FECHA :

AST / ANALISIS DE SEGURIDAD EN EL TRABAJO Hora de inicio :

Hora de termino:

OBRA:
LISTADO DE TRABAJADORES FIRMA

DESCRICPCION DE LA TAREA:

LUGAR DONDE SE REALIZARA EL TRABAJO:

TRABAJO REALIZADO EN EL EXTERIOR O INTERIOR
IDENTIFICACION DE RIESGOS EN EL AREA DE TRABAJO (MARCAR X )
PRODUCTOS QUIMICOS EXPLOSION TRANSITO DE PERSONAS VIBRACIONES
RUIDOS INCENCIO GOPLES POR / CONTRA RADIACION UV
GASES PROYECCION DE PARTICULAS SOBRE ESFUERZO OTRO:
POLVOS TRANSITO DE VEHICULOS CAIDA MISMO NIVEL OTRO:
DERRUMBE CARGAS SUPENDIDA CAIDA DISTINTO NIVEL OTRO:
IDENTIFICACION DE PELIGROS Y MEDIDAS DE CONTROL
ETAPAS DEL TRABAJO RIESGOS PRESENTES MEDIDAS PREVENTIVAS
 ELEMENTOS DE PROTECCION A UTILIZAR (MARQUE CON UNA X O NA)
CASCO DE PROTECCION CALZADO DE GUANTES ARNES DE SEGURIDAD
SEGURIDAD AUDITIVA SEGURIDAD
LENTES DE TRAJE DE MASCARA CARETA CABO DE VIDA
SEGURIDAD SOLDADOR CON FILTRO FACIAL
OTROS:
ANTES DE REALIZAR EL TRABAJO CONTESTA SI NO
¿LOS TRABAJADORES SE ENCUENTRAN EN CONDICIONES FISICAS/PSICOLOGICAS PARA REALIZAR EL TRABAJO?
¿LOS TRABAJADORES SE ENCUENTRAN ENTRENADOS/CAPACITADOS PARA REALOIZAR EL TRABAJO?
¿LOS TRABAJADORES SE ENCUENTRAN CON TODOS LOS EPP NECESARIOS PARA REALIZAR EL TRABAJO?
¿EL AREA DE TRABAJO ESTA EN BUENAS CONDICIONES DE ORDEN Y ASEO?
¿INFORMO A LOS TRABAJADORES DE LOS IDENTIFICADOS
¿INFORMO A LOS TRABAJADORES DE LAS MEDIDAS DE CONTROL?
¿REQUIERE DE PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE?
¿REQUIERE DE PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA?
¿REQUIERE DE PERMISO DE TRABAJO PARA IZAJE?
ENCARGADO DE REALIZAR AST
NOMBRE DE CAPATAZ O SUPERVISOR:
CARGO: FECHA:

ENCARGADO DE AUTORIZAR AST

NOMBRE DE PROFESIONAL DE TERRENO
FECHA: RUT: FIRMA:

ENCARGADO DE REVISAR AST

NOMBRE DE PREVENCIONISTA
FECHA: FIRMA: