SEP AEFIMEXICO £X-10 CEDULA DE REFERENCIA DE SALUD DEL ALUMNO. Gludad de México, 19 de Siyoste do 02) Escuela: ESCUELA SECUNDARIA TECNICA 22 CCT 09S TOORZL Nombre del Alumno(a): Tsscc vladirae (ora Byinero Grado:_3___Grupo. si) (96) Tipo de Sangre:_pu a. 4El examen médico entregado a la escuela indica que esta apto para realizar actividad fisica? (si) (no) ¢Alérgico a algin medicamento?: (si) (m4) Indique cudl:_ningvad 2£1 alumno(a) presenta algiin padecimiento crénico? (si) (ra) Indique cusl:__ainguno 4El alumno(a) toma algdn medicamento prescrito por el médico? (si) (ris) éPresenté examen médico la madre, padre de familia o tutor’ En caso de contestar afirmativamente anexar copia de la receta por el médico tratante al presente. Escriba a qué hora es suministrada la primera toma del dfa antes del ingreso al plantel Ndmero de dosis al dia: ang.sP© Horas programadas para la administracién de dosis de medicamentos: Indique cual 4 brs. () 6 hrs. () 8 hrs. () 42 hrs. () 24 hrs. () En caso de que el alumnofa) requiera atencién a causa del padecimiento, indique el procedimiento @ seguir: En situaci6n caso de emergencia médica, avisar a los siguientes teléfonos: (_)ss3"i4aélty (_) 55941 L467 Si alumno(a) requiere atencién médica a causa de su padecimiento o por alguna otra causa, autorizo a que sea tresladado para recibir dicha atencién: (si) (no) a la institucién (IMSS) (ISSSTE) (Secretaria de Salud) (Seguro Popular) (Otro) Deseriba cud: swans clinic Yo madre, padre de familia 0 tutor, estoy de acuerdo en proporcionar la informacién médica de mi hijo(a) upilo(a): (si) (no). Lo anterior, implica mi aceptacién de las consecuencias derivadas de la decisién que libre y responsablemente que adopto para el desarrollo educative y personal de mi menor hijo(a) 0 pupilo(a), deslindando por ello de toda responsabilidad al plantel y autoridades educativas. Manifiesto lo anterior aceptando las condiciones fisicas, psicoldgicas y pedagégicas de mi hijo. Acepto de conformidad la informacién mencionada en la presente cédula BA _Riccro Seda ‘Nombre y firma de la madre, padre de familia © tutor