Historia Clínica

Fecha: Santo Domingo, noviembre 17 de 2021 Historia N°: 13

DATOS DE INDENTIFICACIÓN:
Nombre y Apellido: Jerson Esteban Merino Zúñiga Edad: 29
Cédula de ciudadanía: 1763898735 Fecha de nacimiento: 05/10/1992
Dirección: Urb. El portón, Santo Domingo Teléfono: 0962322219
Nivel de instrucción: Superior Ocupación: Agricultor
Estado civil: unión libre Religión: Católica Autoidentificación Étnica: mestizo
Persona de referencia: Jahir Zúñiga Teléfono: 0986346998
ANAMNESIS:
Motivo de consulta: asiste a consulta por presentar un dolor que siente en la región lumbar, rigidez en la
espalda, con disminución de movimiento de la región lumbar y dificultad para pararse derecho.

Historia de la enfermedad actual: Presenta molestias con 15 dias de evolución aproximadamente, rigidez
en la espalda que irradia en la región lumbar y le afecta para moverse o tener una postura recta.

Antecedentes patológicos personales (Enfermedades, accidentes, cirugías, alergias):

No refiere (N/R)

Antecedentes patológicos familiares:

Del padre; N/R
De la madre; N/R

Historia psicosocial: (Emocionales, factores de riesgo para enfermedades en el ambiente familiar y socio laboral)
Emocionalmente estable, no ha presentado cuadros similares con anterioridad, en el trabajo y en el hogar
tiene buenas relaciones interpersonales con todos.

Gineco-obstétrica: N/R

Hábitos generales: (sueño, miccional, defecatorio, ejercicio, tabaco, licor, -otros- medicinas, terapias)
Refiere no padecer de trastornos del sueño, la micción es normal de 6 a 10 veces al día, la defecación 1
vez al día, no consume tabacos, no debidas ni medicamentos o sustancias psicotrópicas.

Hábitos nutricionales: (Variedad, cantidad, frecuencia, hidratación, otros)

Variedad en la dieta alimentaria, dieta balanceada distribuida entre 3 y 5 veces al dia, consume
carbohidratos y carne e incorpora verduras en su alimentación, ingiere dos litros de agua al día
aproximadamente.

Historia Clínica

Unidad de Comunicaciones
ISTMAS 2021
EXAMEN FÍSICO GENERAL:
1. Biotipo: normolíneo
2. Facies: no características de procesos patológicos
3. Actitud y postura: hiperesténico
4. Piel y mucosa: húmeda y normocoloreadas
5. Pelo y uñas: de color, consistencia y distribución normal para su edad
6. Tejido celular subcutáneo (TCS): no infiltrado
7. Signos vitales:
F.C.: 78/min F.R.:16/min T.A.:120/80 mmHG T°: 36.7 Sat.O2: 92 %
8. Composición corporal:
Peso: 65 Kg. Talla: 1.64 m IMC: 24.2 normal Contextura(p)(m)(g) mediano P.A: 97 cm
Peso ideal: 65 kg.

EXAMEN FÍSICO POR SISTEMAS:

1. S. Cardiorrespiratorio: se escuchan ruidos cardiacos rítmicos y de buen tono, no soplos. Murmullo
vesicular normal, no estertores.
2. S. Digestivo: boca normal. Abdomen plano que acompañan a los movimientos respiratorios, no
doloroso espontaneo ni a la palpación. No visceromegalia ni visceroptosis, Ruidos Hidroaereos
normales en 5 por minutos
3. SOMA: se observa a la columna vertebral con dolor en zona lumbar y rigidez que irradia en las
extremidades.
4. S. Nervioso: paciente consciente, orientado en tiempo, espacio y persona. No signos meníngeos,
motilidad y sensibilidad normales.
DATOS DE EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:
No se ha realizado exámenes complementarios y de laboratorio, se realiza el examen clínico naturopático
para llegar a conclusiones diagnósticas.

VALORACIÓN NATUROPÁTICA: (Reflexología, Iridología, Bioenergético, Floral, Oriental, Anisopiesis TA, otros)
Reflexología: en la palpación se percibe la presencia de cristales en punto reflejo de sistema digestivo,
también se pueden apreciar punto reflejo con sensación de cristales en punto reflejo de sistema óseo.

Historia Clínica

Unidad de Comunicaciones
ISTMAS 2021
 DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO NATUROPÁTICO:
Contractura de la columna vertebral

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO:
Lumbalgia
PLAN TERAPÉUTICO:
Realizar tratamiento con masajes terapéuticos en zona lumbar por 15 dias.
5 sesiones con la cama de jade
4 sesiones de quiropraxia 2 veces por semana.
Asistir a todas las sesiones terapéuticas.

DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

He facilitado la información completa que conozco sobre mis antecedentes personales, familiares y estado
de salud que me ha sido solicitada. Soy consciente de que omitir estos datos puede afectar los resultados
del tratamiento. He sido informado sobre el procedimiento naturopático propuesto, con el cual estoy de
acuerdo.
He tomado la decisión de autorizar dicho procedimiento.

Jerson Esteban Merino Zúñiga 1763898735

Nombre del paciente: Cédula de ciudadanía: Firma del paciente:

Nombre del terapeuta: ___________________________________________________________________

Historia Clínica
HOJA DE EVOLUCIÓN CLÍNICA

FECHA
EVOLUCIÓN INDICACIONES
D M A
11 11 2021 Paciente que asiste a tratamiento de - realizar todas las sesiones de masajes,

Unidad de Comunicaciones
ISTMAS 2021
 naturopatía para realizar masaje quiropraxia y el tratamiento en la cama
terapéutico, tratamiento en la cama de de jade.
jade y quiropraxia, presenta un cuadro - Mantener una dieta saludable y
clínico por lumbalgia, el resto del examen equilibrada a base de alimentación
físico esta normal al igual que los signos vegetal.
vitales. - Hidratar el cuerpo al menos con dos
litros de agua diaria.
- Asistir a próxima cita para continuar
tratamiento.
16 11 2021 Paciente que asiste a terapia de - Cumplir con el tratamiento
seguimiento con masajes, cama de jade y terapéutico y continuar tratamiento con
quiropraxia por un cuadro clínico de masajes, cama de jade y quiropraxia.
lumbalgia, refiere estar mejor, puede - continuar con la alimentación e
caminar sin dificultad, aunque se sugiere hidratación de manera adecuada.
no realizar esfuerzos físicos hasta no - Cumplir con la asistencia a la próxima
completar tratamiento para no cita.
comprometer el estado de salud, el resto
del examen físico y signos vitales están sin
alteraciones.
20 11 2021 Paciente que refiere estar mejor, puede - Alta de la paciente
caminar y moverse con normalidad sin
sensación de malestar y rigidez, refiere
estar mejor y no presenta alteraciones en
el examen físico ni en signos vitales.

Unidad de Comunicaciones
ISTMAS 2021