I Datos Generales: Neuromuscular: 1. ¿El nombre del paciente? 1. ¿Presento dificultades el bebe a la edad 2. ¿Qué ocupación tiene los de nacimiento? apoderados? 2. ¿Tiene movimientos automáticos, con que 3. ¿Dónde usted vive frecuencia? ahora? 3. ¿Qué lado domina mas, el izquierdo o derecho? II Motivo de Consulta: 1. Según Usted. ¿Cuál es el estado VI Historia De La Habilidad que tiene actualmente? Para Hablar: 2. ¿Ha intentado solucionar el 1. ¿Reacción cuando lo llamaban por su problema de otra manera? nombre? 3. ¿Usted como se siente ahora? 2. ¿Reacción cuando lo llamaban por su Bien, mal, explíqueme. nombre? IV Historia Medica: 3. ¿Presenta dificultades al momento de hablar? 1. ¿Exámenes médicos que realizo al niño? VII Formación de Hábitos 2. ¿Se sometió alguna operación 1. ¿Qué haces comúnmente en compañía? por una enfermedad? 3. ¿Su estado de salud actual es 2. ¿Ha desarrollado un habito especial? estable? Justifique
3. ¿Ha que edad su hijo forma los
hábitos de hablar, caminar, etc? XI Psicosexualidad 1. ¿El hijo le pregunta sobre este VIII Conducta: tema?
1. ¿Presenta algún problema su 2. ¿Tienes amigos del sexo opuesto,
niño los ultimas semanas? XII Opinión y Actitudes de los Padres con Relación al Hijo: IX Juego: 1. ¿Hubo a isleo en la familia? 1. ¿Prefieres jugar solo o con compañía, por que? 2. ¿Quisieron darle un comportamiento similar al de ustedes? 2. ¿Te distraes fácilmente mientras juegas? 3. ¿Cómo se comporta con su familia, amigos, etc? 3. ¿Qué conductas tiene cuando juega con alguien mas? XIII Antecedentes Familiares: X Historia Educativa: 1. ¿Heredó algún problema de uno de sus familiares? 1. ¿Hubo Cambios de colegio, por que? 2. ¿Caracteres dentro del grupo de la 2. ¿Dificultades en el Aprendizaje? familia? 3. ¿Conductas con primos lejanos 3. ¿Conductas frecuentes en la o familiares no tan cercanos? clase?