CÓDIGO: FR-061

SOLICITUD DE AYUDAS DIAGNOSTICAS

DE CARDIOLOGÍA PARA PACIENTES VERSIÓN: 1
HOSPITALIZADOS
IDENTIFICACION
NOMBREJUAN PADILLA LOPEZ
FECHA: 19.01.22
DOCUMENTO DE IDENTIDAD: 3638113
EPS: SAVIA SALUD
REMISORA: CLINICA PANAMERICANA
MEDICO REMISOR: PLATA SANCHEZ JULIAN AMAURY-MEDICINA INTERNA E INTENSIVISTA
ESTUDIO SOLICITADO: ECO TT
DIAGNOSTICO: BLOQUE AV 3 GRADI- LRA CRONICA VS AGUDIZADA

Con el fin de tomar las precauciones necesarias en beneficio de nuestros clientes internos y
externos, les solicitamos el favor de diligenciar por parte de la Enfermera del servicio, la
información descrita a continuación y en caso de que la respuesta sea positiva o requerir
ampliación de lo solicitado, favor hacer uso del espacio de observaciones.
Reenviar la información al fax 3117706.
SI NO OBSERVACIONES
El paciente posee o se X
sospecha algún tipo de
Infección?
El paciente posee o se X
sospecha alguna
enfermedad infecto –
contagiosa,
independiente de su vía
de transmisión?
El paciente está con X
algún tipo de
aislamiento?
Posee el paciente algún SONDA VESICAL
dispositivo medico X
conectado a su cuerpo?
Está recibiendo algún
tipo de medicamento por X
bomba de infusión?
Esta con alimentación X
parenteral o enteral?
Tiene instaurada alguna X
dieta?
Tiene restricción de X
líquidos?

Enfermero Responsable de Diligenciar el Formato : MAYELI VARGAS