Fecha de la Solicitud: _____/_____/_____ Hora: _____

REVISION OCUPACIONAL

 Ingreso  Egreso  Anuales  Promoción Transferencia  Acc. o Enf. Ocupacional

Datos del Trabajador

Apellidos y Nombres: No. Empleado.: Edad:

Tipo de Nomina: Condición: Fecha de Ingreso: Sexo:

 Obrero  Empleado  Fijo
Contratado

Trabaja Período de Prueba: Duración del Período de Prueba: A partir de:

 Si  No ______/______/______

Datos Cargo Actual Datos Cargo Propuesto

Nombre del Cargo: Nombre del Cargo:

Departamento o Área: Departamento o Área:

Resultados de Evaluación Médica (sólo para ser llenado por el médico ocupacional)
 Apto  No Apto
Observaciones y/o Justificación:

Departamento de SHMA Médico Ocupacional Trabajador (firma y/o Huella)