DORSAL Nº: _______

NOMBRE COMPLETO: _____________________________________________

NUMERO DE C.I.____________ ciudad___________ Nº DE CELULAR_____________

EDAD________________________ CATEGORIA______________

DESLINDE DE RESPONSABILIDAD

Declaro estar apto y adecuadamente entrenado para participar de esta actividad

cicloturística. Asumo todos los riesgos asociados, pero no limitado a caídas, contacto con
los participantes, las consecuencias del clima, el terreno, incluyendo temperatura y/o
humedad transito vehicular y condiciones del camino, todos los riesgos conocidos y
apreciados por mi.

Estoy consiente de que la organización pondrá a disposición de los participantes servicios

de médicos y que estos se limitarán solamente a prestar servicios de primeros auxilios.

Habiendo leído esta declaración y conociendo estos hechos, yo en mi nombre y el de

cualquier persona que actué en mi representación, libero a todos los organizadores del
“UYUNI CHALLENGE 2022”, voluntarios, oficiales de transito, jueces y auspiciadores, sus
representantes y sucesores de todo reclamo y responsabilidad, de cualquier tipo que surja
de mi participación en este evento, así como de cualquier extravió, robo y/o hurto que
pudiera sufrir.

Autorizo a la organización y auspiciadores al uso de fotografías, películas, spots, video

promocionales de próximos eventos, grabaciones y cualquier otro medio de registro de este
evento para cualquier uso legitimo, sin compensación económica alguna.

La perdida de objetos personales no son responsabilidad de los organizadores ni de

personas que son parte de la misma, YO SOY EL UNICO RESPONSABLE de la perdida o
extravió de cualquier objeto personal, material.

Es alérgico a algún medicamento?_____________________________________

Tipo de sangre _______________Afirmo que cuento con un seguro de accidentes o
cuento con servicio médico independiente, Nombre del seguro _____________________

En caso de emergencia llevar a la clínica______________________________________

Nombre y teléfono de contacto en caso de emergencia:
________________________________________________________________

Firma _________________ Número de Carnet Identidad:__________________________

en caso de ser menor de edad firma del padre, madre o tutor (a).
Uyuni, noviembre de 2022