PLAN DE MEJORAMIENTO PARA EL S
UNIDAD MATERNO INF
No. de
hallazg DESCRIPCION
o
1 sistema periódico de evaluación
interna de una muestra de historias
clínicas realizada por pares para
efectos de monitorización y
mejoramiento de los procesos de
atención o las guías de práctica clínica.
2 acto administrativo de politica de
prestación preferencial,oportuna,
continua y segura al binomio madre-
hijo donde se evidencie el compromiso
gerencial de eliminar barreras de
acceso a la prestacion del servico a las
gestantes.
3 RIAS para la promoción y
Mantenimiento de la Salud y para la
de la atenciòn materno-perinatal. y las
orientaciones y directrices para su
implementación
4 Modelo de Vigilancia de Morbillidad
Materna Extrema con un Comité
científico o instancias de autocontrol
que desarrollen procesos de
evaluación y seguimiento a los riesgos
relacionados con morbilidad materna
extrema o mortalidad materna y/o
perinatal.
Tuesday, Dece
OPORTUNIDAD DE MEJORA
Realizar, socializar e implementar
cronograma de auditoria de historias
clinicas, donde se evidencia periodicidad,
responsables y documentacion del
proceso.
documentar, socializar e implementar
politica, filas preferenciales para la
atención a las maternas acto
administrativo donde se evidiencie el
compromiso gerencial, identificar barreras
de acceso y la forma de superarlas.
documentar, socializar e implementar
RIAS para la promoción y Mantenimiento
de la Salud y para la de la atenciòn
materno-perinatal.
documentar, socializar, implementar
modelo de vigilancia de morbilidad
materna extrema, realizar formato para el
seguimiento de las asistencias al control
mensual de las gestantes donde se
evidencie evaluación y seguimiento a los
riesgos relacionados con morbilidad
materna extrema o mortalidad materna
y/o perinatal
5 documentación y adopción de las 7 documentar, socializar e implementar
guias de practica clinica relacionadas guias de practica clinica relacionadas con
con la alteración del embarazo Y estan la alteración del embarazo Y estan
socializadas. socializadas.
A. Prevención y detección temprana de A. Prevención y detección temprana de las
las alteraciones del embarazo alteraciones del embarazo
b. Abordaje de las complicaciones b. Abordaje de las complicaciones
hipertensivas asociadas al embarazo hipertensivas asociadas al embarazo
c. Infecciones del embarazo: Ruptura c. Infecciones del embarazo: Ruptura
prematura de Membrabas RPM prematura de Membrabas RPM
d. infecciones del embarazo. d. infecciones del embarazo.
Toxoplasmosis Toxoplasmosis
e. Detección temprana de las e. Detección temprana de las anomalias
anomalias durante el trabajo de parto, durante el trabajo de parto, atención del
atención del parto norma y distosico. parto norma y distosico.
f. Complicaciones hemorragicas f. Complicaciones hemorragicas asociadas
asociadas al embarazo (hemorragia al embarazo (hemorragia postparto y
postparto y complicaciones del choque complicaciones del choque hemorragico
hemorragico por placenta previa, por placenta previa, abruptio de placenta
abruptio de placenta y hemorragia y hemorragia postparto
postparto

8 evaluación periódica de la adherencia Realizar medicion semestral de la

a guias y protocolos relacionados con adherencia a guias y protocolos
la atención materna-perinatal y la relacionados con la atención materna-
implementación de acciones de mejora perinatal y la implementación de acciones
con base en los resultados según el de mejora con base en los resultados
componente de Auditoria para el según el componente de Auditoria para el
mejoramiento de la calidad del Sistema mejoramiento de la calidad del Sistema
Obligatorio de la Garantia de la Obligatorio de la Garantia de la Calidad.
Calidad.

9 cuenta con el personal requerido para Realizar contratacion y disponer de los

la atención a la Gestantes. (Med. Gral, recursos necesarios para contratacion de
enfermera, aux. de enfermeria, medico personal reuqerido para atencion integral
especialista en ginecoobstetricia y a las gestantes.
pediatra este ultimo puede ser de
disponibilidad para mediana
complejidad pero para alta
complejidad de permanencia)
PLAN DE MEJORAMIENTO PARA EL SERVICIO DE ATENCION DEL PARTO
UNIDAD MATERNO INFANTIL DEL TOLIMA
Tuesday, December 1, 2020

PLAN DE ACCION AUDITORIA

RECURSOS RESPONSABLE DE FECHA DE
RESPONSABLE
EJECUCIÓN CUMPLIMIENTO
Formato de cronogramas y Lider de comité de 12/15/2020 Auditor de
formatos, listas de chequeo del historias clinicas Calidad
proceso y demas formatos
requeridos de la UMIT.

Adquirir señales informativas de Lider del comité de INMEDIATO Auditor de

atencion preferencial a las Maternidad segura, Calidad
gestantes Lidel del comité de
Calidad

Protocolos de procesos y Asesor de calidad, 1/1/2021 Auditor Jefe del

procedimientos del servico de jefe del enfermeria servicio
atencion del parto de sala de atencion
del parto

Protocolos de procesos y Asesor de calidad, 6/1/2021 Auditor Jefe del

procedimientos del servico de jefe del enfermeria servicio
atencion del parto. de sala de atencion
del parto
Acto administrativo de adopcion Asesor de calidad, 3/1/2021 Auditor de
de guias de practica clinica jefe del enfermeria Calidad
adoptadas por el ministerio, de sala de atencion
formatos y listas de chequeo de del parto
Medicion de adherencia a las
guias de practica clnica,
protocolos, manuales,

Protocolos de procesos y Asesor de calidad 6/1/2021 Auditor de

procedimientos del servico de Calidad
atencion del parto.

sumatoria de dinero del costo de Gerencia y contador INMEDIATO Control interno

contratacion de los
profesionales de la salud
requeridos para atencion del
servicio de sala de partos.
AUDITORIA
INDICADOR META
FRECUENCIA
semestral numero de historias 70%
clinicas auditadas/
numero de total de
gestantes atendidas
durante el periodo*100

anual numero de 100%

colaboradores de la
clinica que asistieron a
socializacion de la
politica/ numero de
colaboradores en total
de la clinica*100

Anual numero de 100%

colaboradores del
servcio que asistieron a
socializacion de la las
RIAS/ numero de
colaboradores del
servicio*100

semestral Número de casos de 100%

morbilidad materna
extrema / número de
nacidos vivos en el
mismo periodo de
tiempo * 1.000
semestral numero total de 100%
documentos del
servicio/ numero de
documentos
socializados y auditados.

semestral numero total de 100%

documentos del
servicio/ numero de
documentos
socializados y auditados.

semestral numero de 80%

profesionales
contratados /sumatoria
de adiciones al
presupuesto
 UNIDAD MATERNO INFANTIL DEL TOLIMA

Estándar 43 del Proceso de Atención al Cliente Asistencial

Criterio Cumple No No aplica

cumple

La organización cuenta con un sistema

periódico de evaluación interna de una
muestra de historias clínicas realizada por
pares para efectos de monitorización y
mejoramiento de los procesos de atención o
1 las guías de práctica clínica. X

La organización cuenta con mecanismos que

garantizan que los procesos de atención o
cuidados en salud a sus pacientes (así como el
manejo de sus eventos adversos) están
sujetos a las guías de práctica clínica y/o guías
de realización de procedimientos
2 diagnósticos, previamente definidos. X

La auditoría para el mejoramiento de la

calidad evalúa que el cuidado y el tratamiento
sean consistentes con las guías, mide la
adherencia, retroalimenta y promueve
3 medidas de mejoramiento. X

Se evalúan la disponibilidad, la facilidad de

consulta, la actualización y el uso de las guías
4 y la cobertura de las mismas X

La atención al paciente se realiza en forma

multidisciplinaria, lo cual es acorde con las
5 guías de práctica clínica de la organización. X

La organización garantiza la prestación de los

servicios de apoyo (enfermería, psicología y
6 terapias) en forma oportuna y efectiva. X

Se evalúa la adherencia al plan de cuidado y

7 al tratamiento. X
 NTIL DEL TOLIMA

nción al Cliente Asistencial

Observaciones

Cuenta con sistema de evaluacion de historias

clinicas, sin embargo no se realiza
periodicamente, ni se tiene medicion de
adherencia.

No se evidencia existencia de filas preferenciales

para la atención a las maternas.
existe un acto administrativo donde se evidencie
el compromiso gerencial.
No se tienen identificados barreras de acceso y la
forma de superarlas.

No se evidencia existencia medicion de la

adherencia de guias, protocolos, manuales

Se evidencia protocolo de asignacion de citas, y

se evidencia medicion de adherencia

Se cuenta con el personal requerido para la

atención a la Gestantes de acuerdo a la norma
de habilitación. Se evidencian protocolos de
atencion de pacientes, se evidenciaa Acto
administrativo de guias de practica clinica,
protocolos, manuales, y demas documentos
para la atencion integral del binomio madre- hijo.

Se tienen implementadas estrategias educativas

para las gestantes que eviten complicaciones en
la materna una vez dadas de alta.

Se evidencia medicion de adherencia a algunos

protocolos de plan de cuidado y tratamiento.