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REPUBLICA DE CHILE MINISTERIO DE SALUD DPTO.

ASESORIA JURIDICA FMP/AMS/XRU/ARC/AMSCH

APRUEBA NORMA GENERAL TECNICA N 65 CONTENCION EN PSIQUIATRIA. EXENTA N 984 SANTIAGO, 17.09.03 VISTO: lo dispuesto en los artculos 4, 6 del Decreto Ley N 2763 de 1979 y en la Resolucin N 520 de 1996 de la Contralora General de la Repblica, y CONSIDERANDO: 1.- El inters nacional de proveer a todas las personas el acceso a las atenciones de salud que requieran, en este caso, a un adecuado tratamiento psiquitrico, de modo que ste sea de la ms alta calidad, en concordancia con una buena y actualizada prctica clnica, libre de toda forma de discriminacin y de abuso y con amplias oportunidades para el ejercicio de las libertades y la participacin de las personas afectadas por enfermedades mentales. 2.- La necesidad de implementar normativas complementarias al Decreto Supremo N 570 de 1998, mediante el cual este Ministerio de Salud regul la internacin psiquitrica y los establecimientos que la otorgan, garantizando, a travs de su aplicacin, la mejor atencin a las personas afectadas por enfermedad mental. 3.- La condicin de especial vulnerabilidad de las personas que presenta un estado de agitacin o crisis, como sntoma de una descompensacin psiquitrica, lo que requiere que se establezcan criterios y definiciones comunes, que contemplen los avances tcnicos y farmacolgicos, una mayor participacin de los usuarios y de la comunidad y el respeto por el derecho de las personas. RESOLUCION: 1- APRUEBASE la Norma General Tcnica N 65 sobre Contencin en Psiquiatra.

2.-La norma que se aprueba por este acto, est contenida en un documento de igual ttulo de 25 pginas, anexos incluidos, cuyo original se mantendr en custodia en la Divisin de Rectora y Regulacin Sanitaria, debiendo sus copias guardar estricta fidelidad con ste. 3.- Remtase un ejemplar de este documento a los organismos que integran el Sistema Nacional de Servicios de Salud. ANOTESE Y COMUNIQUESE.PEDRO GARCIA ASPILLAGA MINISTRO DE SALUD

DISTRIBUCION: Servicios de Salud Secretaras Regionales Ministeriales de Salud Gabinete Sra. Ministra Gabinete Sr. Subsecretario Divisin de Rectora y Regulacin Unidad de Salud Mental Dpto. Asesora Jurdica Oficina de Partes

NORMA GENERAL TCNICA

Contencin en Psiquiatra

Sobre

JULIO 2003

DIVISIN DE RECTORIA Y REGULACIN SANITARIA Departamento de Salud de las Personas Unidad de Salud Mental

INDICE

I. Introduccin. II. Consideraciones generales. III. Marco conceptual. IV. Epidemiologa, etiopatogenia V. Tipos y Procedimientos de Contencin en Areas Crticas. VI. Personal para la contencin. VII. Ambiente. Anexos

DOCUMENTO ELABORADO POR: AUTORES:

Grupo de Trabajo: Coordinadoras: Celedonio Aguilar Tcnico Paramdico, Hospital Psiquitrico El Peral Leonardo Alegra Enfermero, Hospital Psiquitrico Dr.Phillipe Pinel Ema Aravena Enfermera, Servicio de Psiquiatra Hospital Flix Bulnes Jos Aravena Tcnico Paramdico, S. Psiquiatra H. Gmo. Benavente Maritza Castiglioni Mdico Psiquiatra, Hospital Psiquitrico El Peral Walter Castro Tcnico Paramdico, Instituto Psiquitrico J. Horwitz Hernn Garcs Enfermero, Servicio de Psiquiatra H. Barros Luco Jaime Garca Enfermero, Hospital Psiquitrico Dr.Phillipe Pinel Alejandro Gmez Mdico Psiquiatra, S. de Psiquiatra H. Barros Luco Lila Liencura Enfermera, Hospital Psiquitrico El Peral Beatriz Moreno Enfermera, Servicio de Psiquiatra Hospital R. de Talca Kattya Muoz Terapeuta Ocupacional, Comisin de Proteccin de Personas Afectadas de Enfermedad Mental Roberto Muoz Tcnico Paramdico, S. de Psiquiatra H. Flix Bulnes Ximena Rayo Asistente Social, Unidad Salud Mental MINSAL Enrique Reyes Tcnico Paramdico, Hospital Psiquitrico Salvador Alejandro Salinas Mdico Psiquiatra, Instituto Psiquitrico J. Horwitz Ma. Eugenia Steffen Enfermera, S. de Psiquiatra H. Gmo. Benavente Hctor Vargas Enfermero, Hospital Psiquitrico Salvador Kattya Muoz Terapeuta Ocupacional, Comisin de Proteccin de Personas Afectadas de Enfermedad Mental Ximena Rayo Asistente Social, Unidad Salud Mental MINSAL Redactoras:

Kattya Muoz Terapeuta Ocupacional, Comisin de Proteccin de Personas Afectadas de Enfermedad Mental Ximena Rayo Asistente Social, Unidad Salud Mental MINSAL Consultor: Alberto Minoletti S. Mdico Psiquiatra, Jefe Unidad Salud Mental Colaboracin especial: Rafael Cspedes Mdico Psiquiatra, Instituto Psiquitrico J. Horwitz Enrique Escobar Mdico Psiquiatra, Instituto Psiquitrico J. Horwitz Adriana Maturana Abogada, Departamento Jurdico MINSAL Sonia Tardito Mdico Psiquiatra, Instituto Psiquitrico J. Horwitz Walter Brockering Mdico Psiquiatra, Servicio Salud Metrop. Sur Oriente

I.

INTRODUCCIN

En el marco de la puesta en marcha del Reglamento 570, que regula en Chile la Hospitalizacin Psiquitrica y a los Establecimientos que la otorgan, ha sido necesario implementar normativas complementarias a dicho cuerpo legal para favorecer el cumplimiento del mismo y garantizar a travs de su aplicacin, la mejor atencin a las personas afectadas por Enfermedad Mental. En lo que se refiere a los procedimientos de contencin en las descompensaciones psiquitricas, es preciso establecer criterios y definiciones comunes, que contemplen los avances tcnicos y farmacolgicos, una mayor participacin de los usuarios y de la comunidad y el respeto por el derecho de las personas. El estado de crisis o agitacin representa un sntoma en una persona, la que requiere cuidados y una ayuda efectiva en una vivencia que implica un serio quiebre en su existencia y por tanto un sufrimiento psico-social importante.I

II.

CONSIDERACIONES GENERALES

En el contexto de los profundos cambios en el mbito de la Psiquiatra y la Salud Mental, se ha venido desarrollando un proceso de desinstitucionalizacin de las personas que sufren Enfermedad Mental, proceso que ha trado consigo redefiniciones en el mbito clnico y social. La internacin psiquitrica en Hospitales Generales, los programas de antipsicticos atpicos y una mayor participacin de los usuarios y sus familias, hacen que la enfermedad mental se presente en una forma ms abierta y compartida, donde tienen cabida mltiples responsabilidades y prontas respuestas por parte de los Equipos de Salud. En efecto, los cambios mencionados, ms las variadas caractersticas en lo poltico-administrativo, hacen que los Servicios de Salud, a lo largo del pas, manifiesten condiciones heterogneas, en que confluyen diversas culturas organizacionales, modelos histricos de relaciones intraequipos y caractersticas socio-culturales de los usuarios. Estas diferencias en los sistemas y estructuras refuerzan la necesidad de homogeneizar conceptos y procedimientos, especialmente cuando se observan fronteras difusas entre la psiquiatra clnica y el abordaje comunitario; entre la enfermedad y las conductas antisociales. Cabe sealar, adems, el firme propsito de las autoridades de salud de proteger y mejorar las condiciones en que se desarrolla el trabajo de los funcionarios, considerando la salud de cada uno de ellos tan importante como la de los propios usuarios atendidos.

a) Definicin del Procedimiento.


Se ha definido la contencin en Psiquiatra como la forma en que se recibe a un paciente, en el momento en que su estado de salud mental hace que l, o un familiar, soliciten ayuda al servicio especializado para su manejo y/o tratamiento. La prctica de este procedimiento en la Psiquiatra moderna tiende a considerar el pleno respeto de los derechos de las personas, en los usuarios y en los equipos de salud. En nuestra realidad

aparece como un ltimo recurso frente a situaciones de violencia inmanejable, junto a la prdida de juicio o sentido de realidad, a la falta de conciencia real

de la persona acerca de su estado y por ende, a dificultades en su autocuidado y responsabilidad civil o penal frente a las acciones que ejecuta. Desde esta perspectiva, entendida la contencin como un procedimiento clnico, es un equipo de salud el encargado de efectuarla, bajo la responsabilidad de un mdico psiquiatra, o mdico cirujano cuando no estuviera el especialista (de acuerdo a la normativa vigente), por el mnimo de tiempo necesario y bajo estrictas medidas que aseguren el respeto de los derechos de las personas, la vida del paciente y la integridad fsica de los funcionarios que participan.

b) Definiciones Operacionales.
Contencin: Acto de recibir, contener, acoger al contenido, proteger, cuidar. Contencin en Psiquiatra: Es un procedimiento teraputico que debe ser realizado por una persona debidamente capacitada. Su capacitacin debiera estar relacionada con la funcin del agente de salud, en que el funcionario involucre su experticia tcnica, sus habilidades personales como la escucha, su capacidad de captar y responder a los cambios en la contingencia de la relacin y/o del ambiente. En Psiquiatra se han definido a lo menos 4 formas de lograr una adecuada contencin: Contencin emocional: procedimiento que tiene como objetivo tranquilizar y es-timular la confianza de la persona que se encuentra afectada por una fuerte crisis emocional, la que puede derivar en conductas perturbadoras. La realiza un profe-sional especializado y puede ser la accin precedente y/o simplificar la contencin farmacolgica. Palabras claves: escuchar, persuadir. - Contencin ambiental: conjunto de acciones realizadas por el equipo que atiende a una persona en crisis emocional y/o agitacin psicomotora. Estas contemplan espacios adecuados, una buena disposicin del personal, control de los estmulos visuales, auditivos y desplazamientos, lo que busca promover confianzas mutuas, una rpida y eficaz actuacin del equipo clnico y aminorar el cuadro de agitacin que se presenta. Palabra clave: aplacar - Contencin farmacolgica: procedimiento clnico de tipo invasivo que contempla administrar una sustancia en el cuerpo de la persona agitada o alterada por crisis emocional (Anexo 1 Medicamentos indicados para contencin farmacolgica y Anexo 2 Forma de administracin de medicamentos en contencin farmacolgica), con el objetivo de aliviar la -

sintomatologa, para continuar con el tratamiento del cuadro de base. Debe acompaarse de elementos persuasivos y facilitadores para la persona afectada. En la medida que el estado de conciencia del paciente lo per-mita, se le debe explicar en detalle el procedimiento, sus objetivos, consecuencias

y derivaciones. Si la situacin de agitacin psicomotora impidiese el procedimiento, se podr inmovilizar mecnicamente, en forma temporal, al paciente con el fin de aplicar el tratamiento farmacolgico correspondiente. Palabras claves: explicar - Contencin mecnica o fsica: Procedimiento usado en psiquiatra, como ltimo recurso, frente a la agitacin psico-fsica o frente a una fuerte prdida del control de impulsos, con la finalidad de evitar auto y heteroagresiones. Consiste en la limitacin y/o privacin de la posibilidad de movimiento y/o desplazamiento fsico de la persona afectada, con tcnicas especiales o con elementos mecnicos. Este procedimiento, an siendo aceptado, trae secuelas en las confianzas de las personas involucradas en la cura de la enfermedad mental (en los funcionarios, usuarios, familias, fuerza pblica). Palabras claves: proteger Crisis: El reglamento 570 define crisis como un episodio de tiempo variable, de pr-dida de control sobre s mismo y/o su situacin vital. Se puede agregar a lo anterior la variable del contexto, en el sentido de que esta situacin muchas veces est relacionada con un lugar y una forma de interaccin especifica. Conductas perturbadoras o agresivas: Son acciones de carcter violento, fsicas, psicolgicas o de manipulacin del medio, con niveles variables de intensidad y peligrosidad ejercida hacia s mismo o hacia otros, que obstaculizan la aplicacin de algn procedimiento teraputico, obstruyen la relacin del equipo de salud con la persona que las presenta y genera un importante deterioro de la imagen de la persona en su mbito social y familiar. Esto requiere que el equipo de salud est comprometido en un manejo eficaz del episodio y cuente con la capacitacin adecuada. Urgencia Psiquitrica: Se presenta como una situacin imprevista, en que confluyen aspectos relacionados con la situacin de salud mental de un individuo, las posibilidades de contencin de la familia y el ambiente y la oportunidad de acceder a un establecimiento especializado. En lo referente a la situacin de salud mental de la persona que necesita atencin especializada, sta presenta frecuentemente conductas perturbadoras asociadas a fuertes crisis que le ponen en riesgo, a l (ella), a sus familiares y tambin a los equipos tratantes. Las urgencias en salud, como en otros sectores, estn caracterizados por la emergencia, situacin manejable con los dispositivos adecuados y con equipos capacitados (Ver circular N 2C/ 16 del 20/06/2002 en anexo)

Areas crticas: La experiencia psiquitrica entrega evidencias suficientes para determinar que el proceso de contencin en cualquiera de sus formas, comienza fuera del servicio de salud, por lo que aquello que aparece en la urgencia psiquitrica es el resultado del manejo de la emergencia. En este contexto se han definido como reas crticas:

El domicilio. El traslado. El box de ingreso al servicio de psiquiatra. La hospitalizacin.

Ambiente de contencin: Se definir como tal, aquellas condiciones del ambiente que en s mismas ofrezcan la posibilidad de la autorregulacin de la persona que manifiesta conductas perturbadoras. Se debern considerar entre sus elementos a las personas, las cosas, las situaciones y estados tmporo- espaciales (por ejemplo, la posicin espacial del equipo de salud en relacin al paciente).
(Ver Anexo 3 CUADRO SECUENCIA Y CARACTERISTICAS DE LAS DIFERENTES FORMAS DE CONTENCIN EN PSIQUIATRA)

III. MARCO CONCEPTUAL

En el conjunto de acciones realizadas hasta la fecha con el fin de mejorar la atencin en Salud Mental, la puesta en marcha del Reglamento 570 ha sido un hito, en el que confluyen principios, modelos de intervencin, concepciones en torno a las personas, procedimientos y planes. Por esta razn aparece como smbolo de un cambio en la atencin de psiquiatra. Ha sido necesario analizar las bondades y debilidades de los modelos asilares en psiquiatra. Se han implementado y evaluado las distintas posibilidades otorgadas por los avances farmacolgicos de los ltimos 30 aos en relacin a los neurolpticos y todo tipo de psicotrpicos. Se ha vivenciado la creatividad de las comunidades teraputicas concebidas al alero de los principios de la Psiquiatra Comunitaria. Se han desarrollado modelos de intervencin que conjugan las necesidades de la poblacin con los recursos con que se cuenta, tratando de optimizar en trminos costo-efectivos las atenciones en salud. Hay avances considerables. Sin embargo, la atencin psiquitrica de urgencia mantiene en el tiempo caractersticas que hoy se hace necesario revisar. La consulta de urgencia psiquitrica sigue siendo la culminacin de una crisis que detona frecuentemente en violencia, con los riesgos inherentes a esta situacin: para la persona que la presenta, para quienes lo acompaan y para el equipo que lo recibe. En el contexto de los cambios sociales profundos, donde se plantean nuevas formas de convivencia, con respeto a la diversidad, se pretende recoger las diferentes perspectivas en relacin al tema de la contencin en psiquiatra, consensuando una norma til y aplicable. La prctica en urgencia psiquitrica ha sido definida como: una de las situaciones ms inconfortables a que se puede ver expuesto un

equipo de salud en la practica profesional.1 Los equipos se desgastan, y no quisieran ocupar contencin fsica.

Al igual que otros agentes de servicios pblicos, sostienen que han sido impelidos a reprimir, por lo que se sienten mal. Sin embargo, la violencia que se puede alcanzar en los desbordes conductuales de algunas personas explicaran, aunque no justificaran, algunas medidas en el mbito de las intervenciones de urgencia que an hoy subsisten. Se hace necesario por tanto buscar formas distintas de interaccin en aquellos momentos de desajuste conductual, en las cuales, adems de las necesidades que presente la comunidad y los usuarios, es necesario atender las demandas explcitas de los equipos de salud mental.

El tratamiento de urgencia del paciente violento Dr. E. Escobar M. en Revista Chilena de Psiquiatra, Ao IV / N 3 julio Septiembre 1987 (pg. 229).

IV. EPIDEMIOLOGA, ETIOPATOGENIA

Conviene sealar que los ndices de peligrosidad y criminalidad que presentan las personas con enfermedades mentales, especficamente con Esquizofrenia1, no son mayores que los de la poblacin en general, siendo ms comunes las autoagresiones y suicidios que las heteroagresiones severas. Se presenta, adems, mayor cantidad de violencia en sujetos jvenes que en mayores2. Cabe sealar que, en sondeos realizados a los propios equipos de salud mental, expuestos constantemente a la posibilidad de descompensaciones psiquitricas de los usuarios, se expresa un claro rechazo a cualquier medida coercitiva. Cuando se les ha preguntado cmo les gustara ser tratados en caso de sufrir un desajuste o estar en una crisis, todos han sealado que les gustara ser acogidos con cario, comprensin, en un ambiente lo ms familiar posible y con total privacidad3. Frente a la agudizacin de la sintomatologa psiquitrica de los pacientes durante la hospitalizacin, los funcionarios de salud mental expresan miedo a las agresiones, rabia con la autoridad que no se responsabiliza de la situacin, y sienten desesperanza frente a la

2 3

Comportamiento agresivo contra si mismo y contra otros entre paciente con E.Q.Z. Steiner Psiquiatric Science. Enero 1999 Idem 2 Estudio exploratorio de sentimientos en personal de urgencia. Unidad de Salud Mental, Minsal Enero 2001

posibilidad de que se implementen verdaderos cambios en las condiciones en que se trabaja en psiquiatra4. Por otro lado, la comunidad y las familias instrumentalizan la atencin psiquitrica de urgencia como un elemento disuasivo o persuasivo para el miembro de esta comunidad que se agita, como un elemento de amenaza ms que de ayuda, estableciendo de partida una comunicacin contradictoria con el sentido del servicio pblico de salud, lo que ya predispone negativamente a todos al momento de la atencin. Algunos estudios realizados en Espaa entregan informacin referente a

las caractersticas de los pacientes psiquitricos que requieren Icontencin en algn momento de su tratamiento, haciendo una distincin entre la necesidad de contencin por auto o heteroagresividad (Anexo 4 Criterios de Inclusin). Si bien en ambos casos existen grados variables de peligro para el paciente y su entorno, es necesario evaluar los episodios de autoagresin con el objeto de despejar su eventual utilizacin con fines gananciales y aplicar las medidas que ms se adecuen a cada caso. Las patologas que ms se asocian a la necesidad de contencin son la psicosis y los cuadros manacos (Anexo 5 Distribucin de Diagnsticos). Otros diagnsticos asociados son el retraso mental, trastornos de personalidad, alteraciones por alcohol, depresin e histeria. Las causas directas principales por las que se realiza la contencin son la agitacin psicomotriz, las conductas inapropiadas y la heteroagresividad (Anexo 6 Causas Directas). Otras causas son la autoagresin, la inquietud y la contencin como acto teraputico.

Idem 4

V. TIPOS Y PROCEDIMIENTOS DE CONTENCIN EN LAS DIFERENTES REAS CRTICAS.


Como se ha sealado, existen a lo menos cuatro tipos de contencin aplicables en Psiquiatra frente a una crisis de agitacin psicomotora en personas que sufren alguna enfermedad mental. Estos tipos de contencin, sin ser excluyentes, contienen elementos que, en funcin de mantener confianza y mutuo respeto por los derechos de las personas, aparecen como recomendables en una cierta secuencia, determinada por las necesidades del contexto, llegando finalmente a la contencin fsica. La secuencia sealada se sugiere cualquiera sea el lugar o rea critica donde se desarrolla. Fases de la contencin en psiquiatra 1 Contencin emocional 2 Contencin emocional + contencin ambiental 3 Contencin emocional + contencin ambiental + contencin farmacolgica 4 Contencin emocional + contencin ambiental + contencin farmacolgica + contencin fsica o mecnica En el curso de una crisis de Agitacin Psicomotora es necesario utilizar diferentes formas de contencin utilizando permanentemente

los recursos del medio ambiente para generar una atmsfera tranquilizadora que propicie el dilogo. Para un observador entrenado es claro percibir signos anticipatorios de una crisis de violencia. Pueden observarse signos de riesgo en el paciente 1 y 2 : cambios en la psicomotricidad (en cantidad y calidad de los movimientos), cambio en el contacto (forma de mirar y capacidad de escuchar). Los signos no verbales acompaados adems de ofensas y amenazas verbales, pueden ser el prdromo de una crisis de violencia, los que detectados a tiempo por las personas que conviven con el enfermo o por el personal entrenado, pueden ser manejados adecuadamente en beneficio de todos los que participan en el evento.

Si la situacin se acompaa de violencia, es importante, adems de un clima adecuado, contar con personal entrenado en manejo de personas con conductas perturbadoras y alejar a estas ltimas de cualquier objeto o sujeto que de alguna forma provoque su irritacin.

AREAS CRTICAS DE CONTENCIN a) Domicilio


Aunque no corresponde al equipo de salud entrar a los bsqueda de las personas que presentan una crisis, los servicios permanentemente son lla-mados a hacerlo y en consecuencia actuar. Esta situacin por s sola pudiera significar una amenaza o para la persona que sufre una crisis, es recomendable mantener la calma y esperar el momento oportuno para la intervencin. Se debe contar con solicitud expresa y firmada por un familiar responsable que respal-de el ingreso a espacios privados.
1

hogares en de urgencia impelidos a provocacin

El tratamiento de urgencia del paciente violento Dr. E. Escobar M. en Revista Chilena de Psiquiatra, Ao IV/N 3 Julio Septiembre 1987 (pg. 229). 2 Aggressive incidents in psychiatric wards Majda Omerov

Si no se cuenta con autorizacin expresa y firmada por un familiar responsable que respalde el ingreso al domicilio, para este procedimiento se requiere de una Orden Judicial. Procedimientos recomendados: Utilizacin de mtodos de persuasin y convencimiento por parte de personal de salud entrenado, con participacin de la familia, con el fin de lograr la empata que conduzca a la persona en crisis a aceptar la ayuda que se le ofrece. Utilizacin, de acuerdo a fases de contencin establecidas en prrafo anterior, de ha-bilidades teraputicas del mdico o enfermera in situ, o monitoreo en comunicacin directa a los auxiliares en caso de que los profesionales no puedan estar presentes en el lugar. El contacto lo debe hacer slo una persona del equipo, permaneciendo los dems fue-ra del hogar, alertas para ocuparse posteriormente del traslado. La disposicin del equipo debe ser estar atentos en espera de los acontecimientos, considerando los ritmos de la persona afectada.

b) Traslado a un Servicio de Psiquiatra. El traslado involuntario que se har en un vehculo de la salud publica es, sin duda, un espacio de tratamiento y curacin y deber contar con las autorizaciones dispuestas en el Reglamento 570 para la internacin psiquitrica Traslado de un paciente agitado en ambulancia. En este caso ser importante contar con una evaluacin de la situacin de la persona en el domicilio y de las condiciones en que se est conduciendo el proceso. Si ha sido un mdico psiquiatra o enfermera quien ha recibido a la persona afectada, se proceder a aplicar protocolo de contencin3 segn lo ameriten las circunstancias. Si no hubiera profesional y estuviera a cargo del traslado un personal auxiliar, ste deber contar con capacitacin adecuada. En cualquiera de los dos casos, deber acompaar el traslado un familiar o alguien cercano emocionalmente a la persona afectada, con el fin de respaldar la labor. La situacin de traslado contiene elementos estresantes que pudieran desencadenar agitacin e intentos de fuga. Para ello se deben contemplar las siguientes medidas secuenciales, de acuerdo a su necesidad, las cuales debern ser explicadas a la persona en lenguaje sencillo y directo: Explicar la finalidad de proteccin que tiene la medida; informar el tiempo de duracin del procedimiento de traslado e identificar el lugar al que es conducida la persona. Intentar persuadir a la persona para lograr su cooperacin

Contencin parcial de manos o pies Medicacin endovenosa de SOS protocolizado. En caso de traslado en ambulancias o vehculos del sector privado, la responsabilidad de todo el procedimiento recaer en el mdico tratante. Equipamiento del vehculo. Por tratarse de una instancia que deber resolver situaciones imprevistas y de difcil manejo, el vehculo deber contar con los recursos mnimos para: Evaluar la situacin de salud general de la persona (fonendoscopio, termmetros, mquina para presin, jeringas, etc,) Prevenir golpes producidos por autoagresiones o por accidentes, para lo que se debe implementar el espacio donde es trasladada la persona recubrindolo con material blando

Reglamento 570. Normas Complementarias aludidas en captulo de Internacin.

Contener farmacolgicamente con medicamentos SOS estandarizado, si fuera necesario, y con indicacin expresa de psiquiatra tratante. Contener mecnicamente y de manera parcial, slo si fuera necesario, con el fin de evitar heteroagresiones. Para ello el vehculo deber contar con correas y manillas para ser usadas en la camilla. c) Contencin en box de ingreso al servicio de psiquiatra. Es importante contemplar actividades y acciones que se desarrollan desde la recepcin hasta la eventual internacin de la persona afectada. Desde esta perspectiva, la antesala del box, la recepcin, ya debiera contar con una actitud receptiva y comprensiva frente al usuario y su familia, facilitando la adquisicin de los datos ms importantes que se requieran con formularios auto administrados. Como en cualquier servicio de urgencia, es prioritaria la atencin del paciente, por lo que los elementos administrativos debern ajustarse al logro de la rapidez y calidad en la atencin en salud. En el box y de acuerdo a las condiciones del afectado, se dispondr de un ambiente de acogida, que de nfasis a la relacin entre las personas. La presencia de un familiar o amigo del paciente puede ser en ocasiones de mucha ayuda en la entrega de informacin y como forma de evaluar las interacciones del sistema del cual proviene el afectado. Sin embargo tambin puede significar la reedicin de desajustes y disfunciones frente al entrevistador. Se recomienda entonces presencia del familiar si esto conduce a amplificar la contencin afectiva y a hacer partcipe a la familia de un

compromiso en la mejora del afectado, siempre con el consentimiento de ste. El mdico, segn lo requiera, deber contar con apoyo de otros funcionarios, lo que debe ser comunicado al usuario con el fin de persuadir e inducir a la tranquilidad. Si la presencia de un familiar fuera requerida por el mdico, sta deber ser consultada al paciente. Finalmente, el box de atencin deber contar con mobiliario reducido (en lo posible fijo al suelo), pocos estmulos ornamentales, cautelando que las ventanas no sean accesibles al paciente. Se debe tener precaucin con objetos tales como: elementos cortantes elementos pesados (corcheteras, ceniceros, cuadros, floreros, etc.) Del uso de la informacin: Toda la informacin recabada por el personal que ha realizado el traslado deber ser entregada al mdico responsable Esta informacin deber resguardarse en trminos de fidelidad y confidencialidad por todo el personal que la maneje. Debe informarse al usuario sobre sus derechos contenidos en el Reglamento 570. Debe informarse al usuario respecto de los procedimientos, de los implementos que podran usarse y de las personas que actuaran frente a un desborde emocional. De no ser posible la comprensin total de esta informacin por parte del paciente, sta deber ser comunicada a su acompaante

d) Contencin en hospitalizacin.

En la hospitalizacin, todas las actividades que se realicen en funcin del tratamiento del paciente debern ser informadas a ste. Adems es necesario entregarle cartillas de derechos y obligaciones del paciente, darle a conocer las personas con que compartir, el nombre de su mdico tratante, conocer al equipo de salud y al personal de servicio. Es necesaria la interaccin regular con el paciente, comunicndole respecto de la evolucin de su tratamiento y escuchando sus quejas y demandas, esto contribuir a prevenir desajustes conductuales o crisis de agitacin. Conviene sealar que las conductas de clera y rabia que se dan en hospitalizacin aparecen cuando las personas afectadas por enfermedad mental disminuyen su capacidad de respuesta a la adaptacin y el sujeto puede responder a veces en forma desproporcionada a la situacin para defender sus derechos o privacidad4. Otras veces estas conductas responden a situaciones del ambiente institucional, al no cumplimiento de normas establecidas para el respeto de los derechos de los usuarios o bien puede darse como respuesta a la estigmatizacin del usuario a par-tir de los diagnsticos por parte del equipo de salud.

Las conductas disruptivas debern ser manejadas de acuerdo al reglamento 570 en relacin a aislamiento y contencin fsica. La contencin fsica en hospitalizacin debe ser: Privada. Con el mnimo posible de elementos mecnicos, inmovilizando slo las partes del cuerpo que aparezcan como amenazantes. Con conocimiento y autorizacin del mdico y, en lo posible, con la presencia de ste Por el menor tiempo posible. Acompaada de SOS farmacolgico. Informada al afectado apenas ste pueda comprender. Evitando dao de cualquier tipo. Con la fuerza suficiente, pero evitando agresiones verbales y fsicas y amenazas de cualquier tipo. Con elementos adecuados, actualizados y conocidos de antemano en su uso por el equipo y los pacientes. Tanto la contencin fsica como el aislamiento se utilizarn segn protocolo de acuerdo al reglamento 570 siendo de responsabilidad mdica su indicacin.

4 Uso de medios de contencin en una Unidad de Agudos de Psiquiatra. P. Torres.Anales de Psiquiatra, Madrid. Vol. 18 2002

VI. PERSONAL PARA LA CONTENCIN:*

Segn se ha definido, la contencin en psiquiatra incorpora un nmero importante de actores, desde agentes comunitarios, fuerza pblica, familiares y personal especializado, segn los distintos momentos y lugares en que la aplicacin de un procedimiento tendiente a la proteccin del paciente y de quienes lo rodean es necesario. En relacin a la contencin realizada por como parte de un proceso teraputico y en consideracin a los estndares de calidad del procedimiento de contencin de un paciente en crisis, se deben tomar en cuenta aspectos que dicen relacin con el nmero de personas que participan, como tambin sus habilidades teraputicas.

En trminos generales, el personal requerido para la contencin fsica de un paciente psiquitrico va a depender del tipo e intensidad de la crisis, del tipo de contencin requerida, de los recursos humanos disponibles, del tipo de relacin establecida con el paciente y de los recursos fsicos y de espacio con que se cuente. A partir de estas consideraciones, idealmente se deber contar con el siguiente equipo: un mdico psiquiatra (o mdico general en caso de no contar con psiquiatra) que evale la situacin y determine el tipo de contencin necesaria - un enfermero (a) que dirija la ejecucin de las medidas determinadas y aplique SOS si est dispuesto - un auxiliar paramdico para sujecin de miembros superiores - un auxiliar paramdico para sujecin de miembros inferiores - en caso de ser necesario, un auxiliar paramdico para sujecin de cabeza y boca

Es necesario que los servicios de psiquiatra entreguen capacitacin continua a sus funcionarios, actualizando informacin tcnica, marcos regulatorios, y tambin elementos de autoayuda, autocuidado, y estmulo al desempeo, con el fin de asegurar acciones oportunas que protejan al paciente agitado y a terceros.

(*) Colaboracin especial del Protocolo del Hospital Guillermo Grant Benavente, Servicio de Psiquiatra)VI

VII. AMBIENTE

Considerar las condiciones socio ambientales en que se desarrollan hoy las diversas comunidades, aparece como necesario cuando se trata de inhibir o contener fsicamente algunas conductas agresivas de las personas afectadas por enfermedad mental. Como se seal anteriormente, los indicadores de peligrosidad de estas personas son menores que los de la poblacin general. Sin embargo, los portadores de enfermedad mental son continuamente estigmatizados como peligrosos o provocadores de delitos en la sociedad. Sin embargo, las condiciones socio ambientales influyen en la disminucin o aumento de una respuesta agresiva en el momento de una descompensacin psiquitrica. Esto se demuestra en sectores de mayor ruralidad y en ciudades pequeas, donde se da una menor frecuencia de respuestas agresivas entre las personas atendidas en servicios de salud mental, situacin a la que contribuye la existencia de una mayor tolerancia frente a los desajustes conductuales de las personas. Para mejorar el ambiente teraputico se recomienda: Espacios amplios e iluminados (en lo posible luz natural) Msica ambiental Con baja concentracin de usuarios por salas o habitaciones, que permitan la interaccin personalizada

VII

ELEMENTOS PRESENTES EN CRISIS DE AGITACION PSICOMOTORA EN PSIQUIATRIA

Componentes -Psquicos -Cognitivos -Familiares -Motores -Sociales -Comunitarios

-Domicilio -Ambulancia -Box -Hospitalizacin

AGITACION PSICOMOTORA

Protocolos locales de Servicios de Psiquiatra

-RR.HH -Medicacin -Elementos mecnicos

Compensacin de la crisis

Componentes -Psquicos -Cognitivos -Familiares -Motores -Sociales -Comunitarios

Tratamiento

Estabilizacin sintomtica

ANEXO 1

MEDICAMENTOS INDICADOS PARA CONTENCION FARMACOLGICA (*)

A.- NEUROLEPTICOS 1.- Haloperidol ampolla 5 mg. 2.- Haloperidol comprimido 5 mg. 3.- Clorpromazina ampolla 25 mg. 4.- Clorpromazina comprimido 100 mg. B.- ANSIOLITICOS 1.- Lorazepam ampolla 4 mg. 2.- Lorazepam comprimidos 2mg. 3.- Diazepam ampolla 10 mg. 4.- Diazepam comprimidos 5 mg. 5.- Diazepam comprimidos 10 mg. 6.- Alprazolam comprimidos 0,5 mg. C.- ANTICONVULSIVANTES 1.- Fenitoina sdica comprimidos 100 mg. 2.- Acido valproico comprimidos 250 mg y (para iniciar control de ep lepsia con discontinuacin de tratamiento, paralelamente con uso de BDZ para control de la agitacin aguda que est presente en el paciente) D.- ANTIDEPRESIVOS

1.- Amitriptilina comprimidos 25 mg.

Se incluye por su utilidad como sedante o inductor del sueo en ca-sos de cuadros no psicticos, en los que no es conveniente el uso de benzodiazepinas y/o neurolpticos. Ej.: adiccin o riesgo de adicin a BDZ, hipersensibilidad a neurolpticos (S. E. P.)

(*)Arsenal Farmacolgico Bsico para contencin de pacientes psiquitricos de urgencia, del Instituto Psiquitrico J. Horwitz B.

ANEXO 2
FORMA DE ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS EN CONTENCION FARMACOLOGICA (*)

27% Intramuscular o Intravenosa Oral 7% 66% Sin Medicacin

Fuente: A. Rivera y M. Soto. Estudio de contensiones en una unidad de agudos de Psiquiatra Complexo Hospitalario de Ourense, Espaa

ANEXO 3

SECUENCIA Y CARACTERISTICAS DE LAS DIFERENTES FORMAS DE CONTENCION EN PSIQUIATRIA

Tipo
Emocional

Caractersticas
- Procedimiento gratificante para la persona afectada y el personal - De duracin indefinida - Posible de implementar con adecuada capacitacin en actitud y manejo del ambiente - Efectiva y continua en un equipo cohesionado y con liderazgo claro

Responsable
Personas entrenadas con capacidad de escuchar y acoger (mdico, enfermera, auxiliar) Equipo clnico con disponibilidad de elementos entregados desde la institucin

Observaciones
No siempre es posible

Ambiental

Es necesario controlar los estmulos del ambiente

Farmacolgica

- Procedimiento efectivo y frecuente - Pudiera estar determinado por demanda - De aplicacin a veces

Mdico Personal entrenado en enfermera con buena disposicin hacia las personas que sufren (enfermera, auxiliar)

Efectivo para retomar condiciones del tratamiento

Fsica

- Necesario cuando los anteriores procedimientos no son aplicables o no son efectivos - Potencialmente violento - Puede involucrar consecuencias negativas para la relacin teraputica

El equipo clnico con Es importante miniexperiencia en el mizar la violencia y procedimiento o con evitar dao fsico. acreditada capacitacin en este tipo de abordaje

ANEXO 4
CRITERIOS DE INCLUSION (*)

HETEROAGRESIVIDAD Delirium de origen orgnico o txico

AUTOAGRESIVIDAD Trastornos psicticos, especialmente si hay alucinaciones auditivas de mandato que ordenan actos contra su integridad fsica o bien sistema delirante Trastorno depresivo con ideas de culpabilidad o nihilismo, indignidad, autodesprecio autoacusacin

Trastornos paranoides Trastornos psicticos con alucinaciones auditivas con mandato de agresividad

Trastornos manacos de tipo disfrico o Trastornos de personalidad, en especial irritabilidad el de inestabilidad emocional (tipo lmite) Trastornos de la personalidad, en especial de tipo lmite y disocial Trastornos mentales y del comportamiento debido al consumo de sustancias psicotrpicas Trastornos de adaptacin, sobre todo ante acontecimientos vitales recientes Trastornos mentales y del comportamiento por consumo de sustancias psicotropicas

(*) Enfermedades mentales que pueden facilitar conductas violentas debido al consumo de sustancias psicotrpicas y autodestructivas Mallada 1999. (Adaptacin realizada en Uso de medios de contencin en una Unidad de Agudos de Psiquiatra. P. Torres. Anales de Psiquiatra, Madrid .Vol. 18 2002

ANEXO 5

DISTRIBUCION DE DIAGNOSTICO DE PACIENTES CONTENIDOS EN UNA UNIDAD DE HOSPITALIZACION DE PSIQUIATRIA EN JAEN, ESPAA (*)

Psicosis 30% Mana 51% Otros (RM, T. de Personalidad, Alcohol, Depresin, Histeria, Otros

19%

Fuente: Uso de los medios de contencin en una Unidad de Agudos de Psiquiatra: descriptivos y condiciones de empleo. P. Torres.

ANEXO 6

CAUSAS DIRECTAS DE LA CONTENCION (*)

5% 4% 9% 30% Agitacin psicomotriz Conducta inapropiada Heteroagresividad Autoagresividad 24% Inquietud Acto Teraputico 28%

Fuente: Uso de los medios de contencin en una Unidad de Agudos de Psiquiatra: descriptivos y condiciones de empleo. P. Torres.