ANEXO N° 3

FORMATO DE SOLICITUD

Nombre del Procedimiento Código/Item

PRESENTACION DEL LEVANTAMIENTO DE OBSERVACIONES-
IGAFOM (EXTRACCION/METÁLICO)-COLECTIVO

Dependencia a la que dirige la solicitud: N° de Comprobante Fecha de Pago

Identificación del expediente en caso de que éste ya estuviera formado Nro. de Folios

Solicitante
Nombre o Razón Social *: RUC *: DNI

HUAMANI MALDONADO ANTOLIN 10481790048 48179004

Representante Legal: DNI/LE/CE/Pasaporte:

- -

Domicilio Legal (para efectos de notificación): Departamento Distrito Provincia

COMUNIDAD HUARACCOPATA APURIMAC TAMBOBAMBA COTABAMBAS

Nombre Administrado Correo Electrónico Teléfono

HUAMANI MALDONADO ANTOLIN smining411@gmail.com 984119250

Nombre del Consultor Correo Electrónico Teléfono

*El Nombre o Razón social, Nro. de RUC y dirección del solicitante deberán consignarse en forma obligatoria.

Motivo de la Solicitud (Objeto y Fundamentos):

En marco del proceso de formalización, hago la presentación del levantamiento de
observaciones del IGAFOM COLECTIVO del administrado HUAMANI MALDONADO ANTOLIN,
cuyas actividades mineras se encuentra en 2 derechos mineros distintos.
Indicar en forma clara y precisa lo que se solicita, expresando cuando sea necesario, los fundamentos de hecho y
derecho que correspondan.

Relación de Documentos y anexos que se acompaña (Si falta espacio, usar hojas adicionales):
1. Informe del levantamiento de observaciones.
2. Plano general de la actividad minera
3. Mapa de monitoreo ambiental

Lugar y Fecha: 08 de octubre del 2021

Firma o huella digital del Firma y sello de Abogado
interesado o representante (si el procedimiento lo requiere)