MINISTERIO DE GOBIERNO

UNIDAD DE RECURSOS HUMANOS

FORMULARIO DE DECLARACIÓN DE DOBLE PERCEPCIÓN CON RECURSOS

PÚBLICOS.

En cumplimiento al Artículo 24 del Decreto Supremo No. 4646 evitar la doble percepción con recursos públicos. YO
LUIS MIGUEL FALON ORTIZ con C.I. 13172491 SC en forma libre, expresa y voluntaria, en mi condición de
servidor público dependiente del Ministerio de Gobierno, declaro que:
NO percibo Jubilación, Pensión de Vejez (AFP) y/o Renta de Vejez (SENASIR) en curso de pago, subsidios u otros
del estado.

Por todo lo expuesto juro la exactitud de la presente declaración, firmando al pie dando conformidad a lo declarado.

En caso de percibir Jubilación y/o Pensión de Vejez (AFP) (Adjuntar contrato suscrito con las AFP's y formulario de cesación o continuación
de contribuciones para jubilados en el SIP ).
En caso de percibir Renta de Vejez (SENASIR) en curso de pago. (Adjuntar Resolución de Renta, Carta de Suspensión de temporal de
Renta o CCM).
En caso de Subsidios presentar fotocopia de certificado de nacimiento del hijo(a)

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FIRMA