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Superintendencia de Educación
Instrucciones:
Descargue este formulario y complete todos los datos solicitados. Una vez que el formulario esté
completo y firmado deberá entregarlo, junto a los demás documentos de su postulación, en la Dirección
Regional que corresponda. Los datos entregados en este formulario tienen carácter de declaración
jurada simple.
En caso de cualquier omisión, error o inexactitud en la información que se debe acompañar o si faltare
alguno de los antecedentes, documentos o certificados a que se refieren los artículos precedentes, se
requerirá al solicitante, en un plazo de cinco días hábiles, que subsane la falta o acompañe los
antecedentes respectivos, con indicación de que, si así no lo hiciere, se le tendrá por desistida de su
petición.
Nombres
Apellido paterno Apellido
materno
Rut - Nacionalidad
Fecha de Sexo F M
nacimiento
Dirección
Región Comuna
Teléfono fijo Celular
Correo electrónico
Razón social
Rut
Dirección
Región Comuna
Teléfono fijo Celular
Correo
electrónico
Nombres
Apellido paterno Apellido
materno
Rut - Nacionalidad
Fecha de Sexo F M
nacimiento
Dirección
Región Comuna
Teléfono fijo Celular
Correo
electrónico
Superintendencia de Educación 1
2.2 Otros Representantes Legales
Nombre
Rut
Nombre
Rut
Nombre
Rut
Los documentos deberán adjuntarse en formato papel o electrónico 1, además de tener una antigüedad
máxima de 60 días, contados desde la fecha de su otorgamiento hasta el ingreso de la solicitud, en la
Dirección Regional de la Superintendencia de Educación respectiva.
En el caso del postulante persona jurídica, los documentos que se indican para la persona natural (punto
3.1.), se requerirán respecto de representantes legales y/o administradores de dicha institución, según
corresponda.
documento
Marque el
Documento Solicitado
1
Los documentos requeridos para el ingreso al Registro que sean presentados de forma electrónica, deben remitirse a la
casilla de correo electrónico de la oficina de partes de la Dirección Regional, según le corresponda a la región de
inscripción, indicando en el asunto “solicitud de inscripción en el registro de administradores provisionales” y que se
encuentra disponible en la página web de la Superintendencia de Educación https://www.supereduc.cl/administradores-
provisionales/proceso-de-postulacion/.
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3.2 Persona Jurídica
N° Documento
documento
Marque el
Documento Solicitado
Superintendencia de Educación 3
4. Declaración Jurada Simple
En caso de ser designado como administrador provisional, deberá presentar trimestralmente los
informes de la gestión como Administrador Provisional y dar cuenta documentada de ella a través del
Director Regional respectivo, asimismo, realizar las rendiciones de cuentas de forma mensual de los
recursos percibidos y utilizados durante su gestión.
Debe marcar con una X las regiones en que puede prestar sus servicios como administrador
provisional.
Región de Región de
Arica y Región de Región de Región de Región de Región de Región Región de Región del Región del Región de la Región de Región de Región de Región de
Parinacota Tarapacá Antofagasta Atacama Coquimbo Valparaíso Metropolitana O´Higgins Maule Biobío Ñuble Araucanía Los Lagos Aysén Magallanes Los Ríos
_______________________
Firma Solicitante
Superintendencia de Educación 4