CÓDIGO: FR-061

SOLICITUD DE AYUDAS DIAGNOSTICAS

DE CARDIOLOGÍA PARA PACIENTES VERSIÓN: 3
HOSPITALIZADOS
IDENTIFICACION
NOMBRE DEL USUARIO : MARIA EDIT BENITEZ HOLGUIN FECHA: 10-01-22 DOCUMENTO DE
IDENTIDAD:43230013 EPS: SURAMERICANA : CLINICA PANAMERICANA
MEDICO REMISOR: LIZHETH VALENCIA ESTUDIO SOLICITADO: ECOCARDIOGRAMA
TRASTORACICO DX: IAMST CARA ANTEROSEPTAL FUERA DE VENTANA- AP: AR- HTA-
QUISTE OVARICO IZQ - HERNIORRAFIA UMBILICAL TROPONINAS: 4.360

Con el fin de tomar las precauciones necesarias en beneficio de nuestros clientes internos y
externos, les solicitamos el favor de diligenciar por parte de la Enfermera del servicio, la
información descrita a continuación y en caso de que la respuesta sea positiva o requerir
ampliación de lo solicitado, favor hacer uso del espacio de observaciones.
Reenviar la información al fax 3117706.
SI NO OBSERVACIONES
El paciente posee o se X
sospecha algún tipo de
Infección?
El paciente posee o se X
sospecha alguna
enfermedad infecto –
contagiosa,
independiente de su vía
de transmisión?
El paciente está con X
algún tipo de
aislamiento?
Posee el paciente algún
dispositivo medico X
conectado a su cuerpo?
Está recibiendo algún
tipo de medicamento por X
bomba de infusión?
Esta con alimentación X
parenteral o enteral?
Tiene instaurada alguna X HIPOSODICA
dieta?
Tiene restricción de X
líquidos?

Enfermero Responsable de Diligenciar el Formato : MADELEN CONEO