( Cia. Internacional de Seguros, S.A. ‘yoo onabonea sa omc ba Fa 204000 Solicitud de Automévil Pose 272 es usted un PER: SIE] NoL] — Nomore det REP Tituor Cargo del RE. Periodo det Cargo: Desde: Hasta: mma mm aa DEFINICION DE RE.P: Son personas nacionales o extranjeras que curmplen funciones piiblicas de alto nivel o con mando y jurisdiccién en un Estado. También los altos ejecutivos de empresas 0 corporaciones estatales. QUIENES PUEDEN SER PI - Familiares Cercanos: Cényuge, padres, hermanos e hijos del RE.P. Estrecha Colaborador: Persona que puede realizar transacciones financieras, comerciales 0 de cualquier naturaleza en nombre del PE.P PLAZO DEL Pi Desde su nombramiento en el cargo, hasta un perfodo no mayor de dos afos desde el momento que cesa de ejercer las funciones y obligaciones por la cual fue calificado persona politicamente expuesta en un inicio. FORMA Y FRECUENCIA DE PAGO: Votuntario Descuento Bancario (Adjuntar formutario) Descuento Tarjeta de Crédito (Adjuntar formulary lensual imestral uatrimestrs es i Gantidad JMensual []Trimestrat [JCuatrimestrat []Semestral [Jeisemanal [TJAnual Gantided Vigencia: Desde: i 1 Hasta: L L CT a aa a DESCRIPCION DEL BIEN ASEGURADO Valor actual Marca: Modelo: Ato: Color. Tipo: Motor: Chasis: Uso: Placa SUMAS INDIVIDUALES Coberturas Asiento CONDUCTOR PASAJEROS Asegurar: pete pocaenal Conductor y Pasajeros Incepacidad Total y Permanente: eae Gastos Médicos: Incepacidad Temporal-deducible 5 dias: Coberturas Auto Segtin Cotizacién Adjunta Opcién: Prima Anual: (impuesto inctuido) Corredor: Firma del Asegurado: Nombre del Corredor: Fecha: L L — : 4 ——Cia. Internacional de Seguros, S.A. INFORME DE INSPECCION DE VEHICULOS Vehiculos PARTICULARES Agente: Fecha: PROPIETARIO biReccion cEDULWRUC by. TELEFONOS COLOR [ ] placa [7 7 ato [ ] 10 [ MARCA [ ] moveLo [ ] motor [ | cHasis| KILOMETRAJE PASAJEROS| ‘COMERCIAL parmicuLaR [] TRACCION asouwa [7] oleseL[—] auromarico [—] manuat [7] ciunoros [7] ToNeLapas [— ‘Alarma de Fea, Deflector dea Estribos Gierr de ptas. Elect. Ca Player Otra Alarma Vantana de Techo Spoller Tapicoria de Tola Ricassotte lnmobilizer Bola de Trailer Ext. Guardafango Tapiceria de Cuero Bocinas crs Rotrovisores Ventanas Eléctricas Timén de posiciones ‘Amplificado Copas de Lujo Retrovisores elsenalliuz [| Papel Ahumado Timén Hidrdulico Ecualizador ines Magnesio Antena Eléctrica Air Bags Viceras con espejos Teléfono Halégenas Mataburro Aire Aeondicionado Asionto del. Entero pv DanhG 'B (BUENO) -R (REGULAR) - A (ABOLLADO), RA (RAYADOIROTO) Pee eer TAPA DE MOTOR ‘TAA DEL BAUL VIPARABRISAS VIDRIO TRASERO PARRILLAICAMISA LUCES TRASERAS FAROLES. DEFENSAS TRASERAS DEFENSA DELANTERA DEFLECTOR TRASERO DEFLECTOR DEL. GUARD. DEL RH GUARD. DEL. LH GUARD. TRAS. RH GUARD. TRAS. LH PUERTA DEL. RH PUERTA DEL. LH PUERTA TRAS. RH PUERTA TRAS. LH CCONDICION DE LAS VENTANAS LUCES DIRECC. DEL. CONDICION DE LLANTAS LAMP. DE DEF. TRAS. CONDICION GENERAL DEL AUTO FECHA DE COMPRA DEL AUTO VALOR ORIGINAL, VALOR DE COMPRA, sumasoucitapa = [_]_sumarecomenoapa [—_] OBSERVACIONES ex Estuvo asegurado anteriormente? Si No Compania {[_7 [ NSaseres ASEGURADO ‘CEDULA Regulate y Superisado por la Superintondencia de Seguro y Reaseguros de Panam