Datos Generales del Estudiante

 Información General

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

Pérez Sánchez Johann Oziel

Fecha de nacimiento: (DD/MM/AA) Lugar de nacimiento

Sexo &25/08/2007& Poza Rica

Femenino

Masculino

Delegación o municipio Entidad federativa País

Coatzintla Veracruz México

Nacionalidad Clave Única de Registro de Población (CURP)

Mexicana PESJ070825HVZRNHA2

Correo Electrónico
Johann.sanchez.2007@hotmail.com

 Datos de la escuela en donde cursó el último ciclo escolar

Nombre de la escuela Domicilio de la escuela Delegación o municipio Entidad federativa

Héroes de chapultepec Troncones Coatzintla Poza rica

Promedio de calificaciones en el ciclo escolar

anterior
Turno
Matutino 9.2

¿Recibiste alguna beca? ¿Trabaja?

No No

 En caso de que trabajes

Nombre de la empresa Puesto u ocupación Horario de trabajo Número de horas a la

semana que trabajas
 Domicilio del Alumno Delegación o
municipio
Calle Colonia
Araucarias No. exterior No. interior Camioneros Coatzintla

Entidad Código postal Teléfono celular

Poza rica 93163 Teléfono de casa 78222147

Datos Familiares

 Únicamente relaciona los datos de las personas que viven en tu misma casa

Apellidos Nombre(s) Sexo Edad Ocupación Parentesco

Sanchez Jessica Femenino

Morales Antonio Masculino

Perez Camila Femenino 18

Datos de la Madre

 Datos Generales

Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)

Sanchez Ramirez Jessica

Delegación o municipio
Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento Coatzintla

(DD/MM/AA)

Entidad federativa País

Entidad federativa País
Veracruz Mexico Clave Única de Registro
de Población

 Grado máximo de estudios

Sin estudios Secundaria Tec. Sup. Maestría

Primaria concluida
Carrera técnica Universitario
Licenciatura Doctorado
incompleta
Primaria Bachillerato incompleta
Licenciatura Otro
concluida
Secundaria incompleto
Bachillerato concluida
Especialidad
incompleta concluido

 Trabajo

Número de horas a la semana que trabaja

Trabaja

Si No

Datos del Padre

 Datos Generales

Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)

Pérez Sosa Camilo

Delegación o municipio

Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento Papantla

(DD/MM/AA)

Entidad federativa País

Veracruz México Clave Única de Registro
de Población

 Grado máximo de estudios

Sin estudios Secundaria Tec. Sup. Maestría

Primaria concluida
Carrera técnica Universitario
Licenciatura Doctorado
incompleta
Primaria Bachillerato incompleta
Licenciatura Otro
concluida incompleto concluida
 concluida incompleto concluida
Secundaria Bachillerato Especialidad
incompleta concluido

 Trabajo

Número de horas a la semana que trabaja

Trabaja

Si No

Ingresos Familiares

 Ingresos Familiares

¿Cuántas personas que 1 2 3 4 5o

viven en tu casa tienen más
ingresos?

¿De quién dependes Padre Madre Hermano(a) Otro

económicamente?

 Ingresos Familiares Mensuales

Ingreso mensual en pesos

Persona con 2,001 6,001 10,001 20,001 Porcentaje

ingresos Hasta a a a a Más de destinado al
económicos 2,000 6,000 10,000 20,000 30,000 30,000 gasto familiar
 Ingreso mensual en pesos

Persona con 2,001 6,001 10,001 20,001 Porcentaje

ingresos Hasta a a a a Más de destinado al
económicos 2,000 6,000 10,000 20,000 30,000 30,000 gasto familiar

Vivienda

 Vivienda

especificar
La casa donde vives Propia Rentada Prestada
es
Otro
especificar
Tipo de vivienda Casa Departamento Vecindad

Otro
especificar
Las paredes son de Tabique Madera Lámina

Otro
especificar
El piso es de Loseta Cemento Madera

Otro
especificar
El techo es de Concreto Lámina Madera

Ambiente Socioeconómico
 Vivienda

Marca los bienes y servicios que tiene tu vivienda

NO SI NO SI

Agua potable Computadora

Drenaje laptop

Electricidad Tableta

Lavadora de ropa Internet

Estufa de gas Televisión de paga (Sky, Dish,

Cable)

Horno de VHS
microondas

Refrigerador DVD

Línea telefónica Blu-Ray

 Para tu uso personal cuentas con

NO SI

Reproductor digital portátil de música

Tableta

laptop

 En casa
¿Cuántos focos hay dentro de 1 2 3 4 5 6o
tu vivienda? mas

¿Cuántos televisores hay en tu 1 2 3 4 5o

vivienda? más

Salud

 Señala con una “X” cuál de las siguientes figuras corresponde a la percepción que tienes de tu
apariencia física

Estatura Peso
1.60 55

Endomorfo o grueso Ectomorfo o delgado Mesomorfo o atlético

Tipo de grupo Sanguíneo

A +
A -
B +
B -
AB +
AB -
O +
O-
Otro(Especifique)

 ¿Actualmente cuentas con algún tipo de servicio de salud?

SI NO

IMSS Ejército o Marina IMSS Prospera

ISSSTE Secretaría de Salud Médico privado

PEMEX Seguro Popular

Otro(Especifique)
 ¿Con que frecuencia asistes al médico?

Cada semana
Cada mes
Cada seis meses
Cada año
Cuando me enfermo

 ¿Con que frecuencia asistes al dentista?

Cada semana
Cada mes
Cada seis meses
Cada año
Cuando me enfermo

 ¿Necesitas anteojos?

No los necesito
Sólo para leer
Sí los uso
Sí los necesito pero no los uso

No lo sé

 ¿Actualmente te encuentras bajo algún tratamiento médico?

NO
SI

Cuál

 ¿Tienes alguna discapacidad física?

NO
SI

Cuál

 ¿Tienes alguna necesidad educativa especial?

 NO
SI

Cuál

 ¿Has asistido o asistes a tratamiento psicológico o psiquiátrico?

NO
SI

Desde (MM/AA) Hasta (MM/AA) ¿Dónde?

Cuadro Clínico Personal

 Cuadro Clínico Personal

No los 6o
he 1o2 3a5 más
padecido veces veces veces
en los en los en los en los
Con relación a los siguientes cuadros indica últimos últimos últimos últimos
qué trastornos has padecido y con qué seis seis seis seis
frecuencia. meses meses meses meses

Gastrointestinales: Dolor intenso en la boca

del estómago o en el intestino, diarreas
frecuentes, estreñimiento crónico, náusea o
vómito frecuentes, mareos continuos, etc.

Respiratorios: Gripa o tos constante por más de

15 días, dificultad para respirar sin haber
realizado ejercicio vigoroso, tuberculosis,
inflamación de ganglios, hipoacusia, dolor
intenso en articulaciones, etc.
 No los 6o
he 1o2 3a5 más
padecido veces veces veces
en los en los en los en los
Con relación a los siguientes cuadros indica últimos últimos últimos últimos
qué trastornos has padecido y con qué seis seis seis seis
frecuencia. meses meses meses meses

Circulatorios: Aumento de la frecuencia de los

latidos del corazón sin hacer ejercicio,
hinchazón en manos, pies o párpados,
problemas de corazón, venas, presión, etc.

Hormonales o metabólicos: Incremento o

pérdida no voluntaria de más de cinco kilos,
diabetes, hiper o hipotiroidismo, trastornos del
desarrollo, etc.

De la piel: Dermatitis frecuentes, acné, herpes,

lunares, verrugas, tiña, hongos, etc.

Neurológicos: Convulsiones, mareos,

desmayos, dolor de cabeza intenso que impide
realizar actividades cotidianas, somnolencia
durante tus actividades diarias, etc.

Genitourinarios: Ardor o comezón en los

genitales, úlceras o verrugas en los genitales,
secreciones genitales verdosas o amarillentas,
infecciones de transmisión sexual,
insuficiencia renal, cistitis, sangrado al orinar,
etc.
Alergias(Especifica)
Bronquios

Auditivos

Visuales (Hipermetropía/ astigmatismo)

Otros(Especifica)
 Cuadro Clínico Familiar

 Cuadro Clínico Familiar

Durante el último año, ¿algún familiar ha padecido las siguientes enfermedades?

Familiar que la Familiar que la

Enfermedad padece Enfermedad padece

Respiratorias Obesidad

Gastrointestinales Diabetes mellitus

Dermatológicas Cardiovasculares

Neurológicas Hepáticas

Hipertensión Tumores

Cáncer
Otro(Especifique)

Alimentación

 Alimentación

¿Con qué De 1 a 2 veces por De 3 a 4 veces por De 5 a 7 veces por

frecuencia? semana semana semana
 ¿Con qué De 1 a 2 veces por De 3 a 4 veces por De 5 a 7 veces por
frecuencia? semana semana semana

Desayunas

Comes

Cenas

¿Con qué frecuencia Todos los Varias veces a la De vez en

consumes? días semana cuando Nunca

Frutas frescas

Verduras

Cereales (trigo, avena, etc.)

Tubérculos (papa, camote)

Lácteos (leche, queso, yogurt)

Leguminosas (frijoles, habas,

lentejas)

Carne roja (res, cerdo)

Carne blanca (pollo, pescado)

Refrescos o aguas dulces

Jugos naturales o envasados

Golosinas dulces

Golosinas saladas (papitas)

Comida rápida (hotdogs, tacos,

tortas)
¿Con qué frecuencia Todos los Varias veces a la De vez en
consumes? días semana cuando Nunca

Pan dulce

Pan blanco o bolillo

Tortillas

Cuando tomas algún alimento ¿te sientes mal o cansado? SI NO

Ejercicio y Deportes

 ¿Cuántas veces a la semana haces ejercicio físico?

De 1 a 2 veces De 3 a 4 veces De 5 a 7 veces Nunca

¿Practicas algún deporte?

SI NO

Marca cuál de los siguientes

Fútbol Béisbol Basquetbol Natación Atletismo

Tenis Gimnasia Judo Karate Halterofilia

Otros(Especifica)
Boxeo Lucha Ciclismo Charrería

Hábitos de Consumo
¿Fumas? No Si ¿Cuántos cigarros 1 6 10
por día? a a o
5 10 más
En el siguiente cuadro marca con una “X” las opciones que consideres necesarias

¿Consumes? NO SI ¿Cuántas veces Una 2o3 4 o más

por semana?
Cerveza

Vinos de mesa

Cocteles

Licores

Otros

Consideras que tus amigos

Especifica
¿Tienen alguna No Si
adicción?

Especifica
¿Consumen No Si
alguna droga?

Recreación y Tiempo Libre

 Marca las actividades que frecuentemente realizas

Ir al parque Hacer deporte Ver televisión

Ir al cine Reunirte con amigos Ver películas en casa

Ir a bailar Salir con mi pareja Leer

Otro(Especifica)
Jugar videojuegos Escuchar música

Ir de compras Usar la computadora

 Internet

 Internet

¿Sabes usar Internet? ¿Tienes acceso a

Internet?

En caso afirmativo, marca con una “X” el lugar principal en el que tienes acceso

Casa Escuela Trabajo

Otro(especifica)
Café Internet Casa de algún amigo o familiar

¿Para qué utilizas el Internet? (marca con una “X” las opciones que consideres
necesarias)

Jugar Hacer compras en línea

Uso de redes sociales como Facebook, Leer periódicos, libros o revistas

Twitter, Blogs
Ver videos Escuchar o leer noticias

Bajar o escuchar música Descargar software

Chatear Ver páginas para adultos

Buscar amigos Intercambiar archivos

Buscar pareja Ver programas de televisión

Buscar empleo Bajar o ver películas

Correo electrónico Llamadas telefónicas (tipo Skype)

Foros de discusión Banca por Internet

 Otro(Especifica)
Buscar y recibir información

¿Tienes? ¿Para qué lo utilizas?

Correo electrónico SI NO Comunicarte Entretenimiento

Página web personal SI NO Relaciones de Buscar amigos

amistad

Red Social (Facebook, SI NO Relaciones Intercambiar

Twitter, etc.) profesionales información

Blog/Weblog SI NO Buscar pareja Otro

Telefonía Móvil

 Telefonía Móvil

¿Tienes teléfono SI NO Si es afirmativo, tienen SI NO

celular? acceso a Internet?

Participación Social

 Participación Social

¿Actualmente participas en alguna organización, NO SI

asociación, equipo o grupo?

En caso afirmativo señala con una “X” cuál o cuáles de ellos:

Estudiantil Beneficencia Político Académico

 Otro(Especifica)
Deportivo Religioso