UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA DE

MEXICO
(CAMPUS ATIZAPÁN)

MANUAL DEL CENTRO

UNIVERSITARIO PSICOPEDAGÓGICO
DE SERVICIO COMUNITARIO.
(CUPS)

Coordinador
Lic. Oscar Iván Negrete Rodríguez

Colaboradores
Lic. Adriana García Adán
Lic. Ivonne Escobar Peralta
Lic. Ana Patricia Rivas Lira
Lic. Rocío Sánchez Granillo
Lic. Maribel Paredes Molina
Lic. Carlos Alberto Aragón Vargas
Lic. Rosa Lizbeth Quesada Granados
Lic. Alma Graciela Verduzco Alvarado

2
 ESTRUCTURA DE LA ENTREVISTA ADULTOS

ESCUCHE COMENTE BUSQUE

Sondee
Sea receptivo y reactivo Converse claro con el paciente ¿Qué? ¿Cómo? ¿Por qué?

Haga que las preguntas sean de respuesta abierta

RECEPCIÓN Y SALUDO:

Considere: Busque:

• Saludo.
• Presentación de Terapeuta y
Co-Terapeuta.
• Explicación de la participación e
intervención del Co-Terapeuta.
Se recomienda mencionar que el Co- Terapeuta realizará • Apariencia del paciente.
anotaciones para recabar la información para realizar la • Porte del paciente.
historia clínica para finalmente determinar el diagnóstico • Autoexpresión del paciente.
y tratamiento del paciente. • Reactividad del paciente.

ESTABLECIMIENTO DE EMPATÍA O
RAPPORT Y DATOS BÁSICOS
Busque:
Considere: Pregunte: (Entre otras…)
• Generar confianza al paciente
• Platica breve para generar confianza. Nombre, Edad, Escolaridad, etc. del • Conocimiento de la
• Solicitud de datos generales del paciente. composición familiar.
paciente. ¿Con quién vive?
Nombre de los padres y hermanos, Edad de los
padres y hermanos, Ocupación de los padres y
hermanos, Escolaridad de los padres y
hermanos (En caso de que el paciente viva con
sus padres)
Nombre, edad, escolaridad y ocupación
del esposo (a).
Años de matrimonio
¿Tiene hijos? Si la respuesta es afirmativa,
preguntar nombre, edad y escolaridad de los
hijos.

MOTIVO DE LA CONSULTA

Considere: Pregunte: (Entre otras…) Busque:

• Pregunta inicial ¿Qué es lo que le decidió a venir con un • Reconozca la demanda terapé
psicólogo? del paciente, con la precisión
semántica que el paciente em
referir el motivo de consulta.

3
 EXPLORACIÓN DEL CUADRO CLÍNICO
Considere:
• El reconocimiento de síntomas o
conductas que causan el problema
del paciente: el inicio, la
intensidad, la precisión semántica o
cualitativa, duración de los síntomas, la
frecuencia y la asociación del problema del
paciente con acontecimientos o situaciones
asociadas con el problema actual del paciente.
HISTORIA DIRECTA DE LA
DINÁMICA DEL CUADRO CLÍNICO
Considere:
• La indagación sobre algún evento
circunstancial que el paciente crea que
haya desencadenado la situación
actual.
• El análisis de la información en la
búsqueda de las dinámicas que
provocaron directamente el cuadro
clínico actual del paciente.
HISTORIA GENERAL O
CONTEXTO DE VIDA:
EXPLORACIÓN DE ETAPAS
GENERALES DE LA VIDA
Considere:
• El análisis de la historia personal del
paciente, principalmente en temas
como: Carencias afectivas,
mala relación con los padres o
hermanos, divorcio de los padres,
violencia intrafamiliar, etc., durante la
infancia, adolescencia hasta la
independencia económica si
la hay. (En caso de ser soltero
(a))
• El análisis de la historia personal
orientado al conocimiento de la
relación con el (la) cónyuge y los
hijos. (Si es casado)
4
Pregunte: (Entre otras…)
¿Cuál es el problema actual del paciente?
Manifestación de síntomas del
padecimiento y frecuencia
¿Desde cuándo se presenta el problema o
cuándo inicio el problema?
¿Con qué frecuencia se presentan los
síntomas?
Pregunte: (Entre otras…)
¿Asocian usted el problema de su hijo con
algún acontecimiento familiar o algún otro?
Pregunte: (Entre otras…)
¿Cómo vivió las etapas de su vida? (infancia,
adolescencia, adultez)
¿Cómo fue la relación con padres y hermanos
en la infancia, adolescencia, adultez?
¿Tuvo alguna pérdida o separación emocional
con algún familiar durante estas etapas de
vida?
¿Cómo es la relación con padres y hermanos
actualmente?
Si es casado (a)… ¿Cómo es la relación con
la pareja e hijos actualmente?
Busque:
• Reactividad (reacción del pac
ante su problemática).
El nivel de relevancia que oto
paciente acerca de su problem
Motivación e interés del pacie
respecto a la búsqueda de
soluciones con la ayuda
terapéutica.
Busque:
• Si el paciente identifica el mo
o
acontecimiento que pudo
desencadenar la situación act
• Formas de solución que el pac
ha adoptado.
Busque:
• Posibles razones causales de l
problemática del paciente.
Es importante aclarar que independie
motivo de consulta que refiera el pac
deberá indagar sobre estos tema
reconocer los elementos relacionado
cuadro clínico actual del paciente.
Y que si bien el paciente pudo men
desde el motivo de consulta o facto
desencadenaran del problema, de
cuidado de no repetir preguntas, par
paciente no interprete esto como una
atención del terapeuta.
 EXPLORACIÓN DEL SIGNIFICADO
DINÁMICO- CASUAL DE ETAPAS
ESPECIALES
Considere:
• El análisis de la historia personal del
paciente prestando atención
especialmente en datos que nos refieran
algún cambio en el ritmo de vida que
haya alterado el desarrollo físico o
emocional del paciente, ya que esto
puede tener relación con la demanda
terapéutica del paciente.
EXPLICACIÓN DE CONCLUSIONES AL
PACIENTE
Dar explicaciones sobre:
Considere:
• Dar conclusiones o devolución al
paciente basada en la información
referida por él mismo durante
la entrevista.
• La aclaración de las dudas del paciente
acerca de lo que se
ha recolectado durante la
entrevista.
GENERACIÓN DE 2 A 6
PROPÓSITOS INMEDIATOS POR
ESCRITO
Considere:
• Los propósitos terapéuticos y el
compromiso del paciente durante el
apoyo psicológico que le ofrece el
CUPS.
DESPEDIDA
Considere:
• Programar próxima cita para concluir la
entrevista (en caso de ser necesario).
5
Pregunte: (Entre otras…)
Cambios de residencia, cambios de pareja o
matrimonio, de trabajo, alguna pérdida
emocional, separaciones emocionales
importantes, etc.
¿Cómo vivió estos cambios, cómo los
enfrento, si los resolvió o no?
¿Cuáles son las causas evidentes de la
problemática del paciente?
¿Cuáles son factores hipotéticos que
intervienen en la
problemática?
¿Cuáles son los elementos favorables
desarrollados por el paciente que
compensan los factores negativos?
¿Qué elementos de la dinámica de vida del
paciente han sido o pueden ser positivos para
la salud mental del paciente?
Solicite:
A l paciente escribir de 2 a 6 propósitos
terapéuticos inmediatos para darle solución al
problema actual.
Pregunte: (Entre otras…)
¿Cuándo podrá ser la próxima cita?
¿Cuál es la disponibilidad de horario para que
acudan los padres o el hijo (a)? (según sea
pertinente)
Explique el propósito de la próxima
cita.
Busque:
• Identificar las posibles reperc
en vida personal, familiar, en
relación de pareja, en relacion
interpersonales, en relaciones
laborales, etc.
• Es especialmente importante
investigar cómo ha resuelto la
adversidades que se han prese
a lo largo de su vida, para
reconocer la forma en que enf
problemas y la forma en que l
resuelve.
Busque:
• La reactividad del paciente re
a las conclusiones que reciben
parte del terapeuta acerca de l
problemática actual.
• Evaluar el nivel de motivació
interés y apertura que manifie
paciente en su participación d
de la terapia.
• Aclarar información acerca d
proceso del CUPS en el apoy
psicológico que ofrece al pac
Busque:
• La conciencia y voluntad del
paciente para adquirir el
compromiso de atender su pro
con la ayuda de la terapia; y e
de ser necesario, resolver tem
pareja o familia que están cau
el problema actual del pacien
Busque:
• Tomar decisiones sobre la pró
entrevista (si es necesario), de
contrario, el terapeuta
explicará el motivo de la sigu
cita.
 ESTRUCTURA DE LA ENTREVISTA A PADRES, EN CASO DE QUE EL
PACIENTE SEA NIÑO O ADOLESCENTE
ESCUCHE
Sea receptivo y reactivo
Haga que las preguntas sean de respuesta abierta
RECEPCIÓN Y SALUDO:
Considere:
• Saludo.
• Presentación de Terapeuta y
Co-Terapeuta.
• Explicación de la participación e
intervención del Co-Terapeuta.
ESTABLECIMIENTO DE EMPATÍA O
RAPPORT Y DATOS BÁSICOS
Considere:
• Platica breve para generar confianza.
• Solicitud a los padres de datos
generales del paciente.
MOTIVO DE LA CONSULTA
Considere:
• Pregunta inicial
COMENTE
Converse claro con el paciente
Se recomienda mencionar que el Co- Terapeuta realizará
anotaciones para recabar la información para realizar la
historia clínica para finalmente determinar el diagnóstico
y tratamiento del paciente.
Pregunte: (Entre otras…)
Nombre, Edad, Escolaridad, etc. del
paciente.
Nombre de los padres y hermanos
Edad de los padres y hermanos
Ocupación de los padres y hermanos
Escolaridad de los padres y hermanos
Pregunte: (Entre
otras…)
¿Qué es lo que le decidió a venir con un
psicólogo?
¿Cuál es el problema que presenta su hijo (a)?
6
BUSQUE
Sondee
¿Qué? ¿Cómo? ¿Por qué?
Busque:
• Apariencia de los padres.
• Porte de los padres.
• Autoexpresión de los padres.
• Reactividad de los padres.
Busque:
• Inconsistencias entre la edad
cronológica y grado escolar, c
el motivo de consulta está
relacionado con el aprendizaje
• Lugar que ocupa entre los
hermanos.
• Composición familiar.
Busque:
• Si el paciente fue referido por
alguna institución, como la es
u otra institución.
• O si asisten de forma voluntar
pedir apoyo psicológico.
• Reconozca la demanda terapé
de los padres del paciente
 EXPLORACIÓN DEL CUADRO CLÍNICO
Considere:
• El reconocimiento de síntomas o
conductas que causan el problema del
paciente: el inicio, la intensidad, la
precisión semántica o cualitativa,
duración de los síntomas, la frecuencia y
la asociación del problema del paciente
con acontecimientos o situaciones
relacionados con el problema actual del
paciente.
HISTORIA DIRECTA DE LA
DINÁMICA DEL CUADRO CLÍNICO
Considere:
• La indagación sobre algún evento
circunstancial que los padres crean que
haya desencadenado la problemática
actual de su hijo (a).
• El análisis de la información en la
búsqueda de las dinámicas que
provocaron directamente el cuadro
clínico actual del paciente.
HISTORIA GENERAL O
CONTEXTO DE VIDA:
EXPLORACIÓN DE ETAPAS
GENERALES DE LA VIDA
Considere:
• La investigación en las áreas desarrollo
pre, peri y postnatal; desarrollo
psicomotor; alimentación; autocuidado;
área emocional, interacción social;
dinámica familiar; escolaridad; estado
de salud actual; etc.
¿Se alimentó con leche materna?;
7
Busque:
Pregunte: (Entre
otras…) • Reactividad (reacción de los p
ante la problemática de su hijo
¿Cuáles son las conductas que causan el • El nivel de relevancia de pro
problema con su hijo (a)? de su hijo que otorgan los pad
¿Desde cuándo inicio el problema con su hijo • Motivación e interés d
(a)? padres respecto a la búsqu
¿Con qué frecuencia se presenta el problema soluciones con la ayuda terapé
de su hijo?
Busque:
Pregunte: (Entre
otras…) • Si los padres identifican el mo
o
¿Asocian Uds. el problema de su hijo con acontecimiento que pudo
algún acontecimiento familiar o algún otro? desencadenar la conducta prob
de su hijo.
• Formas de solución que los pa
han adoptado.
Pregunte: (Entre
otras…) Busque:
¿Hubo complicaciones durante el embarazo?; • Posibles razones causales de l
Salud de la madre durante el embarazo. problemática de aprendizaje (
¿A qué edad empezó a caminar, hablar, caso), tales como: algún retras
control de esfínteres?; etapas de desarrollo
¿cómo fue el entrenamiento?; pre, peri y post natal,
¿Alguna dificultad motora?; ¿El niño es diestro psicomotor, lenguaje,
o zurdo? alimentación y área escolar.
• O en área social, familiar,
¿Durante cuánto tiempo?; ¿Cómo reaccionó el autoconcepto, etc., (especialm
niño cuando se le retiró la mamila?; ¿Cómo en casos de problemas de con
es su alimentación actualmente?;
¿Cómo es su estado general de salud? Es importante aclarar que independie
¿Cómo manifiesta el niño (a) motivo de consulta que refieran los pa
emociones?; ¿Qué actividades realiza solo paciente, se deberá indagar sobre esto
(a)?; ¿Hace berrinches?; ¿Cómo reaccionan para reconocer los elementos relac
los padres? con el cuadro clínico actual del pacien
¿Tiene problemas para relacionarse
con otras personas?;
 ¿Con qué tipo de personas se relaciona?; ¿Son
niños de su edad o más grandes?; ¿Con quién Y que si bien los padres, lo menciona
juega el niño?; ¿Cómo reacciona cuando pierde el motivo de consulta o factor
en el juego? desencadenaran del problema de
debe tener cuidado de no
¿Cómo se comporta en la escuela?; preguntas, para que los padres del pac
¿Cuáles son las principales quejas que da el lleguen a interpretar esto como una
profesor en la escuela de su hijo (a)?; ¿Ha atención del terapeuta.
repetido algún grado escolar?; ¿Cuál fue la
razón?;
¿Asistió a guardería?; ¿Por qué motivos?;
¿Cuáles son las razones por la que falta a
la escuela?;
¿Cómo es la relación con sus profesores?
¿Realiza alguna actividad recreativa
o deportiva?; ¿Cuál es el comportamiento
del niño fuera del contexto escolar?
¿El niño ve T.V?; ¿Por cuánto tiempo?;
¿Qué programas de TV prefiere?; ¿El niño
juega videojuegos?; ¿Por cuánto tiempo?; ¿A
qué hora se despierta y duerme?
¿Consideran Uds. que su hijo es un niño
difícil de controlar?;
¿Cuáles son los premios y castigos que
aplican?; ¿Consideran que su hijo tiene claro
cuándo recibir un premio o castigo?; ¿Los
castigos o premios que se cumplen?; ¿Los
castigos o premios que otorgan han
funcionado para corregir el problema actual
de su hijo?:
¿Están de acuerdo padre y madre en la
educación del niño?; ¿Quién es el encargado
de la autoridad en casa y principalmente con el
hijo?

EXPLORACIÓN DEL SIGNIFICADO

DINÁMICO- CASUAL DE ETAPAS
ESPECIALES
Pregunte: (Entre
Considere: otras…) Busque:

• El análisis de la historia personal del
paciente prestando con la ayuda de los
padres, especialmente en datos que nos
refieran algún cambio en el ritmo de
vida
que haya alterado el desarrollo
físico o emocional del paciente, para
encontrar la posible relación con la
demanda terapéutica del paciente.
Cambios de residencia, cambios de escuela, de
profesor, alguna
pérdida emocional (como la muerte de algún
familiar), separaciones emocionales
importantes, divorcio de los padres, peleas
constantes entre los padres, enfermedad de
algún integrante de la familia, la llegada de un
nuevo hermano, etc.
¿Cómo vivió estos cambios, cómo los
enfrento, si los resolvió o no?
• Identificar las posibles
repercusiones de la problemát
del niño en la escuela, en la fa
en la relación de con los demá
autoconcepto y autoestima.
• Es especialmente importante
investigar hasta este punto cóm
resuelto la familia (especialm
los padres y el niño (a)) las
adversidades que se han prese
con la problemática con el niñ

8
EXPLICACIÓN DE CONCLUSIONES AL
PACIENTE
Considere:
• Dar conclusiones o devolución a los
padres del paciente basada en la
información referida por ellos mismos
durante el proceso de entrevista.
• La aclaración de las dudas de los padres
del paciente acerca de lo que se ha
recolectado durante la entrevista.
GENERACIÓN DE 2 A 6
PROPÓSITOS INMEDIATOS POR
ESCRITO
Considere:
• Los propósitos terapéuticos y el
compromiso de los padres durante el
apoyo psicológico a su hijo.
DESPEDIDA
Considere:
• Programar próxima cita para concluir la
entrevista (en caso de ser necesario).
9
Dar explicaciones sobre:
¿Cuáles son las causas evidentes de la
problemática de su hijo?
¿Cuáles son factores hipotéticos que
intervienen en la problemática?
¿Cuáles son los elementos favorables
desarrollados por el paciente que
compensan los factores negativos?
¿Qué elementos de la dinámica de vida del
paciente han sido o pueden ser positivos para
la salud mental del paciente?
Solicite:
A los padres del paciente escribir de 2 a 6
propósitos terapéuticos inmediatos para darle
solución al problema actual.
Pregunte: (Entre
otras…)
¿Cuándo podrá ser la próxima cita?
¿Cuál es la disponibilidad de horario para que
acudan los padres
o el hijo (a)? (según sea pertinente)
Busque:
• La reactividad de los padres
respecto a las conclusiones qu
reciben por parte del terapeuta
acerca de la problemática de s
(a).
• Evaluar el nivel de motivación
interés y apertura que manifie
los padres en su participación
dentro de la terapia a su hijo (
• Aclarar información acerca de
proceso del CUPS en el apoyo
psicológico que ofrece a los p
y al paciente.
Busque:
• La conciencia y voluntad de lo
padres para adquirir el compro
de atender el problema de su h
y en caso de ser necesario, res
temas de pareja o familia que
causando el problema de su hi
(a).
Busque:
• Tomar decisiones sobre la pró
entrevista (si es necesario), de
contrario, el terapeuta explica
motivo de la siguiente
cita.
 ESTRUCTURA DE LA ENTREVISTA AL TRABAJAR CON PACIENTES
NIÑOS Y/O ADOLESCENTES

La exploración psicológica durante la entrevista clínica con niños y/o adolescentes,

presenta una serie de dificultades relacionadas con las características evolutivas de
estos. Todas las capacidades que queremos evaluar están en desarrollo, eso quiere decir
que la expresión o capacidad de expresar verbalmente sus emociones, entender nuestras
preguntas con un sentido referencial y contextual y darle el significado que le da el
terapeuta resulta complejo.

Un paciente adulto, sabe cómo comportarse, esperar el turno, escuchar, responder,

preguntar si no nos entiende pero un niño pequeño, especialmente los menores de tres
años, están aprendiendo a comportarse o están adquiriendo nuevas habilidades, por lo
tanto difícilmente esperan el turno de intervención.

Además están las características personales de estos pacientes, pueden ser tímidos,
presentar complicaciones para contestar o existir una rotunda negativa para incluso
interactuar con el material que le ofrecemos. Sin embargo conviene tener presente que
no forzosamente se deben presentar estos patrones de comportamiento; de tal forma que
a lo largo de la sesión puede no para de hablar.

A continuación se presentan una serie de recomendaciones primeramente para el trabajo

con adolescentes y posteriormente se presentan aquellas propias de los niños.

ESTRUCTURA DE LA ENTREVISTA AL TRABAJAR CON

PACIENTES ADOLESCENTES
ESCUCHE COMENTE BUSQUE
Sondee
Sea receptivo y reactivo Converse claro con el paciente ¿Qué? ¿Cómo? ¿Por qué? La
empatía y un nivel de confianza con
niño durante la entrevista.

Haga que las preguntas sean de respuesta abierta

RECEPCIÓN Y SALUDO:
Considere:
• Saludo y presentación del
terapeuta y co-terapeuta (en
caso de ser necesario).
• Establecimiento de empatía.
Comente y Pregunte: Busque:
(Entre otras…)
• Apariencia del niño (a)
Hola, mi nombre es . Y mi • Porte
trabajo es hablar con jóvenes como tú, acerca • Autoexpresión.
de las cosas que les pasan a ellos. • Reactividad.
¿Cuál es tu nombre?

10
 ESTABLECIMIENTO DE EMPATÍA O
RAPPORT Y DATOS BÁSICOS
Considere:
• Platica breve para generar empatía
• El establecimiento de sintonía.
EXPLORACIÓN DE LA DINÁMICA
FAMILIAR
Considere:
• El reconocimiento de la composición y
dinámica familiar vista desde la
percepción del adolescente.
HISTORIA DIRECTA DE LA DINÁMICA DEL
CUADRO CLÍNICO
Considere:
• La indagación sobre algún evento
circunstancial que haya desencadenado la
problemática actual del
paciente.
• El análisis de la información en la
búsqueda de las dinámicas que
provocaron directamente el cuadro
clínico actual del paciente.
Comente y pregunte: (Entre Busque:
otras…)
• Empatía
¿Cuántos años tienes? • Expresión verbal y no verbal
“Me gustaría conocerte mejor”
Cuéntame qué cosas te gusta hacer. Dime más
sobre (cualquier cosa que el niño ha
mencionado en su discurso)
Pregunte: (Entre otras…) Busque:
“Bueno, tú me has contado de las cosas que te gusta • Reactividad (reacción del pac
hacer. Ahora quiero saber de tu familia… [Si el ante las respuestas)
adolescente empieza a contestar, espere.] • Conocer composición y dinám
familiar, con el propósito de i
Nombre y edad de tu papá, mamá y acerca de los factores ambien
hermanos. que intervienen en la problem
¿A qué se dedican tus papás y tus hermanos? del paciente.
Dime ¿cómo te llevas con tu mamá,
papá? ¿Por qué?
¿Cómo te llevas con tus hermanos?
¿Cómo se llevan tus papás?
Cuéntame acerca de algo de tu familia que
te haya hecho sentir feliz
Cuéntame acerca de algo de tu familia que
te haya puesto triste
Pregunte: (Entre otras…) Busque:
Si el motivo de consulta es: Problemas de • Evaluar el contexto educativo
aprendizaje….Conviene recabar información acerca del social, sexual, y reglas (autori
área escolar: para descartar que éste sea un
que desencadene el problema
¿En qué año escolar vas? ¿Qué te gusta más paciente (según sea el caso)
de la escuela? ¿Qué es lo que no te gusta de la
escuela?
¿Qué materia te gusta más? ¿Qué materia te
gusta menos? ¿Qué actividades te gusta
realizar en la escuela? ¿Qué actividades te
disgustan? ¿Cómo se llama tu maestra (o)?
¿Qué cosas te gustan de la maestra (o)? ¿Qué
cosas te disgustan de la maestra (o)?
¿Cómo te llevas con tus
compañeros de clase?
Si el problema actual del paciente tiene que
ver con la socialización, es especialmente importante
indagar el área social:
¿Tienes amigos? ¿Cómo te llevas con ellos?
¿Cuándo tienes
11
 discusiones con ellos, generalmente por
qué pelean? ¿De qué platican? ¿Qué
actividades realizan juntos? ¿Fuera o
dentro
de la escuela?
Si el problema actual del paciente, tiene
relación con etapa de desarrollo y/o área
sexual, es conveniente preguntar:
¿Tienes novia (o)? ¿Qué piensas del
amor? ¿Te has enamorado?
¿Has tenido relaciones sexuales?
¿Has tenido algún acercamiento con
alguna chica (o) sexual? ¿Qué piensas
de la masturbación? ¿Te masturbas?
¿Con tus amigos hablas de sexo? ¿De
qué hablan?
Si el problema actual del joven tiene relación con
la autoridad es necesario preguntar:
¿Alguna vez has tenido problemas con
la autoridad? ¿Qué opinas de tus
maestros en la escuela? ¿Qué opinas de
las reglas que se establecen en casa?
¿Tienes dificultad para obedecer
reglas?
¿Por qué? ¿Cómo lo resolviste?

HISTORIA GENERAL O Pregunte: (Entre Busque:

CONTEXTO DE VIDA: otras…)
• Evaluar el nivel de dificultad
EXPLORACIÓN DE ETAPAS ¿Cómo viviste el cambio de la o transición de las etapas de
GENERALES DE LA VIDA niñez a la adolescencia?, ¿Cuesta la niñez a la adolescencia.
trabajo ser adolescente?, ¿Qué es lo Cómo enfrenta esa etapa,
Considere: mejor de esta etapa?, ¿Qué es lo peor de cómo es percibida por el
esta etapa? ¿Por qué? adolescente.
• La investigación en las etapas de
desarrollo, usando la información
que hayan proporcionado los
padres del paciente.

EXPLORACIÓN DEL
AUTOCONCEPTO DEL PACIENTE ¿Qué actividades se te facilitan?, Evaluar autoestima,
Considere: ¿Practicas algún deporte? autoconcepto, autoconfianza,
¿Qué actividades se te complican o te seguridad en sí mismo, etc.
• Evaluar autoconcepto, cuesta más trabajo realizar?
reconocimiento de cualidades,
defectos, habilidades, destrezas,
áreas de oportunidad, etc.

EXPLORACIÓN DEL SIGNIFICADO

DINÁMICO-CASUAL DE ETAPAS Pregunte: (Entre Busque:
ESPECIALES otras…)
• Identificar las posibles
Considere: ¿Has tenido algún cambio de escuela repercusiones de la
recientemente? ¿Cambio de maestro problemática del paciente en
• El análisis de la historia personal (a)? ¿Te has cambiado de casa? la escuela, en la
del paciente con la información ¿Alguien de tu familia o amigos se ha familia, en la relación con
obtenida con la ayuda de los separado de ti?, etc. los demás, el
padres; especialmente en datos ¿Te agradaron esos cambios? autoconcepto y
que nos refieran algún cambio en ¿Cómo te sentiste ante esos cambios? autoestima.
el ritmo de vida que haya alterado ¿Cómo te sentiste ante la separación • Evaluar la forma de
el desarrollo físico o emocional o pérdida? reaccionar ante esos
del paciente, para encontrar la ¿Hay algún problema respecto a la acontecimientos de su
posible relación dinámica familiar que crees que te vida.
con la demanda terapéutica del afecte tanto como para desconcentrarte • Conocer cómo ha vivido
paciente. en actividades escolares? esos cambios en la vida
personal.

12
 CIERRE DE ENTREVISTA Dar explicaciones sobre: Busque:

Considere: “Tú me has contado un montón de cosas hoy, • La reactividad del

• Conclusión de la entrevista,
• Despedida
• Persuasión para una nueva
visita.
me agrado mucho platicar contigo”, pero
quisiera hacerte una última pregunta…
¿Hay algo más que tú quieras
contarme y consideres importante
para mejorar tu situación actual?
¿Hay algo que quieras decirme?”
¿Hay alguna cosa que quieras
preguntarme?”
paciente respecto a las
conclusiones que recibe
por parte del terapeuta
acerca de la problemática
actual.
• Evaluar el nivel de
motivación, interés y
apertura que manifiestan
el paciente.

Me gustaría mucho volver a platicar y seguir

conociéndote mejor …
¡¡¿Te gustaría regresar?...

RECUERDE QUE:

El terapeuta deberá crear un ambiente de confianza con el adolescente para que exista
cooperación y voluntad de querer conversar con él.
El terapeuta deberá emplear un lenguaje adecuado a la edad del sujeto.
El terapeuta deberá crear un vínculo empático que genere confianza al joven y le permita así
tener la mayor cantidad de información.
El terapeuta deberá estar pendiente de reforzar de forma constante, el interés y motivación
durante la entrevista, y se sienta a gusto en la entrevista.
Se recomienda al terapeuta, mantenerse actualizado en temas de interés de un adolescente
como: música, deportes, programas de TV, juegos de video, películas, etc.

1
 ESTRUCTURA DE LA ENTREVISTA AL TRABAJAR CON PACIENTES NIÑOS
ESCUCHE
Sea receptivo y reactivo
Haga que las preguntas sean de respuesta abierta
RECEPCIÓN Y SALUDO:
Considere:
• Saludo y presentación del terapeuta
y co-terapeuta (en caso de ser
necesario).
• Establecimiento de empatía.
ESTABLECIMIENTO DE EMPATÍA O
RAPPORT Y DATOS BÁSICOS
Considere:
• Platica breve para generar empatía
• Material didáctico y de juego
• La oportunidad entre el
juego para iniciar con la
formulación de preguntas básicas.
• El establecimiento de sintonía.
COMENTE BUSQUE
Sondee
Converse claro con el ¿Qué? ¿Cómo? ¿Por qué?
paciente La empatía y un nivel de confianza
con el niño durante la entrevista.
Comente y Pregunte: (Entre
otras…) Busque:
Hola, mi nombre es . Y mi trabajo es • Apariencia del ni ño (a)
hablar con los niños acerca de las cosas que les • Porte
pasan a ellos. • Autoexpresión.
• Reactividad.
¿Cuál es tu nombre? Yo me junto
con muchos niños y,
durante nuestras conversaciones, ellos me dicen
la verdad sobre las cosas que les han pasado. Por
eso, antes de empezar, quiero asegurarme de que
tú entiendes qué significa para ti decir la verdad.
“Si yo digo que nos conocimos ayer,
eso es
¿[verdadero o no /correcto o no]?”
Eso sería [o/ no] verdad, porque nosotros
[si/ no] nos conocimos.
Veo que tú entiendes qué significa
decir la verdad. Es muy importante que hoy tú me
digas solamente la verdad.
Comente y pregunte: (Entre Busque:
otras…)
• Empatía
¿Cuántos años tienes? • Nivel de lenguaje y expresión
• ¿Te gusta jugar? ¿Jugamos? no verbal.
“Me gustaría conocerte mejor”
Cuéntame qué cosas te
gusta hacer. Dime más sobre
(cualquier cosa que el niño ha
mencionado en su discurso)
1
 EXPLORACIÓN DE LA DINÁMICA
FAMILIAR
Considere:
• El reconocimiento de la
composición y dinámica familiar
vista desde la percepción del
menor.
HISTORIA DIRECTA DE LA DINÁMICA DEL
CUADRO CLÍNICO
Considere:
• La indagación sobre algún evento
circunstancial que haya
desencadenado la problemática
actual del paciente.
• El análisis de la
información en la búsqueda
de las
dinámicas que provocaron
directamente el cuadro clínico actual
del paciente.
Pregunte: (Entre Busque:
otras…)
• Reactividad (reacción del paci
“Bueno, tú me has contado de las cosas que te ante las respuestas)
gusta hacer. Ahora quiero saber de tu familia… • Conocer composición y dinám
[Si el niño empieza a contestar, espere.] familiar, con el propósito de in
acerca de los factores ambien
Dime ¿cómo te llevas con tu mamá, que intervienen en la problemá
papá? ¿Por qué? del paciente.
¿Cuántos hermanos tienes?
¿Cómo te llevas con ellos?
¿Cómo se llevan tus papás?
Cuéntame acerca de algo de tu familia
que te haya hecho sentir feliz?
Cuéntame acerca de algo de tu familia
que te haya puesto triste?
Pregunte: (Entre otras…) Bu sque:
Si el motivo de consulta es: Problemas de • Evaluar el contexto educativo
aprendizaje….Conviene recabar información descartar que éste sea un fac
acerca del área escolar: que desencadene el problema
aprendizaje.
¿Vas a la escuela? ¿En qué año vas?
¿Qué te gusta más de la escuela?
¿Qué es lo que no te gusta de la
escuela? ¿Qué materia te gusta más?
¿Qué materia te gusta menos? ¿Qué
actividades te gusta realizar en la
escuela? ¿Qué actividades te
disgustan?
¿Cómo se llama tu maestra (o)? ¿Qué
cosas te gustan de la maestra (o)?
¿Qué cosas
te disgustan de la maestra (o)? ¿Cómo
te llevas con tus compañeros de clase?
¿Tienes amigos?
15
HISTORIA GENERAL O
CONTEXTO DE VIDA:
EXPLORACIÓN DE ETAPAS
GENERALES DE LA VIDA
Considere:
• La investigación en las áreas
desarrollo pre, peri y postnatal;
desarrollo psicomotor; alimentación;
autocuidado; área emocional,
interacción social; dinámica familiar;
escolaridad; estado de salud actual;
etc. Usando
la información que hayan
proporcionado los padres del
paciente.
EXPLORACIÓN DEL AUTOCONCEPTO DEL
PACIENTE
Considere:
• Evaluar autoconcepto,
reconocimiento de cualidades,
defectos, habilidades, destrezas,
áreas de oportunidad, etc.
EXPLORACIÓN DEL SIGNIFICADO
DINÁMICO-CASUAL DE ETAPAS
ESPECIALES
Considere:
• El análisis de la historia personal del
paciente con la información
obtenida con la ayuda de los
padres; especialmente en datos que
nos refieran algún cambio en el
ritmo de vida que haya alterado el
desarrollo físico o emocional del
paciente, para encontrar la posible
relación con la demanda terapéutica
del paciente.
CIERRE DE ENTREVISTA
Considere:
• Conclusión de la
entrevista,
• Despedida
• Persuasión para una nueva visita
y continuar con el juego.
Pregunte: (Entre
otras…)
Es conveniente realizar
actividades de evaluación
psicopedagógica para evaluar áreas de
desarrollo, maduración para
aprendizaje, etc., a través de material
didáctico y de la interacción lúdica con
el menor.
¿Qué actividades se te facilitan?,
¿Practicas algún deporte?
¿Qué actividades se te complican o
te cuesta más trabajo realizar?
Pregunte: (Entre
otras…)
¿Has tenido algún cambio de escuela
recientemente?
¿Cambio de maestro (a)?
¿Te has cambiado de casa?
¿Alguien de tu familia o amigos se ha
separado de ti?, etc.
¿Te agradaron esos cambios? ¿Cómo
te sentiste ante esos cambios? ¿Cómo
te sentiste ante la separación o
pérdida?
Dar explicaciones sobre:
“Tú me has contado un montón de cosas hoy, me
agrado mucho platicar y jugar hoy contigo”, pero
quisiera hacerte una última pregunta…
¿Hay algo más que tú quieras
contarme?
¿Hay algo que quieras decirme?”
16
Busque:
• Evaluar:
a) Psicomotricidad b)
Memoria
c) Lenguaje
el d) Solución de problemas
etc.
Evaluar autoestima,
autoconcepto, autoconfian
seguridad en sí mismo.
Busque:
• Identificar las posibles
repercusiones de la problemát
del niño en la escuela, en la
familia, en la relación de con l
demás, en autoconcepto y
autoestima.
• Evaluar la forma de reaccionar
ante esos acontecimientos de
vida.
• Conocer cómo ha vivido
cambios en la vida personal.
Busque:
• La reactividad de los padres
respecto a las conclusiones qu
reciben por parte del terapeuta
acerca de la problemática de s
(a).
 ¿Hay alguna cosa que
quieras preguntarme?”
Me gustaría mucho volver a platicar y
seguir conociéndote mucho mejor y
volver a jugar contigo…
¡¡¿Te gustaría
regresar?...Podrías ganarme
nuevamente en el juego…ó
podrías ganarme esta vez en
el juego!!
• Evaluar el nivel de
motivación, interés y
apertura que manifiestan
los padres en su
participación dentro de la
terapia a su hijo (a).
• Aclarar información
acerca del proceso del
CUPS en el apoyo
psicológico que ofrece a
los padres y al paciente.

RECUERDE QUE:

Durante la entrevista existe una interacción lúdica con el menor, es decir, mientras se
juega…se van formulando las preguntas. Para ello deberá existir:

Un ambiente propicio para el juego.

El terapeuta deberá emplear un lenguaje sencillo y claro con el niño (a).
El terapeuta bajará físicamente al nivel del niño.
El terapeuta deberá crear un vínculo empático que genere confianza al niño y le permita así
tener la mayor cantidad de información.
El terapeuta deberá estar pendiente de reforzar de forma constante, el interés y motivación
en el juego para que el niño (a) se sienta a gusto en la entrevista; por lo tanto deberá existir
pausas que permitan esa interacción de juego con el menor y cuando se encuentre la
oportunidad…formular las preguntas.
Se recomienda al terapeuta, mantenerse actualizado en temas de interés en niños, para
hablar de caricaturas, deportes, películas infantiles, música, etc.

1
 Competencias a implementar:
1. Sensibilidad Social: La cual refiere a la facultad de percibir, discriminar
y responder a las distintas problemáticas que experimenten distintos individuos.
2. Convicción: Enmarca la habilidad para generar cambios en los modos de
pensar y de actuar de las personas, mediante el uso de la palabra, motivándolas
de ésta forma a replantear su interpretación de la realidad.
3. Habilidad para motivar y animar: Esta resulta indispensable, implica
el movilizar a los individuos, orientándolos y desencadenando conductas que les
permitan propiciar la realización de ciertos proyectos.
4. Empatía: Esta implica el establecer relaciones interpersonales positivas,
logrando ganarse la confianza de los individuos con los cuales se interactúa.
5. Autoestima positiva: Esta es denotada por el autor como "Madurez
Humana", refiriéndose al aprecio que se tiene una persona a sí misma, lo cual le
permite p e r c i b i r los hechos de manera realista, haciendo de
ésta forma propuestas que permitan la adecuada resolución de determinados
problemas, logrando actuar de una forma competente incluso al encontrarse bajo
distintas presiones.
6. Capacidad de Análisis: La cual hace referencia l a discriminación y la
separación de los elementos involucrados en un determinado problema, llevando
a cabo un análisis que permita identificar las relaciones existentes entre los
mismos.
7. Capacidad de síntesis: Conlleva a la integración de los elementos que
conforman un determinado problema que se va a abordar.

Además de las competencias citadas anteriormente debe de contarse con una actitud
descriptiva, habilidad para orientar el problema, esto es diagnosticar el problema
planteándolo de manera ecuánime, dilucidando su posible solución, manifestar un
comportamiento empático, mismo que le permite comprender la conducta de los demás,
sus motivaciones y su propia subjetividad, el liderazgo y la habilidad para trabajar con
grupos, misma que refiere al conocimiento de técnicas de manejo y dinámicas de grupo.

Otras de las competencias que se pueden calificar como básicas en su repertorio, se

encuentran la observación documental, participante, de productos, el análisis de
contenido, psicológico y de materiales audiovisuales, así como la entrevista en sus
diferentes modalidades; a éstas habilidades podemos aunar las técnicas psicométricas y
sociométricas.

1
Por otra parte, el psicólogo debe de contar con las siguientes competencias cognitivas y
conductuales; habilidades de lectura, análisis, comprensión y síntesis crítica; como
habilidades conductuales citan la observación, el diseño experimental y tecnológico.
Al igual que con las conductas verbales que se encuentran relacionadas con el proceso
de investigación bibliográfica, las cuales permiten que el estudiante sea capaz de
analizar diversos textos, de integrar la información contenida en los mismos, realizar la
evaluación objetiva de los datos y elaborar reportes de información para la comunidad
científica.

Competencias Teóricas.

1. Recuerdo de conocimientos específicos, incluyendo terminología y recuerdo de

datos espacio-temporales
2. Capacidad para organizar, clasificar y expresar conocimientos
3. Dominio de principios y generalizaciones, así como de teorías y conceptos.

Estas competencias son necesarias en actividades en las cuales se solicite el generar una
explicación, misma que permitirá aclarar una serie de dudas, en torno a la situación y/o
interacción observada; lo cual a su vez nos permitirá generar una posible solución a la
problemática o problemáticas detectadas, para lo cual será a su vez necesario el emplear
otra serie de habilidades que se podemos definir como metodológicas.

Competencias Metodológicas.

1. Análisis de tareas
2. Modelamiento conductual
3. Juego de roles
4. Semántica general, misma que se considera una técnica racional y eficaz con la
cual debe contar el psicólogo. La semántica general es definida como el
autocontrol lingüístico q u e permite entender cómo se relacionan los símbolos
con la experiencia, permitiendo mejorar la recepción de la información,
incluyendo los siguientes elementos: A) Función proposicional, B) Definiciones
operantes, C) Valor predictivo y D) Teoría de los tipos.
5. De la misma forma que resulta importante que el psicólogo al manifestar una
idea personal o un punto de vista particular empleé cualquiera de las siguientes
frases “para mí”, “hasta cierto punto” o “Hasta donde yo sé”.
6. Finalmente son competencias importantes el resolver problemas analíticos y
sintéticos.

Las competencias citadas anteriormente juegan un papel importante en el desarrollo de

las actividades que el psicólogo realice, pues determinan la forma en la cual el
psicólogo planea las tareas a implementar y aplica sus distintos conocimientos para
poder dar solución a un problema o brindar sus servicios profesionales a una población
específica.

1
Competencias Prácticas.

1. Capacidad creativa
2. Comprensión, ésta se conforma de la traslación, misma que implica cambiar la
forma de un dato, acción que se puede dar de un principio a un ejemplo, de un
texto a un resumen, a su dibujo o a una fórmula; interpretación, la cual implica
el plantear un punto de vista afín con el planteado por el autor de un texto
3. Extrapolación, ésta representa el establecimiento de asociaciones entre la
información contenida en un texto y eventos que no se encuentran directamente
relacionados con tal texto, teniendo la posibilidad de pertenecer a contextos
diferentes
4. Analíticas, sintéticas y evaluativas
5. Adecuar su lenguaje para que sus términos sean comprendidos por quien juega
el papel de receptor del mensaje.

2
ANEXOS

21
 ANEXO 3

RELATORIA DE LAS SESIONES DE

TRABAJO

NOMBRE DEL PACIENTE:

NOMBRE DEL INFORMANTE:
MOTIVO DE CONSULTA:
NOMBRE DEL TERAPEUTA:
ENTREVISTA No.
FECHA:

ψ Redacción de los puntos esenciales de la entrevista con el

paciente (o familiares del paciente) durante el proceso de
entrevista, basados en la guía de entrevistador
correspondiente.

ψ Destacar factores cualitativos (análisis de actitudes del

paciente) asociados con la temática a tratar durante el
desarrollo de la entrevista y con el motivo de consulta.

ψ Al final deberá mencionarse la fecha de la próxima cita para

concluir la entrevista, en caso de no haber concluido con la
entrevista inicial, de lo contrario deberá mencionar que el
periodo de entrevistas ha concluido.

ψ Anexar el formato de avance del caso, cada sesión

2
 ANEXO 4

Integración del Expediente clínico

El expediente clínico es el documento más importante en el ámbito clínico institucional,
es un documento de comunicación escrita con los demás miembros del equipo
multidisciplinario, permite documentar de manera amplia, fehaciente, organizada y
breve los procedimientos y la evolución de los casos, contribuye a la administración y
estadística institucional.

En resumen, el expediente clínico es el conjunto de documentos escritos, gráficos o de

cualquier otra índole, en los cuales deberá hacer los registros, anotaciones
correspondientes a la intervención realizada.

El expediente clínico deberá contener:

Entrevista (guía CUPS) o
evidencia de la entrevista
• Historia clínica del paciente
• Modelo de Intervención.
• Relatoría de cada sesión.
Plan de trabajo terapéutico
Planeación de sesión terapéutica

Historia clínica

La historia clínica es una relación ordenada y detallada de todos los datos y

conocimientos, tanto anteriores, personales y familiares, como actuales, relativos a un
enfermo que sirve de base para el juicio1. Es un suceso de hechos cronológicos vividos
por un paciente, pero contados por él mismo, con sus propias palabras y desde su punto
de vista.

A continuación, se presenta la secuencia de datos para la elaboración de la historia

clínica.

1
Diccionario terminológico de ciencias
médicas.

2
 1. FICHA DE IDENTIFICACION
¿Quién es el paciente?

Sirve para identificar al paciente, reconocer el expediente. Debe ser visualmente de

fácil acceso.

Nombre:
Edad:
Sexo:
Estado Civil:
Escolaridad:
Ocupación:
Lugar de nacimiento:
Lugar de residencia:
Nacionalidad:
Religión:
Número de hijos:
Fecha:

2. DESCRIPCION DEL PACIENTE ¿Cómo es el paciente?

Se redacta de manera breve en un párrafo; en ocasiones el entrevistador y elaborador

de la historia clínica no es el profesional que tomará el caso, y éste último a veces
solicita el expediente para consultarlo previo al encuentro con el paciente. Se usa
también cuando los casos van a ser supervisados y para el estudio en retrospectiva del
caso y la intervención terapéutica.

Complexión, Estatura, edad aparente, color y arreglo del pelo, forma y color de ojos,
nariz, boca, forma de la cara, vestimenta adecuada a la edad, ocupación, nivel
socioeconómico, aliño, postura, higiene y saludo.

3. MOTIVO DE CONSULTA
¿Qué le pasa al paciente?

Se redacta en las mismas palabras usadas por el paciente, colocándolo entre

comillas, para indicar que es una cita textual.
La redacción debe incluir los siguientes puntos:

• ¿Por quién es enviado?

• ¿Problema por el que solicita ayuda?
• Molestias y o consecuencias qué el motivo de consulta ocasiona al
paciente, y a las personas cercanas.

2
 • Expectativas del paciente o sus familiares acerca del tratamiento.

4. HISTORIA DEL PADECIMIENTO ACTUAL

Describir d e t a l l a d a m e n t e desde la primera vez que se manifestó el

problema, la situación o el síntoma por el que se consulta.
¿Desde hace cuánto tiempo?
¿Cómo ha evolucionado el problema, ha empeorado, sigue estable, se mejoró?
¿El paciente lo asocia con algún evento desencadenante?
¿En qué circunstancias se presenta el problema?

5. HISTORIA FAMILIAR

Su objetivo es conocer la estructura familiar, la dinámica familiar, ¿Cuáles fueron

los factores etiológicos?

Madre: Viva, nombre, edad, ocupación, salud física y mental, cómo la describe
el paciente, cómo se lleva con el paciente.
Muerta: A qué edad, de que murió, hace cuantos años, como la recuerda
el paciente, como vivió el paciente la pérdida, como se siente el paciente
actualmente en relación a esa pérdida.
Padre: Vivo, nombre, edad, ocupación, salud física y mental, cómo lo describe
el paciente, cómo se lleva con el paciente.
Muerto: A qué edad, de que murió, hace cuantos años, como lo recuerda
el paciente, como vivió el paciente la pérdida, cómo se siente el paciente
actualmente en relación a esa pérdida.
Hermanos: Mencionarlos en orden cronológico, sexo, edad, ocupación, estado civil,
salud física y mental, cómo describe el paciente a cada uno, cómo se
lleva cada uno con el p a c i e n t e .
Esposo (a): Vivo, muerto, separados, divorciados, edad, ocupación, años de
casados, como lo describe el paciente, como es la relación.
Hijos: Mencionarlos en orden cronológico, sexo, ocupación, estado civil, salud
física y mental, cómo describe el paciente a cada uno, como es la
relación con cada uno.
Otros Que viven con el paciente, o que representan un vínculo
familiares: significativo para éste.
Ambiente Armonía, indiferencia, pleitos, autoridad reconocida, sin
familiar: autoridad, horarios y responsabilidades bien establecidos o no,
etc.
Con quien vive:
HISTORIA PERSONAL
Es el apartado que mas peso clínico implica, su redacción y el contenido de este
determinara la comprensión del caso.

2
Debe redactarse de manera cronológica y ordenada, partiendo de pasado a presente.
Requiere de un arduo trabajo de integración y síntesis de la información obtenida en la
entrevista.
No es necesario separar la información por subtítulos, resulta más comprensible si
se logra entrelazar en una redacción fluida.

a. Desarrollo temprano, infancia

Lugar y fecha de nacimiento, peso, tipo de parto, amamantamiento, juegos, control de
esfínteres, por quien fue cuidado.

Problemas de sueño, enuresis, tics, fobias, agresión, conducta delictiva, obediencia,

rebeldía, reacción al nacer los hermanos, actitud ante extraños.

b. Historia Escolar
Edad al a que ingreso a la escuela, actitud y motivos.
Características de la(s) escuela. (Particulares, publicas, religiosas, mixtas, internado,
etc.)
Actitud hacia compañeros y maestros
Qué clase de alumno fue
Intereses escolares

c. Pubertad, adolescencia e historia sexual

Edad en que empezó la pubertad (menarca, eyaculaciones, vello, cambio de voz,
etc.) Como se sintió el paciente y/o los familiares
Masturbación y relaciones sexuales, actitud, a que edad. Cual es la situación actual.
Homosexualidad, heterosexualidad
Actitud hacia cambios corporales
Relación con amigos, familia
Desempeño escolar
Uso de drogas, alcohol
Embarazo
Desordenes s e x u a l e s . (Impotencia, f r i g i d e z , eyaculación precoz,
enfermedades de trasmisión sexual, etc.)

d. Historia Laboral
Edad en que empezó a trabajar
Empleos desempeñados, duración, motivo de separación
Satisfacción, insatisfacción laboral
Logros, promociones
Relación con autoridad y compañeros

e. Historia marital e hijos.

Noviazgos (cómo, cuando, con quien, cuanto tiempo, motivo de la separación)
Edad de casamiento, motivo, reacción, actitud.
Fidelidad, viudez,
Numero de hijos, abortos, embarazos, etc.

2
 f. Intereses y tiempo libre
Actividad recreativa, empleo de tiempo libre, hobbies, pasatiempos, intereses, sueños,
planes, metas.

6. HISTORIA MEDICA
Redactar en un párrafo de la extensión necesaria para cada caso el estado de salud
física y mental actual y pasada del paciente.

Salud y enfermedades de la infancia.

Trastornos del periodo menstrual, medicado o no.
Menopausia
Operaciones
Accidentes
Hospitalizaciones
¿Se considera sano o enfermizo?, ¿con qué frecuencia se enferma?, ¿de qué? ¿Cuándo y
de qué fue la última vez que se enfermó?
Acude al médico, él se receta, lo deja pasar, etc.
Prevención. Acude a chequeos (Dentista, ginecólogo, urólogo, vacunas,
etc.)

7. EXAMEN MENTAL

Datos que se infieren en el transcurso de la entrevista y que dan cuenta de la forma en

que el sujeto percibe el mundo externo, qué tan correctamente constata la realidad, qué
tan apropiadas son sus respuestas emocionales, que tan efectivamente organiza sus
actos para alcanzar un fin.
El examen mental es una descripción coherente de funciones parciales del proceso
psíquico, que incluye: percepción, memoria, lenguaje, conciencia, motricidad, afecto.
No se debe presentar la información por incisos sino redactada e integrada en un
párrafo con coherencia y estilo.

a. Conducta y aspecto general del paciente

Cuidado personal y aliño, la manera en que come y duerme, esta relajado, tenso,
despreocupado, es lento, inseguro, repetitivo. Describir gesticulaciones, estereotipias u
otras expresiones motoras.

b. Orientación y sensorio
En tiempo, espacio y persona; el paciente sabe quien es, en donde esta, por que motivo,
conoce la fecha y la hora actual.

El paciente percibe correctamente los estímulos sensoriales, o presenta alucinación

visual, auditiva, olfativa, táctil.

c. Atención y concentración
El paciente atiende durante la entrevista o se distrae fácilmente, esta concentrado o de
dispersa y pide le repitan las cosas.

2
 d. Memoria
Se puede observar en el interrogatorio de historia familiar y personal, el paciente
presenta lagunas, o recuerda eventos del pasado con facilidad. Estado de la memoria
reciente o a corto plazo.

e. Inteligencia
Se valora de acuerdo a su vocabulario, ocupación que desempeña, comprensión del
problema, evaluación psicométrica.
f. Discurso
Habla demasiado o es muy parco, habla espontáneamente o responde escuetamente bajo
presión, La velocidad de su discurso es rápida, lenta, explosiva, cambiante.
Se expresa con precisión o vagamente, es coherente, se pierde en detalles, concluye los
relatos. Usa palabras sin sentido o extrañas.

g. Pensamiento (Forma)
Esta organizado gramaticalmente o desorganizado, presenta fuga de ideas, cloqueos,
reiteraciones, neologismos.

h. Contenido
Ideas y pensamientos fijadamente morbosos, preocupaciones excesivas hacia el pasado,
el presente o el futuro.
El contenido del pensamiento son fobias, delirios, ideas obsesivas, es realista o no,
creencias o pensamiento mágico.

i. Afectividad
Si hay sospecha de depresión preguntar por ideas suicidas, y actitudes hacia el
futuro. Hay ansiedad, miedo, aburrimiento, apatía, desesperanza.
Tono afectivo durante la entrevista. Los cambios de afecto durante la entrevista son
congruentes con el discurso.
La manifestación del afecto esta aplanada, embotada, labilidad
emocional.

j. Juicio
Capacidad para relacionar causa-efecto, anticiparse a las consecuencias, reconocer y
prever el peligro.
Considera su problema una enfermedad física, mental, un vicio, brujería, algo
sobrenatural.

k. Humor y ánimo
Estable, cambiante, optimista, pesimista, nivel de energía o capacidad para
hacer.

l. Actitudes hacia si mismo

Egocéntrico, crítico, despectivo, cohibido,
Esta satisfecho o insatisfecho consigo mismo.
Ambiciones, negligente, autoestima, identidad.

2
 m. Actitudes para hacer y mantener relaciones interpersonales.
El paciente es amistoso, cálido, demostrativo, reservado, frío, indiferente,
comprometido, celoso, dominante, autoritario, dependiente, sensible, agresivo,
resentido, preocupado. Actitud hacia la amistad. Busca a sus seres queridos o es
buscado, los frecuenta, etc.

8. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
¿Qué le pasa al paciente?, cómo se relaciona con su historia, cuáles son las
características de su personalidad, cuáles son las consecuencias del padecimiento.
Descripción nosológica y descriptiva de los resultados.

9. PRONOSTICO
Predicción del curso del padecimiento a corto, mediano y largo plazo, con o sin
tratamiento, considerando la impresión diagnostica.

10. RECOMENDACIONES
Especificar las soluciones y estrategias terapéuticas para el caso.

2
 EJEMPLO DE HISTORIA CLINICA

FICHA DE INDENTIFICACION
NOMBRE: TCC
EDAD: 59 años
SEXO: Femenino
ESTADO CIVIL: Casada
ESCOLARIDAD: Secundaria Actual
OCUPACION: Costurera
RELIGION: Católica
LUGAR DE NACIMIENTO: Oaxaca.
LUGAR DE RESIDENCIA: Calle 7 # 12 Col. La Higuera
TEL: 58247038
CEL: No tiene. TEL.
RECADOS: NUMERO DE
HIJOS: Tres
FUENTE DE INFORMACION: Directa
FECHA DE INGRESO: 18 de Junio del 09 1° Sesión. Entrevista.
25 de Junio del 09 2° Sesión. Entrevista.
Entrevistadora: Psic. XXXXXXXXXXXXXXXXX
Psic .XXXXXXXXXXXXXXXXX

DESCRIPCION DEL PACIENTE.

TCC es de complexión robusta; su cabello es castaño oscuro, lacio y corto; ojos negros,
tez morena, nariz y boca pequeña. Se presenta vestida formal; usa un chaleco color
hueso, blusa blanca, pantalón beige. Su aliño e higiene es buena. Se presenta de manera
amable y con un saludo cordial; su edad aparente coincide con su edad cronológica.

MOTIVO DE CONSULTA:
“Aprender a estar sola y salir sin tener miedo” SIC.

El motivo de consulta latente es que la señora TCC presenta miedo a la soledad ya que
por lo que comentó a pesar de que la relación no es muy buena con su esposo ella se
resiste a dejarlo porque no quiere estar sola. Comenta que sus hijos ya la han
abandonado y que su esposo es lo más cercano que tiene, cree que si se aleja de el se
quedará sola y le teme a eso.

El motivo de consulta manifiesto es que la paciente tiene miedo a salir sola; cuando sale
prefiere ir a lugares que no sean muy alejados de su casa, por ejemplo al mercado; la
señora TCC teme a salir a lugares más lejanos como al centro, no puede ir sola porque
se angustia mucho.

HISTORIA DEL PADECIMIENTO:

La Sra. TCC vivía en Oaxaca dentro de una zona rural y asocia su padecimiento al
evento que vivió cuando era pequeña aproximadamente a sus cuatro años de edad, su
papá la dejo sola cuidando los toros de éste, ella comenta que se angustio mucho ya que
el tardó en regresar y ella imaginaba que el ya no volvería.

3
Otro evento que relaciona con el miedo a salir es el abandono de su primer marido.
Relata que con su segundo marido hubo un periodo de riñas, golpes, agresiones verbales
y en una ocasión ella contestó a los golpes y fue cuando el esposo le dijo que ya no iba a
salir a la calle, a partir de ese entonces, a los 33 años aproximadamente es que ella
empieza a sentir miedo, el cual ha ido incrementándose paulatinamente hasta la
actualidad.

A la señora le gustaba comprar terrenos construir y rentar cuartos, lo cual lo ha dejado

de hacer por el miedo a salir, así como actividades recreativas como salir a bailar, por lo
que el cuadro empieza a limitar diferentes aspectos de su vida cotidiana.

HISTORIA FAMILIAR:
Madre: Viva de 85 años de edad, reside en Oaxaca, se dedica al hogar, su estado de
salud se desconoce, la Sra. T dice “Mi relación con mi madre es muy escasa, casi no la
veo, nunca fue cariñosa conmigo” SIC; además de referir resentimiento hacia ella, la
describe como una mujer autoritaria y mandona.

Papa: Finado hace 52 años, cuando la Sra. T contaba con 7 años de edad, ella dice
“Murió de un dolor de panza” SIC. Lo define como un hombre violento, golpeador y
con el que llevaba una mala relación.

Hermanos: Menciona haber tenido 10 hermanos de los cuales 5 murieron y 5 vivieron;

de los que vivieron ella ocupa el 3er lugar. De la relación con los hermanos no da
ningún dato significativo.

Esposo 1: Abelardo Olivares, no da demasiados datos, al respecto solo refiere “El es el

papá de mi primer hijo Javier, discutimos por cuestiones económicas”. Se casaron
después de 7 meses de noviazgo cuando ella tenia 22 años; se separaron al parecer por
que el tenía otra mujer, pero no se cuenta con datos precisos.

Esposo 2. Herminio Jiménez, tiene 75 años, trabaja como empacador de una tienda de
autoservicios, vive con la Sra. T, ella lo describe como un hombre cariñoso pero que
ella lo rechaza, “No me llevo bien con mi esposo” SIC. Además de no mantener
actividad sexual actualmente.
Menciona que se caso con el señor por interés, ya que estaba en una situación
económica desfavorable y ella quería una casa y vio en el a su salvación.

Hijo 1: Es producto del primer matrimonio, se llama Javier Olivares, nace en 1971, y
tiene 38 años, es arquitecto, la Sra. Refiere “Vive con una mujer que no lo valora, es
una mala mujer” SIC.

Hijo 2: Estela Olivares, es producto del segundo matrimonio, tiene 33 años, es Lic. En
informática, la describe como una buena mujer por que tiene su casa muy arregladita, y
se dedica al hogar. La registra con el apellido del primer esposo.

3
Hijo 3. Marcos Olivares, tiene 26 años, trabaja como conserje, se refiere a él como “el
otro muchacho”, también lo registro como hijo del primer
esposo.

HISTORIA PERSONAL
a. Infancia: La Sra. T vivió los primeros11 años de su vida en Oaxaca en donde pasó
una infancia llena de trabajo junto con su padre y sus hermanos, en donde la
convivencia familiar era aislada. El acontecimiento más relevante mencionado fue la
violencia intrafamiliar como los gritos, insultos y golpes por parte de su padre; mientras
que su madre mostraba una postura autoritaria. A sus 11 años salió de Oaxaca para
venirse a vivir al Estado de México, no se cuentan con datos precisos sobre el evento.

b. Historia escolar: Hubo un trato diferente por parte de sus padres hacia ella, ya que la
Sra. T fue la única de sus 4 hermanos que no asistió a la primaria. Menciona que en la
actualidad esta realizando sus estudios de secundaria (2do año)

c. Historia Laboral: Cuando era pequeña aproximadamente a los 4 años, ayudaba a su

papá y a su mamá en el hogar. Actualmente es costurera y menciono que es dueña de
unos cuartos que renta.

d. Historia sexual: No da información.

e. Historia marital: Su primer matrimonio fue a los 22 años con el Sr. Abelardo, este
duró 7 meses, indica que mantenía una relación estrecha con el; de esta relación nació
Javier. El motivo de separación fue porque el le mintió al no decirle que estaba casado y
tenía una hija. Su segundo matrimonio fue con el Sr. Herminio la relación fue una
especie de salvación respecto a su situación económica ya que ella quería una casa y
sustento económico. Dentro de esta relación hubo violencia tanto verbal hacia sus hijos
como física hacia ella. Teniendo un primer evento provocado por el alcoholismo. “yo lo
tenia que esperar en el sillón para abrirle la puerta cada vez que el se iba de parranda
con sus amigos, en una ocasión toco la puerta y yo ya estaba harta de esa situación, el
entró y se sentó en el sillón, yo apagué la luz provocándolo, me dijo: quítame los
zapatos y me le fui encima, el se enojó y me aventó hacia el suelo” SIC. Provocando
que la Sra. T lo corriera de su casa, hasta que el se fue incorporando poco a poco hasta
que lo perdono “Se fue metiendo poco a poco, porque se quedaba en una carro que
había comprado, hasta que ya pues lo perdone”.

La Sra. TCC menciona que en varias ocasiones veía a la hija de su inquilina de 7 años
paseando por el taller de su esposo que esta en los mismos departamentos. Otro evento
ocurrió en mayo del 08. “La hija de mi inquilina que siempre va al cuarto donde mi
esposo esta trabajando… en una ocasión, vi a la niña con los pantalones y calzones
abajo en una escalera y a mi esposo del otro lado volteado, le dije que era lo que hacía y
el me empezó a negar haber hecho algo con ella, la niña se subió sus pantalones y se
salió corriendo”. SIC ante este evento la Sra. TCC consultó a sus hijos y a un conocido
que es abogado para que la asesorara ante dicho evento, el cual nunca procedió por que
sus hijos la convencieron que no denunciara a su papa y ella lo perdonó por que fueron
a la iglesia y su esposo juro ante el padre que no había echo nada.

3
Actual mente vive con el señor Herminio llevando una relación aislada, ya que no
duermen juntos y ante las muestras de afecto de su esposo ella muestra rechazo. “Que
piensa que con sus cariñitos me va a venir a joder” SIC. Mostrando una postura
autoritaria.

f. Historia marital: La señora TCC tiene tres hijos: uno del primer matrimonio y dos
del segundo. Los tres hijos llevan el apellido de su esposo del primer matrimonio.
Muestra preferencia por su hijo Javier ya que lo mencionó en repetidas ocasiones en las
dos entrevistas. “Es un hijo modelo ya que no toma ni fuma, nunca me ha causado
problemas”. SIC. La Sra. TCC mencionó que el único problema con su hijo es su esposa
ya que ella es mayor y dice que lo manipula por que inventa sus enfermedades para
tener su atención.

g. Actitudes para hacer y mantener relaciones: La Sra. TCC se considera dominante

por su mismo miedo a la soledad ya que dice que al controlar a las personas que se
encuentran a su lado evita el quedarse sola.

h. Actitudes hacia si mismo: “Me considero inteligente, trabajadora, mandona y

dominante como mi madre” SIC. Con respecto a sus cualidades y defectos ella dice
“Soy agresiva y dócil jajaja”.

i. Humor y Animo: La Sra. T se muestra alegre con altos y bajos estados de humor
acordes al tema de conversación.

j. Intereses y Actitudes libres: La Sra. TCC disfruta de actividades recreativas como

bailar y tejer; sin embargo comenta que no baila debido a que su esposo no comparte el
mismo gusto.

k. Contenido de fantasías: No comenta tener ningún sueño repetitivo aunque comenta

que siempre a te tenido una visión “Siempre quise mi casa y sustento económico como
fuera”.

HISTORIA MÉDICA
La señora TCC se considera una persona sana, aunque comentó que tomaba
medicamentos debido a su ataque al corazón que la llevo a estar internada en abril. No
se cuentan con datos detallados sobre esto.

SALUD MENTAL PREVIA

a) Miedo a la soledad
b) Miedo a salir sola
c) Recuerdos pasados que se manifiestan en un resentimiento hacia el esposo
debido a su mala relación entre ellos.

EXAMEN MENTAL
Paciente femenino, de edad aparente similar a la cronológica, ubicada en tiempo,
espacio y persona, sin alteraciones preceptúales manifiestas durante la entrevista.

3
Se presenta en adecuadas condiciones de aliño e higiene, responde al interrogatorio de
manera cordial, con un lenguaje fluido, coherente, que llega a meta, habla demasiado y
su discurso es rápido, su pensamiento presenta fugas de ideas, lo que hace que cambie
de tema o se desvíe, sin embargo es realista. Presenta buena memoria a largo y corto
plazo.

El discurso lo acompaña de reacciones afectivas acordes al contenido y expresa sus

verdaderos sentimientos, manifestó desesperación durante la entrevista.
Durante la entrevista se mostró relajada, manteniendo la prueba de realidad y no hay
indicadores de alteración en otros momentos, así mismo se mantiene el sentido de
realidad, y logra conectar causa efecto de su padecimiento y de sus actos por lo que se
infiere mantiene el juicio de realidad.

Psic .xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Psic. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

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 PLAN DE TRABAJO
TERAPÉUTICO

DATOS GENERALES
NOMBRE DEL PACIENTE: FECHA DE INGRESO: EXPEDIENTE No.:

NOMBRE DEL TERAPEUTA:

NÚM. OBJETIVO PARTICIPANTES ACTIVIDADES

SESIÓN
FECHA DE ELABORACIÓN:

FECHA DE REVISIÓN:

REVISÓ:

FECHA:

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 PLANEACIÓN DE SESIÓN TERAPÉUTICA

SESIÓN No. :

DATOS GENERALES
NOMBRE DEL PACIENTE: FECHA DE EXPEDIENTE
INGRESO: No.:

NOMBRE DEL TERAPEUTA:

OBJETIVO ACTIVIDADES TERAPÉUTICAS RECURSOS TIEMPO

5
FECHA DE ELABORACIÓN:

FECHA DE REVISIÓN:

REVISÓ:

FECHA: