CODIGO: SGSST-F-15

FORMATO REVISIÓN PRE USO DE ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL VERSIÓN: 3

FECHA: 26/11/2021

Ciudad: fecha: Nombre de la empresa donde se va a realizar el trabajo en alturas:

Semestralmente por el coordinador de alturas y jefe inmediato

Esta revisión es realizada:
Por los técnicos antes de realizar labores en trabajo en alturas

E.P.P. TÉCNICOS En Buen Estado:B en mal estado M E.P.P. SUPERVISORES En Buen Estado:B, en mal estado M
NOMBRES Y APELLIDOS DEL Casco de Guantes de Ropa Rodilleras,
Casco Guantes Botas de OBSERVACION FIRMA DEL TRABAJADOR
TRABAJADOR Seguridad Gafas de Protector Protector Nylon con Botas de Ropa de protectora coderas, Botas de
para para Seguridad Impermeable
con Seguridad Auditivo Respiratorio palma de Seguridad Trabajo traje protecció n Caucho
moto moto Cañ a larga
Barbuquejo poliuretano Antifricció n dorsal