Código:

DECLARACION JURAMENTADA
Versión: 1-abr-2012

BOGOTA
En la ciudad de Dpt. de C/MARCA a los 01 NOVIEMBRE del año 2021
16 días del mes SEPTIEMBRE
01 2
yo SAMIR ALONSO LARA MARQUEZ identificado(a) con este tipo de documento de identificación CEDULA
número 1.073.985.301 de TIERRA ALTA manifiesto libre y voluntariamente que:

1. las(s) persona(s) relacionada(s) a continuación se encuentran bajo mis responsabilidad y dependencia económica:

Nombres y Apellidos Completos Tipo y N° de documento de identificación Parentesco

LIZ VALENTINA LARA TAQUINAZ T.I 1.074.001.869 HIJA
EITHAN SAMIR LARA TAQUINAZ RC 1.022.452.164 HIJO

2. Declaro que el señor(a) identificado(a) con el tipo de documento de identificación

número de es mi compañero(a) permanente y convivimos desde hace años

3. Declaro que mi(s) padre(s) madre(s), relacionado(s) como parte del núcleo familiar, no recibe(n) subsidio familiar, salario, renta o pensión
alguna, ni esta(n) afiliado(a) a otra Caja de Compensación Familiar.

Declaro bajo la gravedad de juramento que toda la información aquí suministrada es VERIDICA. Autorizo que por cualquier medio se verifiquen
los datos aquí contenidos y en caso de falsedad, que apliquen las sanciones contempladas en la ley.

firma del declarante

Doc. Identidad. 1.073.985.301

De BOGOTA Espacio reservado para la Caja de Compensación.