FL MIDTH INFORMAC! on ce eae ADMINISTRACION Y_ vot le Mlle aE rn pe mh oo Figinidth identificado con DNI N° .... E@2€87%.. domiciiado en OLA, ee EEO one eh distito de .. ace day le Provincia... MAE an Departamento....<22A%6t:... Que, de acuerdo a la Ley General de Salud N° 26842 y al Protocolo de Exémenes Medico Ocupacionales y Gulas de Diagnostica de los Exémenes Medico Obligatorios por actividad, en su dltima modificacion R.M. 004-2014/MINSA: | AUTORIZO ‘+ Al Area de Salud Ocupacional, Querer ser informado/a respecto de los resultados de la evaluacién ‘médica ooupacional del Perfil de trabajo de la empresa. + Almacenar mi Historia Clinica Ocupacional para revision de la aptitud laboral al puesto que desempefioldesemperiaré ‘+ LaAdministracién y Vigilancia Médico ocupacional de la misma dentro de los parametros que establece la Norma Técnica de Salud para la Gestion de la Historia Clinica: NTS N° 139-MINSA/2018/DGAIN EXONERO De responsabilidad al érea de Salud Ocupacional y a la Empresa Fismidth, por mi decision de NO: ‘+ Querer ser informado/a respecto de los resultados de la evaluacién médica ocupacional del Perfil de trabajo de la empresa. * Querer que mi Historia Clinica Ocupacional se revise de acuerdo a la aptitud laboral al puesto que desempefio/desempertaré. + Querer que el étea de Salud Ocupacional administre ni realice Vigilancia Médico ocupacional de mi Historia Clinica Ocupacional. Por ser esta mi decisién, y asumiendo la responsabilidad plena de la evolucién de mi estado de salud Confirmo que me han informado sobre los resultados del examen médico ocupacional, y afirmé de que me entregaron una copia de ello. ta otal Pet Firma y sello del Médico DNL ont,_ 774 Telétono:_ ZI LY Ws 5 de Lraivm tre de\20 22.