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PERÚ Seguro Integral de Salud

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FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA

NÚMERO DE FORMATO
00005811 22 00004013
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

00005811 C.S. INFANTAS

LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR

DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE INTRAMURAL X AMBULATORIA CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE N° HOJA DE REFERENCIA

ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
TDI N° DOCUMENTO DE DIRESA /
NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 08506610 035 08506610 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

DURA DE LA COLINA
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

MARIA JESUS
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE PARTO
FEMENINO X / FECHA DE PARTO 08506610 58
SALUD MATERNA FECHA DE NACIMIENTO 0 9 0 9 1 9 5 1 DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
GESTANTE
FECHA DE FALLECIMIENTO
PUÉRPERA DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN

HOSPITALIZACIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS CÓD. CÓD. PRESTACIÓN(ES) FECHA DIA MES AÑO
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO

0 4 0 7 2 0 2 2 09 :
36 910
DE ALTA
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR
REPORTE VINCULADO DE CORTE
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA SEPELIO
ATENCIÓN N.º Autorización
DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO ÓBITO OTRO
Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
RREFERIDO FALLECIDO ADMINIS.

SE REFIERE / CONTRA REFIERE A:

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRA REFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mph) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA
DE LA DEL RECIÉN NACIDO GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y JOVEN Y
GESTANTE ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
EVALUACIÓN
CPN (N°) EDAD GEST RN (SEM) CRED N° PAB (cm) INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETÁNICA
TAP/ EEDP o COMPLETAS PARA
EDAD GEST R.N. PREMATURO TEPSI ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERÍA VACAM SPR DT ADULTO VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS)

PARTO Corte Tardío de Cordón (2 a ENFER. CONGÉNITA / CONSEJERÍA TAMIZAJE DE PAT SR IPV OTRA VACUNA
SALUD
VERTICAL 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL NOR HVB PENTAVAL ____________

CONTROL N° FAMILIARES DE GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES
PUERP (N°) GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) RIESGO HVB
3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICÍA NACIONAL
7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES
CASA MAT.

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 DIABETES MELLITUS NO ESPECIFICADA SIN MENCION DE COMPLICACION P D R E149 D R
2 DERMATITIS ALERGICA DE CONTACTO DE CAUSA NO ESPECIFICADA P D R L239 D R
3 OTROS TRASTORNOS DE LA GLANDULA LAGRIMAL P D R H041 D R
4 P D R D R
5 P D R D R
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
29259562 JULIO HUARAYA ALLASI 27559
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1 ESPECIALIDAD MEDICO CIRUJANO N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACÉUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICÓLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TÉCNICO ENFERMERÍA 12. AUXILIAR DE ENFERMERÍA 13. TÉCNICO
DE LABORATORIO

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
Huella Digital del Asegurado
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: o del Apoderado
 FORMATO DE ATENCIÓN N.º
TERAPÉUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO
00005811 22 00004013

PRODUCTOS FARMACÉUTICOS / MEDICAMENTOS

CÓDIGO NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR Dx CÓDIGO NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR Dx
SISMED SISMED
04000 HIPROMELOSA (SOLUCION OFTALMICA) SOLUCION 3 mg/mL 2 3

01205 BETAMETASONA (COMO DIPROPIONATO) CREMA 50 mg/100 g (0.05 %) 1 2

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

PROCEDIMIENTOS/DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)

CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/PRES EJE/ENTR DX RES N° PO
TICKET

OBSERVACIONES
DNI : 08506610
TELÉFONO DE CONTACTO: 997464634
ATENCION REALIZADA POR PLATAFORMA DE TELEMEDICINA

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS

DNI o CE DEL APODERADO

Huella Digital del Asegurado

Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
o Apoderado