ACADEMIA DE CLINICA PROPEDÉUTICA

HISTORIA CLINICA
FECHA 26 10 22 EXPEDIENTE N° HORA 00:00

I.-FICHA DE IDENTIFICACION F.NACIMIENTO DD MM AA

NOMBRE Alejandra Ramirez EDAD 41 SEXO M FX
ESTADO CIVIL CASADO X SOLTERO VIUDO DIVORCIADO UNION LIBRE RELIGION CATOLICA
PROFESION : AMA DE CASA OCUPACION AMA DE CASA
ORIGINARIO: PUEBLA RESIDE
DOMICILIO PRIVADA 37 ORIENTE 20210 8 INT
COLONIA PUEBLA TELEFONO CEL
CP PUEBLA CORREO ELECTRONICO
FAMILIAR DIRECCION TELEFONO

II.- ANTECEDENTES
a.- FAMILIARES (marcar las que apliquen y especificar el familiar que la padece)
PADRE VIVO SI NO X EDAD PADECIMIENTOS NINGUNA
MADRE VIVO SI NO X EDAD PADECIMIENTOS NINGUNA
HERMANOS NUM. 0 VIVOS FINADOS PADECIMIENTOS
RESTO DE FAMILIARES
ASMA DIABETES HIPERTENSION
CANCER CERVICO-UTERINO ENFERMEDADES ALERGICAS NEFROPATIA
CANCER DE MAMA ENFERMEDADES ENDOCRINAS TBC
CANCER OTRO TIPO ENFERMEDADES MENTALES OTROS
CARDIOPATIAS HEPATOPATIAS
b.- PERSONALES PATOLÓGICOS
ADICCIONES
ALCOHOL
ALERGICOS
TRAUMA
PATOLOGIAS
QUIRURGICOS
TABACO
TRASFUSIONES
OTROS
c.- PERSONALES NO PATOLOGICOS
ALIMENTICIOS NO. COMIDAS DIAm 3 CARNES3 FRUTAS 3 VERDURAS 3 AGUA CHATARRA
BAÑO DIARIO CADA 3/D IRREGULAR LAVADO DIENTES 1/D 2/D 3/D
HABITACION URBANA RURAL TODOS LOS SERVICIOS LETRINA
DEPORTES SI NO CUAL HORAS/DIA
VACUNAS COMP. SI NO PENDIENTES
CONVIVENCIA CON ANIMALES NO SI CUAL
d.- GINECO-OBSTETRICOS NO APLICA
MENARCA AÑOS DISMENORREA SI NO CI CLOS
I.V.S.A. FUR PAREJAS SEXUALES
METODO ANTICONCEPTIVO NATURAL DIU PRESERVATIVO DEFINITIVO OTRO
MENOPAUSIA/CLIMATERIO SI NO EXAMEN DE MAMA SI NO
CITOLOGIA CERVICO-UTERINA G P A C FUP
III: MOTIVO DE CONSULTA/PADECIMIENTO ACTUAL

PACIENTE DE 41 AÑOS DE EDAD ACUDE AL SERVICIO DE SALUD, REFIERE QUE ES ASMATICA Y PRESENTA TOS DESDE HACE UNOS DIAS, ACUDE
Y LE MANDAN TRATAMIENTO PERO AL DIA DE HOY LA TOS SIGUE PRESENTE, TIENE INFFLACION EN EL OIDO IZQUIERO ACOMPAÑADO DE DOLOR
SE REFIERE A VALORACION.

IV: SINTOMAS GENERALES

DOLOR XX EDEMA
ASTENIA ADINAMIA PERDIDA DE PESO FIEBRE ANOREXIA

V: INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

DIGESTIVO. Halitosis, boca seca, dis-odinofagia, pirosis, náuseas, NIEGA BAUSEAS , NIEGA VOMITO , NIEGA DOLOR , NIEGA REGLUJO
vómito, dolor ab, meteorismo, flatulencia, rectorragia, melena, tenesmo, GASTROESOFAGICO, NIEGA DIARREA .
ictericia, coluria, acolia, prurito cutáneo

CARDIOVASCULAR. Disnea, tos, hemoptisis, dolor, precordial, NIEGA DISNEA, REFIERE TOS LARÍNGEA SACA POCA INTENSIDAD Y
palpitaciones, cianosis, edema, manifestaciones periféricas FRECUENTE, REFIERE ESPUTO MENOR CANTIDAD COLOR BLANCO SIN
SABOR NI OLOR DE MUCHAS VISCOSIDAD SIN PUS NIEGA HEMOPTISIS ,
NIEGA PRECODIOLOGIA, NIEGA PALPITACIONES , NIEGA
MANIFESTACIONES PERIFÉRICAS, NIEGA CIANOSIS Y EDEMA
RESPIRATORIO. Tos, disnea, dolor precordial, hemoptisis, alteraciones PRESENTA TOS , DISNEA.
en la voz,

URINARIO. Poliuria, anuria, poliaquiuria, oliguria, nicturia, disuria, NIEGA DISURIA , FLUJO , NIEGA TENOSMA VESICAL , NIEGA NOCTURIA , NIEGA
tenesmo vesical, urgencia, enureisis, incontinencia; dolor lumbar, HEMATURIA, OLIGURIA O COLURIA.
hipertensión arterial, datos clínicos de anemia, hematuria

GENITAL. Criptorquidia, fimosis, función sexual, flujo, leucorrea, REFIERE TENER AMENOREA YA QUE SE ENCUENTRA EN MENOPAUSIA ,NIEGA
prurito DOLOR , NIEGA PURITO, NIEGA DOLOR , REFIERE YA NO TENER ACTIVIDAD SEXUAL.

HEMATOLOGICO. Anemia ( palidez de piel y tegumentos, taquicardia, DATOS NEGADOS E INTERROGADOS

astenia, adinamia), hemorragia, adenopatías, esplenomegalia
ENDOCRINO. Bocio, letargia, bradipsiquia, intolerancia al frío/calor, DATOS NEGADOS E INTERROGADOS
galactorrea, amenorrea, ginecomastia, obesidad

OSTEOMUSCULAR. Mialgias, artralgias, deformidades, simetría DATOS NEGADOS E INTERROGADOS

NERVIOSO. Convulsiones, déficit transitorio, vértigo, confusión y DATOS NEGADOS E IBTERROGADOS

obnubilación., vigilia/sueño, parálisis, marcha, equilibrio y sensibilidad

SENSORIAL. Visión, agudeza, borrosa diplopia, fosfenos, dolor ocular, DATOS NEGADOS E INTERROGADOS
fotofobia, xeroftalmía, amaurosis, otalgia, otorrea y otorragia,
hipoacusia, tinitus, epistaxis, secreción, odinofagia.

PSICOSOMATICO. Personalidad, ansiedad, depresión, afectividad, DATOS NEGADOS E INTERROGADOS

emotividad, amnesia, voluntad, pensamiento, atención, ideación suicida,
delirios.

SIN DIAGNOSTICO NI TRATAMIENTO PREVIOS

DIAGNOSTICO Y
TRATAMIENTOS
PREVIOS

VI: EXAMEN FISICO. Signos Vitales

T.A 140/90 mmHg F.C 71lpm F.R 20rpm T 36.6 °C
Peso 66.500Kg Talla 1.41 m IMC 33.5 PESO HABITUAL Kg

SEXO FEMENINO, EDAD APARENTE DE 41 AÑOS, FASCIES NORMALES , ACTITUD LIBREMENTE , BUEN ESTADO NUTRICIONAL ,
HABITUS SIN MOVIEMIENTOS ANORMALES SIN ALTERACIONES EN LA MARCHA , BUEN ESTADO EMOCIONAL Y BUEN ESTADO
EXTERIOR COOPERACION BUENA HIGIENE , KEXICO NORMAL Y BUENOS MODELOS , NIVEL SOCIOECONOMICO MEDIO.

COLORACION NORMAL, PIEL BIEN ERFUNDUDA, HIDRATADA , TAGUNACION ELASTICAS QUE VUELVE A SU
PIEL Y ANEXOS FORMA ORIGINAL.NO PRESENTA CAMBIOS DE COLORACION DE LA PIEL, PIGMENTACION, DOLOR ,
PURITO,ATERACIONES Y LESIONES EN AÑOS. A LA PALPACION PIEL NORMOTERMA DE TEXTURA MEDIA CON
SENSIBILIDAD TACTIL Y TERMICA. DISTRIBUCION Y CANTIDAD PILOSO NORMAL Y BUENA IMPLANTACION SIN
LESIONES CUTANEAS

Forma, cabello
NORMOCEFALO, SIMETRIA, SIN LESIONES NI CICATRICES EN LA PIEL Y CUERO CABELLUDO , NO SE PALPAN NODULACIONES
NI HUNDIMIENTOS CRANEALES, FASCIES COMPUESTAS, CUERO CABELLUDO BIEN HIDRATADO , SIN ALOPECIA , SIN
CRANEO PEDICALESIA, NI EXOPOROSITAS
 Ojos, oídos, nariz, senos para nasales, boca y faringe.

Cejas palpables, completa, ojos simétricos, medianos, sin exofltamos y anoftalmos, moviemientos oculares sin limitaciones. PARPADOS BIEN
CARA
ACORDE CON LA COLORACION DEL CUERPIPO, PUPILAS REACTIVAS, NORMAL, HIDRATADA SIN LESIONES APARENTES.NARIZ
SIMETRICA, MOCO ALTO , SIN LESIONES APARENTES , BOCA SIMETRIXA INTENSA , COLOR BUENO, MUCOSA HIDRATADA,
DIENTES CON CARIOS , LENGUA CONTROL EUCROMICA Y NORMAL AL IGUAL QUE LA OVULA.OIDES NORMALES , PABELLON
AURICULARES INTEGROS E SIMETRICOS .

Ganglios linfáticos, tráquea, tiroides, grandes vasos.

CUELLO CUELLO CILINDRICO , SIMETRICO ACORDE SIN LESIONES DERMICAS , NUIDIMIENTOS , NODULACIONES , TRAQUEA CENTRAL .
NO SE PALPAN GANGLIOS. TRAQUEA Y CRTILAGOS LARINGEOS PALPABLES SIN DOLOR Y DESBLEABLE TIROIDES NO
PALPABLE SON SE ESCUCHAN SOPLOS.

Pared torácica, axilas, aparato Respiratorio y Cardiovascular

TORAX
TORAX SIMETRICO , EXPANSION PULMONAR NORMAL , EXPANSION DE LOS BASES Y VERTICES CONSERVADOS , VIBRACIONES
VOCALES SE PALPAN NORMALES , SONORIDAD TIMPANICA PULMONAR EN AMBOS HERMITORAX , NO SE AUSCULTA RUIODS
RESPIRATORES RY RUIDOS CARDIACOS RITMICOS , SIN PRESENCIAS DE RUIDOS AGRGAOD , NI SOPLOS.

Trastornos gastro-intestinales, peritoneales, urinarios y renales, hernias.

SIMETRICO, LIGERAMIENTE GLOBOSO, SIN NADA ANORMAL, SIN PRESENCIA DE DOLOR , SIN PRENSECIA DE HIPERTESIA,
MASA NI HERNIAS , REFLEJOS PRESENTES
ABDOMEN

GENITALES
NO SE REALIZO
FEMENINOS,
MAMAS

Ano, recto y próstata.

GENITALES No se realizó
MASCULINOS
 Exploración vasculares, Fuerza muscular

BUENA COLORACIONES , SIN EDEMAS , MASAS O NODULOS , SE PALAPAN PUSLO AXILAR BUEN LLENADO CAPILAR ,
EXTREMIDADES EXTREMIDADES EN BUEN ESTADO
SUPERIORES

Exploración vasculares, Fuerza muscular

SE PALAPAN PULSOS FEMORAL , TIBIAL , PEDIO , BUENA COLORACION , SIN CIANOSIS , BUENA TEMPERATURA ,
SIN EDEMA , BUEN TONO MUSCULAR Y SENSIBILIDAD CON VARICES EN MIEMBROS INFERIOR DERECHO
EXTREMIDADES SIMETRICOS PIES Y UÑAS SIN HALLAZGOS ANORMALES
INFERIORES

Estado mental, conciencia, orientación, memoria, atención, nervios craneales, sistema motor y sensitivo, reflejos.
EXPLORACION CONCIENTE EN SUS 3 ESFERAS SIN NINGUNA ALTERACION ANORMAL , REFLEJOS , MEMORIA Y ATENCION
NEUROLOGICA BUENA .

OTITIS MEDIA AGUDA

DX presuntivo
PLAN
TERAPEUTICO
- Naproxeno 250 mg 1 Tableta cada 8 horas por 3 días
- Paracetamol 500mg 1 tableta cada 8 horas por 5 días
- Amoxicilina/Acido clavulánico 500/125 mg 1 tableta cada 8 horas por 7 días

PRONOSTICO EN ESPERA DE EVOLUCION

 HISTORIA CLINICA
FECHA 31 10 22 EXPEDIENTE N° HORA 00:00

I.-FICHA DE IDENTIFICACION F.NACIMIENTO DD MM AA

NOMBRE Aondra rivera EDAD 41 SEXO M FX
ESTADO CIVIL CASADO X SOLTERO VIUDO DIVORCIADO UNION LIBRE RELIGION CATOLICA
PROFESION : AMA DE CASA OCUPACION AMA DE CASA
ORIGINARIO: PUEBLA RESIDE
DOMICILIO AGUA SANTA 8 INT
Santa PUEBLA 2221902794 CEL
claras
CP PUEBLA CORREO ELECTRONICO
FAMILIAR DIRECCION TELEFONO

II.- ANTECEDENTES
a.- FAMILIARES (marcar las que apliquen y especificar el familiar que la padece)
PADRE VIVO SI NO X EDAD PADECIMIENTOS NINGUNA
MADRE VIVO SI NO X EDAD PADECIMIENTOS NINGUNA
HERMANOS NUM. 0 VIVOS FINADOS PADECIMIENTOS
RESTO DE FAMILIARES
ASMA DIABETES HIPERTENSION
CANCER CERVICO-UTERINO ENFERMEDADES ALERGICAS NEFROPATIA
CANCER DE MAMA ENFERMEDADES ENDOCRINAS TBC
CANCER OTRO TIPO ENFERMEDADES MENTALES OTROS
CARDIOPATIAS HEPATOPATIAS
b.- PERSONALES PATOLÓGICOS
ADICCIONES
ALCOHOL
ALERGICOS
TRAUMA
PATOLOGIAS
QUIRURGICOS
TABACO
TRASFUSIONES
OTROS
c.- PERSONALES NO PATOLOGICOS
ALIMENTICIOS NO. COMIDAS DIAm 3 CARNES3 FRUTAS 3 VERDURAS 3 AGUA CHATARRA
BAÑO DIARIO CADA 3/D IRREGULAR LAVADO DIENTES 1/D 2/D 3/D
HABITACION URBANA RURAL TODOS LOS SERVICIOS LETRINA
DEPORTES SI NO CUAL HORAS/DIA
VACUNAS COMP. SI NO PENDIENTES
CONVIVENCIA CON ANIMALES NO SI CUAL
d.- GINECO-OBSTETRICOS NO APLICA
MENARCA AÑOS DISMENORREA SI NO CI CLOS
I.V.S.A. FUR PAREJAS SEXUALES
METODO ANTICONCEPTIVO NATURAL DIU PRESERVATIVO DEFINITIVO OTRO
MENOPAUSIA/CLIMATERIO SI NO EXAMEN DE MAMA SI NO
CITOLOGIA CERVICO-UTERINA G P A C FUP
III: MOTIVO DE CONSULTA/PADECIMIENTO ACTUAL

PACIENTE DE 41 AÑOS DE EDAD ACUDE AL SERVICIO DE SALUD, REFIERE QUE ES ASMATICA Y PRESENTA TOS DESDE HACE UNOS DIAS, ACUDE
Y LE MANDAN TRATAMIENTO PERO AL DIA DE HOY LA TOS SIGUE PRESENTE, TIENE INFFLACION EN EL OIDO IZQUIERO ACOMPAÑADO DE DOLOR
SE REFIERE A VALORACION.

IV: SINTOMAS GENERALES

DOLOR XX EDEMA
ASTENIA ADINAMIA PERDIDA DE PESO FIEBRE ANOREXIA

V: INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

DIGESTIVO. Halitosis, boca seca, dis-odinofagia, pirosis, náuseas, NIEGA BAUSEAS , NIEGA VOMITO , NIEGA DOLOR , NIEGA REGLUJO
vómito, dolor ab, meteorismo, flatulencia, rectorragia, melena, tenesmo, GASTROESOFAGICO, NIEGA DIARREA .
ictericia, coluria, acolia, prurito cutáneo

CARDIOVASCULAR. Disnea, tos, hemoptisis, dolor, precordial, NIEGA DISNEA, REFIERE TOS LARÍNGEA SACA POCA INTENSIDAD Y
palpitaciones, cianosis, edema, manifestaciones periféricas FRECUENTE, REFIERE ESPUTO MENOR CANTIDAD COLOR BLANCO SIN
SABOR NI OLOR DE MUCHAS VISCOSIDAD SIN PUS NIEGA HEMOPTISIS ,
NIEGA PRECODIOLOGIA, NIEGA PALPITACIONES , NIEGA
MANIFESTACIONES PERIFÉRICAS, NIEGA CIANOSIS Y EDEMA
RESPIRATORIO. Tos, disnea, dolor precordial, hemoptisis, alteraciones PRESENTA TOS , DISNEA.
en la voz,

URINARIO. Poliuria, anuria, poliaquiuria, oliguria, nicturia, disuria, NIEGA DISURIA , FLUJO , NIEGA TENOSMA VESICAL , NIEGA NOCTURIA , NIEGA
tenesmo vesical, urgencia, enureisis, incontinencia; dolor lumbar, HEMATURIA, OLIGURIA O COLURIA.
hipertensión arterial, datos clínicos de anemia, hematuria

GENITAL. Criptorquidia, fimosis, función sexual, flujo, leucorrea, REFIERE TENER AMENOREA YA QUE SE ENCUENTRA EN MENOPAUSIA ,NIEGA
prurito DOLOR , NIEGA PURITO, NIEGA DOLOR , REFIERE YA NO TENER ACTIVIDAD SEXUAL.

HEMATOLOGICO. Anemia ( palidez de piel y tegumentos, taquicardia, DATOS NEGADOS E INTERROGADOS

astenia, adinamia), hemorragia, adenopatías, esplenomegalia
ENDOCRINO. Bocio, letargia, bradipsiquia, intolerancia al frío/calor, DATOS NEGADOS E INTERROGADOS
galactorrea, amenorrea, ginecomastia, obesidad

OSTEOMUSCULAR. Mialgias, artralgias, deformidades, simetría DATOS NEGADOS E INTERROGADOS

NERVIOSO. Convulsiones, déficit transitorio, vértigo, confusión y DATOS NEGADOS E IBTERROGADOS

obnubilación., vigilia/sueño, parálisis, marcha, equilibrio y sensibilidad

SENSORIAL. Visión, agudeza, borrosa diplopia, fosfenos, dolor ocular, DATOS NEGADOS E INTERROGADOS
fotofobia, xeroftalmía, amaurosis, otalgia, otorrea y otorragia,
hipoacusia, tinitus, epistaxis, secreción, odinofagia.

PSICOSOMATICO. Personalidad, ansiedad, depresión, afectividad, DATOS NEGADOS E INTERROGADOS

emotividad, amnesia, voluntad, pensamiento, atención, ideación suicida,
delirios.

SIN DIAGNOSTICO NI TRATAMIENTO PREVIOS

DIAGNOSTICO Y
TRATAMIENTOS
PREVIOS

VI: EXAMEN FISICO. Signos Vitales

T.A 90/70 mmHg F.C 50lpm F.R 20rpm T 25 °C
Peso 57.500Kg Talla 150 m IMC 33.5 PESO HABITUAL Kg

SEXO FEMENINO, EDAD APARENTE DE 41 AÑOS, FASCIES NORMALES , ACTITUD LIBREMENTE , BUEN ESTADO NUTRICIONAL ,
HABITUS SIN MOVIEMIENTOS ANORMALES SIN ALTERACIONES EN LA MARCHA , BUEN ESTADO EMOCIONAL Y BUEN ESTADO
EXTERIOR COOPERACION BUENA HIGIENE , KEXICO NORMAL Y BUENOS MODELOS , NIVEL SOCIOECONOMICO MEDIO.

COLORACION NORMAL, PIEL BIEN ERFUNDUDA, HIDRATADA , TAGUNACION ELASTICAS QUE VUELVE A SU
PIEL Y ANEXOS FORMA ORIGINAL.NO PRESENTA CAMBIOS DE COLORACION DE LA PIEL, PIGMENTACION, DOLOR ,
PURITO,ATERACIONES Y LESIONES EN AÑOS. A LA PALPACION PIEL NORMOTERMA DE TEXTURA MEDIA CON
SENSIBILIDAD TACTIL Y TERMICA. DISTRIBUCION Y CANTIDAD PILOSO NORMAL Y BUENA IMPLANTACION SIN
LESIONES CUTANEAS

Forma, cabello
NORMOCEFALO, SIMETRIA, SIN LESIONES NI CICATRICES EN LA PIEL Y CUERO CABELLUDO , NO SE PALPAN NODULACIONES
NI HUNDIMIENTOS CRANEALES, FASCIES COMPUESTAS, CUERO CABELLUDO BIEN HIDRATADO , SIN ALOPECIA , SIN
CRANEO PEDICALESIA, NI EXOPOROSITAS
 Ojos, oídos, nariz, senos para nasales, boca y faringe.

Cejas palpables, completa, ojos simétricos, medianos, sin exofltamos y anoftalmos, moviemientos oculares sin limitaciones. PARPADOS BIEN
CARA
ACORDE CON LA COLORACION DEL CUERPIPO, PUPILAS REACTIVAS, NORMAL, HIDRATADA SIN LESIONES APARENTES.NARIZ
SIMETRICA, MOCO ALTO , SIN LESIONES APARENTES , BOCA SIMETRIXA INTENSA , COLOR BUENO, MUCOSA HIDRATADA,
DIENTES CON CARIOS , LENGUA CONTROL EUCROMICA Y NORMAL AL IGUAL QUE LA OVULA.OIDES NORMALES , PABELLON
AURICULARES INTEGROS E SIMETRICOS .

Ganglios linfáticos, tráquea, tiroides, grandes vasos.

CUELLO CUELLO CILINDRICO , SIMETRICO ACORDE SIN LESIONES DERMICAS , NUIDIMIENTOS , NODULACIONES , TRAQUEA CENTRAL .
NO SE PALPAN GANGLIOS. TRAQUEA Y CRTILAGOS LARINGEOS PALPABLES SIN DOLOR Y DESBLEABLE TIROIDES NO
PALPABLE SON SE ESCUCHAN SOPLOS.

Pared torácica, axilas, aparato Respiratorio y Cardiovascular

TORAX
TORAX SIMETRICO , EXPANSION PULMONAR NORMAL , EXPANSION DE LOS BASES Y VERTICES CONSERVADOS , VIBRACIONES
VOCALES SE PALPAN NORMALES , SONORIDAD TIMPANICA PULMONAR EN AMBOS HERMITORAX , NO SE AUSCULTA RUIODS
RESPIRATORES RY RUIDOS CARDIACOS RITMICOS , SIN PRESENCIAS DE RUIDOS AGRGAOD , NI SOPLOS.

Trastornos gastro-intestinales, peritoneales, urinarios y renales, hernias.

SIMETRICO, LIGERAMIENTE GLOBOSO, SIN NADA ANORMAL, SIN PRESENCIA DE DOLOR , SIN PRENSECIA DE HIPERTESIA,
MASA NI HERNIAS , REFLEJOS PRESENTES
ABDOMEN

GENITALES
NO SE REALIZO
FEMENINOS,
MAMAS

Ano, recto y próstata.

GENITALES
MASCULINOS
 Exploración vasculares, Fuerza muscular

BUENA COLORACIONES , SIN EDEMAS , MASAS O NODULOS , SE PALAPAN PUSLO AXILAR BUEN LLENADO CAPILAR ,
EXTREMIDADES EXTREMIDADES EN BUEN ESTADO
SUPERIORES

Exploración vasculares, Fuerza muscular

SE PALAPAN PULSOS FEMORAL , TIBIAL , PEDIO , BUENA COLORACION , SIN CIANOSIS , BUENA TEMPERATURA ,
SIN EDEMA , BUEN TONO MUSCULAR Y SENSIBILIDAD CON VARICES EN MIEMBROS INFERIOR DERECHO
EXTREMIDADES SIMETRICOS PIES Y UÑAS SIN HALLAZGOS ANORMALES
INFERIORES

Estado mental, conciencia, orientación, memoria, atención, nervios craneales, sistema motor y sensitivo, reflejos.
EXPLORACION CONCIENTE EN SUS 3 ESFERAS SIN NINGUNA ALTERACION ANORMAL , REFLEJOS , MEMORIA Y ATENCION
NEUROLOGICA BUENA .

PLACENTA PREVIA
DX presuntivo
PLAN
TERAPEUTICO
Acido fólico tabletas 0.4 1 cada 24 horas por 20 sisa via oral
-Fiorito ferroso tabletas 200mg 1 cada 24 hrs por 30 días
-

PRONOSTICO EN ESPERA DE EVOLUCION

ESTUDIANTE julian Benítez Santiago MATRICULA : 3383965

HISTORIA CLINICA
 FECHA 7 11 22 EXPEDIENTE N° HORA 00:00

I.-FICHA DE IDENTIFICACION F.NACIMIENTO 16/2000/11DD MM

AA
NOMBRE Maria Vivia Villa EDAD 17 SEXO M FX
ESTADO CIVIL CASADO SOLTERO X VIUDO DIVORCIADO UNION LIBRE RELIGION CATOLICA
PROFESION : AMA DE CASA OCUPACION AMA DE CASA
ORIGINARIO: PUEBLA RESIDE
DOMICILIO PRIVADA 37 ORIENTE 20210 8 INT
COLONIA PUEBLA TELEFONO CEL
CP PUEBLA CORREO ELECTRONICO
FAMILIAR DIRECCION TELEFONO

II.- ANTECEDENTES
a.- FAMILIARES (marcar las que apliquen y especificar el familiar que la padece)
PADRE VIVO SI NO X EDAD PADECIMIENTOS NINGUNA
MADRE VIVO SI NO X EDAD PADECIMIENTOS NINGUNA
HERMANOS NUM. 0 VIVOS FINADOS PADECIMIENTOS
RESTO DE FAMILIARES
ASMA DIABETES HIPERTENSION
CANCER CERVICO-UTERINO ENFERMEDADES ALERGICAS NEFROPATIA
CANCER DE MAMA ENFERMEDADES ENDOCRINAS TBC
CANCER OTRO TIPO ENFERMEDADES MENTALES OTROS
CARDIOPATIAS HEPATOPATIAS
b.- PERSONALES PATOLÓGICOS
ADICCIONES
ALCOHOL
ALERGICOS
TRAUMA
PATOLOGIAS
QUIRURGICOS
TABACO
TRASFUSIONES
OTROS
c.- PERSONALES NO PATOLOGICOS
ALIMENTICIOS NO. COMIDAS DIAm 3 CARNES3 FRUTAS 3 VERDURAS 3 AGUA CHATARRA
BAÑO DIARIO CADA 3/D IRREGULAR LAVADO DIENTES 1/D 2/D 3/D
HABITACION URBANA RURAL TODOS LOS SERVICIOS LETRINA
DEPORTES SI NO CUAL HORAS/DIA
VACUNAS COMP. SI NO PENDIENTES
CONVIVENCIA CON ANIMALES NO SI CUAL
d.- GINECO-OBSTETRICOS NO APLICA
MENARCA AÑOS DISMENORREA SI NO CI CLOS
I.V.S.A. FUR PAREJAS SEXUALES
METODO ANTICONCEPTIVO NATURAL DIU PRESERVATIVO DEFINITIVO OTRO
MENOPAUSIA/CLIMATERIO SI NO EXAMEN DE MAMA SI NO
CITOLOGIA CERVICO-UTERINA G P A C FUP
III: MOTIVO DE CONSULTA/PADECIMIENTO ACTUAL

. : paciente femenino de 17 años de edad, lacual acude a control de puerpero y lactancia de primera vez

IV: SINTOMAS GENERALES

DOLOR XX EDEMA
ASTENIA ADINAMIA PERDIDA DE PESO FIEBRE ANOREXIA

V: INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

DIGESTIVO. Halitosis, boca seca, dis-odinofagia, pirosis, náuseas, NIEGA BAUSEAS , NIEGA VOMITO , NIEGA DOLOR , NIEGA REGLUJO
vómito, dolor ab, meteorismo, flatulencia, rectorragia, melena, tenesmo, GASTROESOFAGICO, NIEGA DIARREA .
ictericia, coluria, acolia, prurito cutáneo

CARDIOVASCULAR. Disnea, tos, hemoptisis, dolor, precordial, NIEGA DISNEA, REFIERE TOS LARÍNGEA SACA POCA INTENSIDAD Y
palpitaciones, cianosis, edema, manifestaciones periféricas FRECUENTE, REFIERE ESPUTO MENOR CANTIDAD COLOR BLANCO SIN
SABOR NI OLOR DE MUCHAS VISCOSIDAD SIN PUS NIEGA HEMOPTISIS ,
NIEGA PRECODIOLOGIA, NIEGA PALPITACIONES , NIEGA
MANIFESTACIONES PERIFÉRICAS, NIEGA CIANOSIS Y EDEMA
RESPIRATORIO. Tos, disnea, dolor precordial, hemoptisis, alteraciones PRESENTA TOS , DISNEA.
en la voz,

URINARIO. Poliuria, anuria, poliaquiuria, oliguria, nicturia, disuria, NIEGA DISURIA , FLUJO , NIEGA TENOSMA VESICAL , NIEGA NOCTURIA , NIEGA
tenesmo vesical, urgencia, enureisis, incontinencia; dolor lumbar, HEMATURIA, OLIGURIA O COLURIA.
hipertensión arterial, datos clínicos de anemia, hematuria

GENITAL. Criptorquidia, fimosis, función sexual, flujo, leucorrea, REFIERE TENER AMENOREA YA QUE SE ENCUENTRA EN MENOPAUSIA ,NIEGA
prurito DOLOR , NIEGA PURITO, NIEGA DOLOR , REFIERE YA NO TENER ACTIVIDAD SEXUAL.

HEMATOLOGICO. Anemia ( palidez de piel y tegumentos, taquicardia, DATOS NEGADOS E INTERROGADOS

astenia, adinamia), hemorragia, adenopatías, esplenomegalia
 ENDOCRINO. Bocio, letargia, bradipsiquia, intolerancia al frío/calor, DATOS NEGADOS E INTERROGADOS
galactorrea, amenorrea, ginecomastia, obesidad

OSTEOMUSCULAR. Mialgias, artralgias, deformidades, simetría DATOS NEGADOS E INTERROGADOS

NERVIOSO. Convulsiones, déficit transitorio, vértigo, confusión y DATOS NEGADOS E IBTERROGADOS

obnubilación., vigilia/sueño, parálisis, marcha, equilibrio y sensibilidad

SENSORIAL. Visión, agudeza, borrosa diplopia, fosfenos, dolor ocular, DATOS NEGADOS E INTERROGADOS
fotofobia, xeroftalmía, amaurosis, otalgia, otorrea y otorragia,
hipoacusia, tinitus, epistaxis, secreción, odinofagia.

PSICOSOMATICO. Personalidad, ansiedad, depresión, afectividad, DATOS NEGADOS E INTERROGADOS

emotividad, amnesia, voluntad, pensamiento, atención, ideación suicida,
delirios.

HORA DIA AÑO PESO ESTATURA PULSO T/A FR IMC TEMP

12:40 8 2022 49.500kg 1.50cm 80 lmp 120/70 23 25 36.8c

SIN DIAGNOSTICO NI TRATAMIENTO PREVIOS

DIAGNOSTICO Y
TRATAMIENTOS
PREVIOS

SEXO FEMENINO, EDAD APARENTE DE 41 AÑOS, FASCIES NORMALES , ACTITUD LIBREMENTE , BUEN ESTADO NUTRICIONAL ,
HABITUS SIN MOVIEMIENTOS ANORMALES SIN ALTERACIONES EN LA MARCHA , BUEN ESTADO EMOCIONAL Y BUEN ESTADO
EXTERIOR COOPERACION BUENA HIGIENE , KEXICO NORMAL Y BUENOS MODELOS , NIVEL SOCIOECONOMICO MEDIO.

COLORACION NORMAL, PIEL BIEN ERFUNDUDA, HIDRATADA , TAGUNACION ELASTICAS QUE VUELVE A SU
PIEL Y ANEXOS FORMA ORIGINAL.NO PRESENTA CAMBIOS DE COLORACION DE LA PIEL, PIGMENTACION, DOLOR ,
PURITO,ATERACIONES Y LESIONES EN AÑOS. A LA PALPACION PIEL NORMOTERMA DE TEXTURA MEDIA CON
SENSIBILIDAD TACTIL Y TERMICA. DISTRIBUCION Y CANTIDAD PILOSO NORMAL Y BUENA IMPLANTACION SIN
LESIONES CUTANEAS

Forma, cabello
NORMOCEFALO, SIMETRIA, SIN LESIONES NI CICATRICES EN LA PIEL Y CUERO CABELLUDO , NO SE PALPAN NODULACIONES
NI HUNDIMIENTOS CRANEALES, FASCIES COMPUESTAS, CUERO CABELLUDO BIEN HIDRATADO , SIN ALOPECIA , SIN
CRANEO PEDICALESIA, NI EXOPOROSITAS
 Ojos, oídos, nariz, senos para nasales, boca y faringe.

Cejas palpables, completa, ojos simétricos, medianos, sin exofltamos y anoftalmos, moviemientos oculares sin limitaciones. PARPADOS BIEN
CARA ACORDE CON LA COLORACION DEL CUERPIPO, PUPILAS REACTIVAS, NORMAL, HIDRATADA SIN LESIONES APARENTES.NARIZ
SIMETRICA, MOCO ALTO , SIN LESIONES APARENTES , BOCA SIMETRIXA INTENSA , COLOR BUENO, MUCOSA HIDRATADA,
DIENTES CON CARIOS , LENGUA CONTROL EUCROMICA Y NORMAL AL IGUAL QUE LA OVULA.OIDES NORMALES , PABELLON
AURICULARES INTEGROS E SIMETRICOS .

Ganglios linfáticos, tráquea, tiroides, grandes vasos.

CUELLO CUELLO CILINDRICO , SIMETRICO ACORDE SIN LESIONES DERMICAS , NUIDIMIENTOS , NODULACIONES , TRAQUEA CENTRAL .
NO SE PALPAN GANGLIOS. TRAQUEA Y CRTILAGOS LARINGEOS PALPABLES SIN DOLOR Y DESBLEABLE TIROIDES NO
PALPABLE SON SE ESCUCHAN SOPLOS.

Pared torácica, axilas, aparato Respiratorio y Cardiovascular

TORAX TORAX SIMETRICO , EXPANSION PULMONAR NORMAL , EXPANSION DE LOS BASES Y VERTICES CONSERVADOS , VIBRACIONES
VOCALES SE PALPAN NORMALES , SONORIDAD TIMPANICA PULMONAR EN AMBOS HERMITORAX , NO SE AUSCULTA RUIODS
RESPIRATORES RY RUIDOS CARDIACOS RITMICOS , SIN PRESENCIAS DE RUIDOS AGRGAOD , NI SOPLOS.

Trastornos gastro-intestinales, peritoneales, urinarios y renales, hernias.

SIMETRICO, LIGERAMIENTE GLOBOSO, SIN NADA ANORMAL, SIN PRESENCIA DE DOLOR , SIN PRENSECIA DE HIPERTESIA,
MASA NI HERNIAS , REFLEJOS PRESENTES
ABDOMEN

GENITALES NO SE REALIZO
FEMENINOS,
MAMAS

Ano, recto y próstata.

GENITALES
MASCULINOS