CÓDIGO: FR-061

SOLICITUD DE AYUDAS DIAGNOSTICAS

DE CARDIOLOGÍA PARA PACIENTES VERSIÓN: 1
HOSPITALIZADOS
IDENTIFICACION
NOMBRE: LUZ PIEDAD MOSQUERA
FECHA:28/01/2021
DOCUMENTO DE IDENTIDAD: 26390884 EPS:COMFACHOCO
REMISORA: CLINICA PANAMERICANA
MEDICO REMISOR: DRA BECERRA
ESTUDIO SOLICITADO: ECO TT
DIAGNOSTICO:SHOCK SEPTICO - FALLA VENTILATORIA - HSD - EHTA ORGANO BLANCO
CEREBRO

Con el fin de tomar las precauciones necesarias en beneficio de nuestros clientes internos y
externos, les solicitamos el favor de diligenciar por parte de la Enfermera del servicio, la
información descrita a continuación y en caso de que la respuesta sea positiva o requerir
ampliación de lo solicitado, favor hacer uso del espacio de observaciones.
Reenviar la información al fax 3117706.
SI NO OBSERVACIONES
El paciente posee o se X
sospecha algún tipo de
Infección?
El paciente posee o se X
sospecha alguna
enfermedad infecto –
contagiosa,
independiente de su vía
de transmisión?
El paciente está con X
algún tipo de
aislamiento?
Posee el paciente algún MONITRO DE SIGNOS VITALES CVC, LINEA
dispositivo medico X ARTERIAL
conectado a su cuerpo?
Está recibiendo algún
tipo de medicamento por X
bomba de infusión?
Esta con alimentación X
parenteral o enteral?
Tiene instaurada alguna X
dieta?
Tiene restricción de X
líquidos?

Enfermero Responsable de Diligenciar el Formato : DANIEL URANGO