De Mes Aho Fecha de apicocin 25 /0 90/1 Fecha denocimento 40 (1 MOH DATOS DE LA PERSONA EVALUADA CODIGO DE IDENTIFICACION: Nombre y Apeliidos: Harkin Meueyet Drecclin: Youpa baja 2920 Pod. Bue Paskor localided: for Serene Provincia: Ela |Cédigo postal: Teléfono: $12 242624 (casa) DATOS DEL INFORMADOR PRINCIPAL Nombre de la persona que completa el cuestionario: Palin Topla /Carula Pyenke Pueste de trabajo: Esjudhiautes Agencia / Afilacién: Ymirersidad Ceutral Diecelén: Emit ally lap A@yrail (On Teléfono: 44212958 /A>13136 8% DATOS DE OTROS INFORMANTES. Nombre de otros informantes: Relacién con la persona: Abprdia lovin. L3pet_Prfesom er Proyarnn “yo Descubro* 74Nel See eet INSTRUCCIONES: ‘A continuacién 4@ presenlon una sere de alemaciones reotivas a la coldad de vida de la por tuted esté eveluonde, Por favor, marque Ta opesen do respuesta que MEJOR describa 0 dicha pe no dele ninguna evesion en blanco. CLAVE DE RESPUESTA: "N= Nunca: "A= Algunas veces: © 200 1, [Ufiiza el fronsporte pUbico (autobls, tren, tax...) por simismo/a (sin supervisi6n) s Decide quién entra en sus espacios de infmided Paricipa en las decisiones que se tomon en su casa Eige la ropa que se compra ‘Ora persona decide a rope que se pone cada dia [Otras personas eigen las actividades que hace en su tiempo libre: Vaiora las posibles consecuencias antes de tomar una decisi6n | [Carece de metas, objetivos e intereses personoles [B) |Expresa sus preterencias, de modo verbal 0 gestual, cvando le lpermiten elegir Puntvacin Deca Total. [SESE 110 [Le permiten porlicipar en el diserio de su plan individual x 1 a 4 none quo "Fs Frecventemenle; __"S"= slempre x NS RN RS Wy OMe NN De PN wo SRS Ke RN & ITT Vuinera lo propiedad y los derechos de otras personas 112 [Los perionas que le rodean respetan su inlimidad (e.g. llaman a lo puerta antes de entrar) 13 [Dispone de un lugar donde puede estar solo/a siquiere 14 |Cogen sus cosas sin pedide permiso 18 |En el centro se protege Ia confidencialidad de su infomacién de forma adecuada (no esté accesible a personas indebidas. no se 1 difunde informacién privada, etc.) 18 Le proporcionan informacién acerca de las actividades de su 1 programa individual 17. Se le ha informado sobre sus derechos x2 18 (Le resulta dificil saber cuando sus acciones pueden causarle Xs problemas legales sas! ST LSI Ba oe veo Noe EI] % XX XE Ba Puntuacn Diecta Tota1 INFORME DE OTRAS PERSONAS CLAVE DE RESPUESTA: | EN" = Nunca: Buse at bua 19, [Pretenta sintomas de depresion. 20 [Se muestra sn ganas de nado: 2] [Presenta sintomos de ansiedad iE 22 [Tiene problemas de comportartiento 23 [Se muestra sequro/a de simsmo/a 24 [Se muestra salisfecho/a con lo que puede hacer en el futuro 25 [Se muestra orguiloso/a de si mismo/o — 26 Monifiesia deseos de combior s 22, [Disfruta Eon las cosas que hace S10) IS] SBS so Da eer RE MERESEIS pepe! TEE i a Paricipa en conversaciones con ofas personas sobre temas de interes compare ‘AcUde in problemas a lugores de su comunidad (e.. bares » o noe eed ee vi 2 30 Tiene afigos/os que ro fienen ninguna dscopacidad 3116 exclvdo/a en su arupo de rabdio, de ocio o de omigos/os, &2 [Le retuta dfcirealtr ocividedes con personas sn dscopacidad 533 [Recibe los opoyos ave necesia para hacer bien su rabajo/torea 34 Hay pocos personas Gspvestas a ayudar cuando lo necesita I [sais concer IME ovis aie haces Vera Tesora 36 Las personas que le rodean tienen una imagen negativa de éi/elia | Puntacin Oca Tot Ta x 4 4 1 K 1 76i Me Ketan CLAVE DE RESPUESTA: Pei otekes sonny Tiene posiblidad de oprender aquello que le interes eee ee ee See propotconan acividedes de famacién ave fomenton s eutonomia 40 [Corece de oporturidades para aprender cosas nuevas 41. Desorola su trabojo/tarea de modo competente y responsable 42 Muestra dificultades para resolver problemas 43 Maneja su propio dinero 44. Se viste de forma apropiada, dependiendo de la ocasén 45. Corece de las ayudos técricas personales que necesita Pattern toca send ‘Muestra dificultades pore tener o montener una pareja 47 Manifiesta tener dificultades pora mantener relaciones sexvoles- ctectivas 48 Tiene pocos amigos/as con los ue solr 0 divertise 149. Tiene omigos/os que le escuchan cuando tiene olgin problema 50 Muestra emociones/sentimientos de manera opropiada. 51. Sus relaciones con los compareros del centro/lrabojo son buenas 52. Tiene buena relacién con personos de distintos edades ‘53 La mayoria de las personas disfrutan de su compari, 54 Llama, escribe © visita « las personas que oprecia Puntuacin Direct Total A= k= = = =e ONY KNo ’ KEE Punuatién Direct Teta! [I NMS KN NO © oO BI] a 4 4 4 x x 1 1 1 x NEES © vioKEH “Kase &XEM a x x x 4 4 4 4 4 4 eemkuewns ws eal aa re 77Ne WS ee Sne A CLAVE DE RESPUESTA: ‘Aigunos veces AE euaLee DOGS 55 (Corece de dinero para comprar las cosas que necesita 4392X 56 ‘Ahora para poder comprar cosos especiales (e.g..unregalo,ropa x » 3 4 especial, etc.) 57, Ellugar donde vive es incémade 6 peligroso Mean 58. Ellugor donde iraboja (0 donde ealea cigin tipo de actividad, por ejemplo, ocupacional) es incémedo 0 peligros0 Kw 59, Tiene acceso a la informacién que le interesa (periddico, television, 2ax intemet, revistos, etc.) 60 Tiene acceso a las nuevas tecnologias (@.9., teléforio movil intemet) 1) X 9 4’ 81) Tiene los cosas que necesita pora desarrollar sus aficiones 12 3 82 Corece de lo necesario para vivir de forma digno x32 63 Dispone de los servicios y apoyos que necesita il aa x fl dl Puntuacin Deca Total Ghai GaasTere) 44 ‘Descansalo suficiente 65 Lleva rope sucio 68 Tiene malos hébitos de higiene 67 Realza deporte o actividades de ocio 68 Toma la medicacién como se le indica 69 Cuando no se encuentra bien, se lo dice a otras personas 70 Recibe una atencién odecuada en los servicios de salud 71. Se tealiza reconocimientos médicos (e.g., dentista, oculista...) 72 Cuida su peso j= == >=>2%%x= B| SS NNN OOS B| eeoowenne Bl LIxx%*** 2 | Pentuacén Dvect Tora! [I 78rol SRO Oa ele) Si desea hacer constar algén dato ad la evaluacién que considere relevante, hagalo a continuacién: Hartin €5 Un Aumno gre Siempre 22 mexta Akgre , hene Un Gran Apap Con Su moudre , Por lOgve €2 imporknk mank, Nelo ccupade y Actvo durante Las Waser, jo gre Frecenkmenk. quiere ir dende ok. ella por ge "A dara’, le gisla bromear y.&r baokink. conversactor, ke cue ks Outorguarse y C¢pear su ino al hablo, més se rabgya on ere durante 65 inkerenciones on Claude, Siempre manifierta sur inkeeser y le encanta ver pelialar , om genera Siempre ene mucha eneryiar y d’spowcicn Ol realizar lor gercxcior frscer reali tadod en oa Simnwst o . 79