2.5 1.6 1.3 0.9 100.0 3.7 3.8 2.1 2.5 2.8 2.4 2.4 1.4 1.4 0.5 100.0 899 779 1,353 1,106 703 781 727 815 634 1,229 684 Beneficiarios 17.3 12.0 14.6 10.9 10.4 6.1 5.7

Poblacin con Gasto/beneficiari marginacin alta y o (pesos) muy alta(%) 573 717 528 503 495 676 642 58.0 54.5 35.1 36.6 20.0 28.0 29.0 0.2 9.9 32.0 5.3 8.4 8.1 1.1 3.7 9.0 26.2 2.1

Chiapas Oaxaca Veracruz Puebla Michoacn Hidalgo San luis Potosi Distrito federal Zacatecas Yucatn Chihuahua Durango Sinaloa Coahuila Tamaulipas Nayarit Campeche Baja california Total FUENTE:

1,654,710 1,151,415 1,393,540 1,045,840 990,820 581,045 547,603

Elaborado con informacin del Programa IMSS-Oportunidades, IMSS.

11. El programa de capacitacin del programa IMSS oportunidades para 2009 indica que se proporcionaron dos cursos de colposcopia para mdicos responsables de los mdulos de salud ginecolgica, los cuales tuvieron una duracin de tres meses cada uno. En total se capacitaron 13 mdicos. Tambin se realiz un curso taller regional sectorial sobre el programa de vacunacin (PROVAC), el cual fue dirigido a supervisoras delegacionales de enfermera, en total se capacitaron 20 personas. Finalmente se realizaron dos reuniones de trabajo, la primera fue la Reunin Institucional de Actualizacin de Vacunas tambin dirigida al personal de enfermera, al cual asistieron 20 personas; la segunda fue la Cuarta Reunin Ordinaria de Trabajo del Comit de Evaluacin, Control y Seguimiento del Programa de Vacunacin Universal IMSSOportunidades para el personal de enfermera, al que asistieron 113 personas. Considerando los recursos mdicos con que cuenta el Programa IMSS-Oportunidades se concluye que la capacitacin proporcionada en 2009 es insuficiente ya que slo cubre un reducido porcentaje del personal mdico total (6019) y de enfermera (4,383). Esta situacin se agrava considerando que la calidad de los recursos mdicos ha ido en detrimento, lo que se refleja en un alto y creciente porcentaje de mdicos becarios, en 2009 la proporcin fue de 40% del total, comparado con el 20% en 2000.

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Informe del Resultado de la Fiscalizacin Superior de la Cuenta Pblica 2009

En relacin con los indicadores revisados, se observa que el programa de capacitacin slo cubri el entrenamiento para el personal relacionado con los indicadores Esquemas de Vacunacin Infantil y Deteccin de Cncer Crvico-uterino, donde qued fuera la capacitacin del personal responsable de la valoracin del estado nutricional del menor. La entidad fiscalizada inform que en aos anteriores tampoco se realizaron actividades de capacitacin especfica o relacionada con este servicio. La entidad, mediante el oficio nm. 59-54-81-0740/3727 del 22 de noviembre de 2010, seal que el 100 por ciento de los mdicos y enfermeras de atencin en todas las delegaciones, llevan a cabo cada mes la reunin mensual de la zona de servicios mdicos, donde se rene el personal con el fin de recibir la capacitacin y actualizacin en los procesos prioritarios donde se incluye la deteccin de cncer crvico-uterino. La Unidad Coordinadora del Programa IMSS-Oportunidades no present los programas de capacitacin por delegacin o, en su caso, las actas que evidencian que se capacit al personal, ni mencion las reas de capacitacin y la duracin de los cursos. Respecto de esta observacin, la Unidad Coordinadora del Programa IMSSOportunidades, mediante el oficio nm. 59-54-81/4166 del 28 de diciembre de 2010, proporcion cuatro carpetas correspondientes a las delegaciones de Hidalgo, Michoacn, Oaxaca y Puebla, las cuales contienen los programas de capacitacin en 2009, y las actas o minutas de las reuniones mensuales donde de se mencionan las actividades de capacitacin desarrollados en ese ao. 12. En el numeral 13 de las Reglas de Operacin del Programa IMSS-Oportunidades se establece que es necesaria la instrumentacin de acciones que fomenten la transparencia de los programas sociales. El objetivo es fomentar mecanismos preventivos que garanticen el cumplimiento eficaz de los servicios proporcionados por el programa, mediante la participacin responsable de todas las familias beneficiarias, para contribuir al orden, la honestidad y la transparencia en la gestin pblica, as como mejorar la organizacin y funcionamiento de los servicios. Para constatar el cumplimiento de esta normativa se analizaron las respuestas de los beneficiarios encuestados en las 23 unidades mdicas y hospitales visitados en los estados de Puebla e Hidalgo. Con el anlisis se constat que, en general, la poblacin beneficiaria tiene una opinin favorable de los servicios de salud recibidos y considera que se proporcionan con calidad. Acciones Recomendaciones al Desempeo 09-1-00GYR-07-0475-07-001.- Para que el Instituto mexicano del Seguro Social, en la Unidad del Programa IMSS-Oportunidades, en el mbito de sus responsabilidades, revise la formulacin de sus indicadores y especficamente los relativos a: esquemas de vacunacin infantil, deteccin de cncer crvico-uterino y valoracin del estado nutricional del menor, con el fin de que permitan medir resultados: la calidad, no slo la cantidad de los servicios de salud proporcionados, a travs, de los indicadores; su eficiencia y su impacto social y

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econmico, con el fin de contar con elementos que permitan evaluar en qu medida contribuyen al cumplimiento del objetivo general del Programa de garantizar el derecho a la salud de la poblacin que carece de acceso a los servicios de seguridad social en las zonas rurales y urbanas marginadas del pas. [Resultado 2] 09-1-00GYR-07-0475-07-002.- Para que el Instituto mexicano del Seguro Social, en la Unidad del Programa IMSS-Oportunidades, en el mbito de sus responsabilidades, instrumente acciones a fin de que se amplen los recursos mdicos y la infraestructura hospitalaria rural, dando prioridad a los estados de mayor rezago y con mayor poblacin adscrita en las entidades beneficiarias del programa, con objeto de cumplir con mayor eficiencia el objetivo de garantizar el derecho a la salud de la poblacin que carece de acceso a los servicios de seguridad social en las zonas rurales y urbanas marginadas del pas. [Resultado 7] 09-1-00GYR-07-0475-07-003.- Para que el Instituto mexicano del Seguro Social, en la Unidad del Programa IMSS-Oportunidades, en el mbito de sus responsabilidades, instrumente acciones a fin de que en los ejercicios subsecuentes se cuente con las evaluaciones costo y beneficio de los proyectos de inversin que demuestren que en la planeacin de los recursos asignados para inversin en infraestructura se tomen en cuenta factores como: la demanda de los beneficiarios, el nmero de unidades mdicas y hospitales y la disponibilidad de los servicios bsicos (agua, luz, vas de comunicacin) y de los terrenos en las localidades seleccionadas, que permitan establecer prioridades entre los proyectos, a fin de asegurar que la asignacin de los recursos se efecten con eficiencia, eficacia y economa. [Resultado 8] Consecuencias Sociales El programa IMSS-Oportunidades tiene como objetivo garantizar el derecho a la salud de los mexicanos que carecen de seguridad social y que habitan en condiciones de marginacin, especficamente en las zonas rurales y urbanas marginadas del pas. Este objetivo es congruente con el Plan Nacional de Desarrollo 2007-2012 que establece que es necesario reducir las desigualdades en los servicios de salud, mediante intervenciones en comunidades marginadas y grupos vulnerables, as como evitar el empobrecimiento de la poblacin mediante el aseguramiento mdico universal. El programa se basa en un modelo de atencin integral a la salud (MAIS) constituido por dos componentes uno relativo a la atencin mdica y el otro a la atencin comunitaria. En 2009, el programa proporcion servicios de salud en las reas rurales a 9,786,794 personas en condiciones de pobreza, para lo cual cont con 3,549 unidades mdicas rurales, 226 unidades mdicas urbanas y 70 hospitales rurales. Resumen de Observaciones y Acciones Se determin(aron) 10 observacin(es), de las cuales 7 fue(ron) solventada(s) por la entidad fiscalizada antes de la integracin de este Informe. La(s) 3 restante(s) gener(aron): 3 a Recomendacin(es) al Desempeo.

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Dictamen: con salvedad La fiscalizacin se practic sobre la informacin proporcionada por la entidad fiscalizada, de cuya veracidad es responsable, atendiendo a los ordenamientos legales, las disposiciones normativas aplicables a la naturaleza de las operaciones revisadas y a la normativa institucional para la fiscalizacin de la gestin gubernamental, las cuales requieren que la auditora sea planeada y desarrollada de tal manera que permita obtener una seguridad razonable de que la revisin se realiz de acuerdo con el objetivo y alcance de la auditora. Adems, se realizaron encuestas en ocho unidades mdicas rurales, ocho unidades mdicas urbanas y siete hospitales rurales en los estados de Puebla e Hidalgo, con el fin de inspeccionar las condiciones fsicas de la infraestructura hospitalaria en esas entidades federativas, y verificar que los servicios de salud relacionados con los indicadores esquemas de vacunacin, deteccin de cncer crvico-uterino y valoracin del estado nutricional se proporcionaron con la calidad y de acuerdo con lo especificado en las Reglas de Operacin del Programa IMSS-Oportunidades. En consecuencia, existe una base razonable para sustentar la opinin que se refiere slo a la muestra de las operaciones revisadas. La Auditora Superior de la Federacin considera que, en trminos generales, el desempeo de la Unidad del Programa IMSS-Oportunidades cumpli con las disposiciones normativas aplicables a la gestin financiera de los recursos pblicos federales aplicados en los indicadores revisados con eficacia, eficiencia y economa, excepto por los resultados que se precisan en el apartado correspondiente de este informe y que se refieren principalmente a: definir mejores indicadores y especficamente los relativo a esquemas de vacunacin infantil, deteccin de cncer crvico-uterino y valoracin del estado nutricional del menor, con el fin de que permitan medir los resultados de los servicios de salud proporcionados; su eficiencia y su impacto social y econmico; que instrumente acciones para que se haga una distribucin ms eficiente y eficaz de los recursos humanos y de la infraestructura fsica disponible dando prioridad a las zonas de mayor marginacin; y que realice una mejor planeacin de los recursos asignados para inversin en infraestructura hospitalaria, tomando en cuenta la demanda de los beneficiarios, la disponibilidad de unidades mdicas y hospitales, y de los servicios bsicos necesarios para su eficiente operacin.

Apndices Procedimientos de Auditora Aplicados 1. Revisar y analizar los objetivos, metas y acciones programadas para el ejercicio 2009 del programa IMSS-Oportunidades, especficamente los relativos a los indicadores esquemas de vacunacin infantil, deteccin de cncer crvico-uterino y valoracin del estado nutricional del menor y constatar su congruencia con el Plan Nacional de Desarrollo 2007-2012; Plan Nacional de Salud 2007-2012, y otros relacionados con el sector salud. Verificar el cumplimiento del objetivo de mejorar la salud de la poblacin que carece de acceso a los servicios de seguridad social en las zonas rurales y urbanas marginadas del

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programa IMSS-Oportunidades, especficamente de la poblacin que recibe los servicios de salud considerados en los tres indicadores objeto de la revisin. 3. Verificar el cumplimiento de las metas para el ejercicio fiscal 2009 de los indicadores: Esquemas de Vacunacin infantil, deteccin de cncer cervico-uterino y valoracin del estado nutricional del menor, y analizar su congruencia con los resultados de la Cuenta Pblica del mismo ao. Analizar las diferencias encontradas y sus causas. Comprobar que la programacin de las metas para el ejercicio fiscal 2009 de los indicadores objeto de la revisin se efectu con base en la disponibilidad de recursos fsicos y humanos. Evaluar la cobertura de la poblacin en relacin con la demanda de los servicios de los indicadores objeto de la revisin y analizar su tendencia en los ltimos diez aos, evaluando su impacto en la reduccin de los rezagos. Comparar el crecimiento de los recursos presupuestales asignados al programa con el aumento de las personas beneficiadas. Evaluar la suficiencia de la infraestructura fsica disponible (unidades mdicas rurales, los equipos de salud itinerantes, unidades mdicas urbanas y hospitales rurales) y de recursos humanos en relacin con la demanda de servicios de salud de los indicadores revisados. Verificar que los recursos para inversin fsica para el ejercicio fiscal 2009 se ejercieron conforme a lo previsto y evaluar su impacto en la mejora y ampliacin de los servicios de salud proporcionados especficamente de los correspondientes a los tres indicadores revisados. Verificar la congruencia de las cifras de presupuesto reportadas en el Presupuesto de Egresos 2009 con las reportadas en la Cuenta Pblica del mismo ao del programa IMSS-Oportunidades y de los indicadores que se revisan. En el caso de encontrar diferencias determinar y analizar las causas, y proponer sugerencias que eviten en lo posible su recurrencia.

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8.

9.

10. Constatar que los recursos presupuestales por entidad federativa se ejercieron con eficiencia y en condiciones de igualdad. 11. Revisar las acciones de capacitacin al personal mdico y de apoyo. 12. Verificar los mecanismos de seguimiento a las quejas presentadas por los usuarios, y sealar las medidas instrumentadas para su atencin.

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reas Revisadas La Unidad Coordinadora del Programa IMSS-Oportunidades. Divisiones de Planeacin, Sistemas e Informacin y de Seguimiento, Evaluacin y Control de Presupuesto, y la Coordinacin de Atencin Integral de la Salud. Disposiciones Jurdicas y Normativas Incumplidas Durante el desarrollo de la auditora practicada, se determinaron incumplimientos en las leyes, reglamentos y disposiciones normativas que a continuacin se mencionan: 1. 2. Ley Federal de Presupuesto y Responsabilidad Hacendaria: Artculo 110, prrafo cuarto; Artculo 34, fraccin I; Artculo 75 Fraccin II. Otras disposiciones de carcter general, especfico, estatal o municipal: Sistema de Evaluacin del Desempeo Apartado V.4 primer prrafo; Componente 6, de la Estrategia Nacional de Promocin y Prevencin para una Mejor Salud.

Fundamento Jurdico de la ASF para Promover Acciones Las facultades de la Auditora Superior de la Federacin para promover las acciones que derivaron de la auditora practicada, encuentran su sustento jurdico en las disposiciones siguientes: Artculo 79, fraccin II, prrafos tercero y quinto; fraccin IV, prrafo primero; y prrafo penltimo, de la Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos. Artculos 6, 12, fraccin IV; 13, fracciones I y II; 15, fracciones XIV, XV y XVI; 32, 39, 49, fracciones I, II, III y IV; 55, 56 y 88, fracciones VIII y XII, de la Ley de Fiscalizacin y Rendicin de Cuentas de la Federacin. Comentarios de la Entidad Fiscalizada Es importante sealar que la documentacin proporcionada por la(s) entidad(es) fiscalizada(s) para aclarar y/o justificar los resultados y las observaciones presentadas en las reuniones fue analizada con el fin de determinar la procedencia de eliminar, rectificar o ratificar los resultados y las observaciones preliminares determinadas por la Auditora Superior de la Federacin y que les dio a conocer esta entidad fiscalizadora para efectos de la elaboracin definitiva del Informe del Resultado.

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