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  • TEXTO - La Entrevista y La Exploración Psiquiátricas

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    TT ga Rnd) e-alela) Psiquiatricas ™@ INTRODUCCION La recogida de datos para la historia psiquidtrica es algo ‘més compleja que la historia médica habitual, ya que abar- ‘ca mayor mimero de Areas y se abordan aspectos mas deli- cados para el paciente. Ademés, la situacién psicolégica en We HISTORIA CLINICA EN PSIQUIATRIA La recogida de datos para una historia clinica ha sido comparada con el hecho de entrar en una habitacién con una linterna. Inicialmente se leva a cabo una aproxima- ci6n sistematica hasta encontrar lo que estamos buscando y después se concreta el trastorno buscado. Cuando quien hhace la historia clinica es un médico con escasa experien cia, este tiende a abarcar tantas éreas como puede sin tener cen consideracién que el objetivo de una primera entrevista no es recoger todos los datos sino los fundamentales. No podemos utilizar el mismo tiempo con un paciente adulto visto en una urgencia hospitalaria que con un joven ado- lescente citado en el centro de salud junto a su familia, La tabla 5-1 recoge la sistematica que se ha de utilizar y las éreas relevantes de la historia clinica psiquidtrca Es importante que anotemos el motivo de consulta, a ser posible con las mismas palabras utilizadas por el pa- ciente, evitando los tecnicismos en este apartado. En el caso de obtener informacién de otras Fuentes (familiares, otros médicos), se debe hacer constar la fuente de la infor- macién. Cuando se intuyan el o los posibles diagnésticos, se prestard especial atencién a constatar no solamente las ‘manifestaciones clinicas que apuntan a ese diagnéstico sino los hallazgos negativos que nos han servido para el diagnéstico diferencial con otros trastornos, En ocasiones, los pacientes pueden referir hechos, leva- dos a cabo por ellos mismos © por terceras personas, que podrfan ser constitutivos de delitos; cuando eso ocurra, el linico deberd ser prudente en la forma de recoger dicha informacién (por ejemplo. si una paciente refiere abusos sexuales por parte de su padre durante la infancia, no es lo mismo poner «el padre abus6 de la paciente cuando era joven» que indicar «la paciente refiere que sufrié abusos sexuales durante la infancia»). O08 Ia que se suelen encontrar los pacientes dificult la partici- pacién en esta tarea, En este capitulo se explican cules son los elementos més relevantes que deben aparecer en la his- toria clinica, la sistematica que se debe llevar en la explo ibn psicopatolégica y cémo llevar a cabo la entrevista clinica La historia familiar debe recoger la presencia de otros trastornos psiquidtricos, lo que podria explicar la vulnerabilidad del paciente hacia determinadas pato- logias. El apartado de antecedentes personales es més exten- so y abarca diferentes éreas. De un lado se debe prestar atencién a aquellos problemas surgidos durante el periodo de desarrollo que hayan podido influir en la aparicién de la patologfa del paciente. Como referencias para evaluar los hitos ocurridos durante el desarrollo psicomotor se pueden utilizar los elementos del desarrollo normal, reco: gidos en la tabla 5-2. Es importante conocer las edades a las que se suelen diagnosticar los trastornos psiquidtricos més frecuentes (Fig. 5-1) para orientar las preguntas y conocer la existencia de trastornos psiquidtricos previos al actual Al preguntar por el consumo de drogas se recogerin el tipo de sustancias, el patrén de uso y las complicacio- nes derivadas, tanto médicas (por ejemplo, hepatopa- tias) como psiquidericas (abuso © dependencia de sus- tancias) En relacién con los aspectos médicos, se debe pre- guntar siexisten antecedentes de epilepsia o de lesiones del SNC. A las mujeres se las debe interrogar sobre su historia obstérrica (por ejemplo, ntimero de embarazos totales, de abortos involuntarios y de partos a término) 1.8 los pacientes ancianos sobre los factores de riesgo Cualquier antecedente legal también debe ser relacio- nado con la personalidad en términos de habitos sociales (por ejemplo, borracheras), descontrol de los impulsos y capacidad de remordimientos 0 de empatizar con las victi- ‘mas. Los antecedentes de violencia sin penalizar formal- mente también deben incluirse, ya que la violencia del pasado es el mejor factor para predeci la del futuro» MSS aA Ratt ACIS uO CeCe ee ca Le iad GATOS DE AFILIACION. Edad, sexo, estado civil, acupacién, nimero de hijos. Explicacién del modo en aUe Se produjo ly derwacion a nuestra consulta MOTIVO DE CONSULTA. Recoger la cliniea que el paciente identifica como quel Gosche TAD ACTUAL. Suele se linco dela entrevista, yo que es el mato timo dela demande de ayuda, ELpacete escribir libremente las molestias y alteraciones que te aquejan. Se preguntaré por su comienzo, od apa Jevluciey por as ecunstancias que las modfican os posibes desancadenantes Episodis previosy = ¥ evolucidn. Formas que se buscaran para su resolucin layuda psiquitrica 0 de otro tipo, otras solucion 4, ANTECEDENTES FAMILIARES, * Réupacién de los padres y rasgos de personalidad, Estado de saludo edad del paciente sol cementodel cece aoa Flaciones con los padres afectvas o ris, famentadoras dela autonomia@hipercontroladoras Hermanos. Lista de nombres, edades, estado cil y ocupacién. Orden en rari. Intensidad de a relacin actual con ellos, { Antecedentes de enfermedades hereditarias ode trastornos psiqudtricos * Evolucisn de las relaciones con los miembros de la familia de origen 5. ANTECEDENTES PERSONALES Infancia y adoleseencia [ugar de nacimiento, Ambiente rural o urbana. Ocupacién de los padres. Caracteristics del nacimiento. Desarrollo psi

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