DECLARACIÓN DE EVENTO

AS.FRM.SSOMA.37 (Rev. 01 / Oct.21)

1. DATOS GENERALES

NOMBRE Y APELLIDOS: ___________________________________________________

DNI: ________________CARGO/OCUPACIÓN: _________________________________
EMPRESA: ______________________________________________________________
EDAD: ______________FECHA DE NACIMIENTO: ______________________________
TIEMPO DE SERVICIO EN LA OBRA: ________________________________________
JEFE INMEDIATO: ________________________________________________________

2. DESCRIPCIÓN DEL EVENTO

LUGAR DEL EVENTO: _____________________________________________________

FECHA Y HORA DEL EVENTO: _____________________________________________
RELATE USTED QUE SE ENCONTRABA HACIENDO ANTES DEL EVENTO:
________________________________________________________________________________________
RELATE USTED LAS CIRCUNSTANCIAS EN QUE OCURRIÓ EL EVENTO:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
QUÉ HIZO INMEDIATAMENTE LUEGO DE LO OCURRIDO:
________________________________________________________________________________________
¿REPORTÓ EL EVENTO OCURRIDO? INDIQUE A QUIÉN Y LA HORA:
_____________________________________________________________________
¿HUBO ALGÚN TESTIGO EN EL LUGAR DEL EVENTO?
________________________________________________________________________
¿CÓMO CREE USTED QUE PUDO EVITAR LA OCURRENCIA DEL EVENTO?
________________________________________________________________________
¿TIENE ALGO MÁS QUE AGREGAR?
________________________________________________________________________

FIRMA: _____________________
DNI: ________________________
HUELLA DIGITAL