DATOS SOCIODEMOGRAFICOS FECHA DE LA EVALUACION: cca FECHA DE NACIMIENTO: EDAD: ESTADO CIVIL: Solteron Casadon Separado/Divorciadon ~—Viudo o NIVEL DE ESTUDIOS: Primaria o Secundaria o Sin estudios o FPo Universitarios 0 OCUPACION: SITUACION LABORAL: Trabajo Activon Jubiladon ~AmadeCasao Parado Baja por enfermedad 0 Estudiante o Invalidez o HISTORIA PSICOLOGICA éAlguna vez ha recibido tratamiento psicolégico anteriormente? Noo Sio Cuando? Antes del cancer? o Después del diagnéstico? o Actualmente o Describalo: Por cuanto tiempo? Ha sido eficaz la ayuda que recibid? += Si o Noo Por qué ?. ¢Alguna vez ha recibido tratamiento psiquiatrico o psicofarmacolégico anteriormente? Noo Sio Cuando? —_ Antes del cancer? o Después del diagnéstico? o Actuaimente 0Describalo: eee Sl Por cuanto tiempo? Ha sido eficaz la ayuda que recibio? Si 9 Noo Porque? HISTORIA MEDICA (GRUPO D NO RESPONDE A ESTE APARTADO) ek E Diagnéstico: Fecha de confirmacién del diagnéstico: Tratamientos oncolégicos recibidos anteriormente: , Cirugia 0 Quimioterapia o Radioterapia 0 Especificar tipo de cirugia zActualmente esta recibiendo tratamiento oncolégico: Noo Sio Especifique cual: Cirugia o Quimioterapia o Radioterapia 0 gHa tenido alguna recidiva? Noo Sio Explique por favor, cuando las ha tenido: Tratamientos recibidos para las recidivas: gTiene metastasis? Noo Sio Explique por favor, cuando las ha tenido: Qué tratamientos ha recibido para las metastasis?EXPECTATIVAS Y OBJETIVOS GRUPALES ido participar en un grupo eCémo se siente de cémodo hablando acerca de su enfermedad o Situacién? (Marque sobre la linea) Lo mas incémodo posible Lo mas cémodo posible Qué temas le gustaria que fueran tratados en este grupo? eQué espera ganar con su participacién en el grupo? 5 Poder hablar mas abiertamente sobre temas que me preocupan o Conocer a otros con mi mismo problema/situacion o Hablar sobre temas médicos y aprender a resolver dificultades relacionadas con ellos a Hablar sobre temas personales y aprender a resolver dificultades relacionadas con ellos Hablar sobre temas familiares y aprender a resolver dificultades, relacionadas con ellos Conocerme mejor a mi mismo Aprender nuevas maneras de afrontar los problemas Obtener informacién médica o gooo Otros:éHa parti Participado alguna vez en un grupo de apoyo? a No 0 §, i Pescriba la situacion (cudndo particip6, por que, tipo de grupo, et.) a @Ha conocido a alguien alguna vez con céncer? (Grupo D NO RESPONDE) o No. a SI. Describa ta situacién (cuando, a quien, _—etc.): éAlguna vez se ha sentido solo o sin poder compartir sus sentimientos con nadie? (Marque sobre la linea) Nunca Casi siempre COMENTARIOS ADICIONALES (Opcional): Gracias por su colaboraci6n. A continuacién rogamos responda a los cuestionarios adjuntos de la manera mas sincera posible.