CONSENTIMIENTO INFORMADO GENERAL

Participación en el experimento elaborado por estudiantes de la Universidad

Tecnológica del Perú de la Facultad de psicología

Fecha ____________________

Yo __________________________________________, con documento de

identidad ………………………. Certifico que he sido informado(a) con la claridad y
veracidad debida respecto al ejercicio académico que el estudiante
____________________________ me ha invitado a participar, que actúo
consecuente libre y voluntariamente como colaborador, contribuyendo a este
procedimiento de forma activa. Soy conocedor(a) de la autonomía suficiente que
poseo para retirarme u oponerme al ejercicio académico, cuando lo estime
conveniente y sin necesidad de justificación alguna, que no me harán devolución
escrita y que no se trata de una de una intervención con fines de tratamiento
psicológico.

Que se respetara la buena fe, la confiabilidad e intimidad de la información por mi

suministrada, lo mismo que mi seguridad física y psicológica.

___________________________________________________________________
Estudiante de psicología
Documento de identidad __________________

___________________________________________________________________
Paciente
Documento de identidad __________________

___________________________________________________________________
Persona responsable (en caso de paciente menor de edad)
Documento de identidad __________________