FORMULARIO UNICO DE AFILIACION Y REGISTRO DE NOVEDADES AL SGSSS Salud Tota... wacnamer ~~ [iain suse sae prea ee art a pe a 7 samen arta se cteaat) i eed erat ‘apmaes a aa a eae ees saad mare ws ennai seq tie ee | Lesacanrat ees ee aa aay = =allaaes es eee Ee as a | “ree nt "i Reminsvadore de viesgos Labora “ARE "T-ngroso bose de colizacion-18E s01nos e008 POPE SONM.ES SURAMEREANAS A omen so sume | ae _| "CARTAGENA ‘Uitane eena. Tipo de Wovedad ID 1 moans a nae eres [3 2. cet aon coe ratenctin [5 3 pete eames er __ heumanaen yo ere Sb omg. [5 Tenn ogo na. [2 renecpor ana EFS [5 Feehan erat san acorns [5 atria ae mucin bert asqausn Scones a tat IC ten etre od oti worse [5 se. Tomnoson eta rascon onto ers condone pam nc (Bsn bats de ierRonion “Snr Te documenta” Namero documento lsenided |e intsad be C1 temic C1 |asEPS ateror a de Companaacin Familiar pogader de pensions cron (my: “40 rein semana want ebro taco Scere (275% oun a gnc stare Ran Canta aero ns. ‘One eats ans ha mayor 2 cso oa na neon Soames au acer conde eens. {55 ond en rac el colar en Dene fae adores on nein Press eS ‘2% puoranon sar ua EPS cy tangy ee ce rnc ol oz cae oe a 6 bene aes naan ‘515 onc pe i EPS pte main gs pee dea ac el pte ovens bse de i lace gy lo abe pies qe fr ss Recre eonn 125 prea pm ae EPS ere io parses entrar oy eu ace © ane adce, essrocon peo ely 88 2012 yf Dec 1570 ea {52 Arann pam ge EPS oneal care ri eno 5 anlar ened responsable dea atom colectvainstecioal 0 1 saan Cape omen otoncae OX Oe Ow Cot. We ee em ee - we COO ROOERHao ™~ & apt cone ect eran a pre mrad cpa sx cae moar temas. ora rr tice ecco aac Mc eee mat ‘each Seat eg tn a i gn cc ocr re ec a cn upon ur cnc nc eco en cap cnt te tort oa eg emer ete acne aco aah ean, 5 eaanaaro on i ot pr pean, of crt a en pce ec meta pr co se ue pen cam cet act npr Ge Sipe sn Sates es. at aco arr rote a doe compte el sn cand ent ane ee eraeasen 7 Os dt 98 Ent err . Si pe aan este cs fae So io ws Sequeto norte ‘oreo i Seana at I “Te ames ts me omens ein(CUESTIONARIO CARTA DE DERECHOS DEL AFILIADO Y DEL PACIENTE Y CARTA DE DESEMPENO Informacién para ser diigenciada por el cotizante del grupo familiar: Primer apelido ‘Segundo apellido (0 de casada) __Primer nombre ‘Segundo nombre ESCORCIA IRIARTE, RANDYS. RAFAEL 'No de Identincacién Tipo de documento Fecha de nacimiento Sexo Fecha diligenciamiento 1140480710 x 1996 10 30 x zo 11 16 ‘Apreciado usuario: La Carta de derechos del afiado y del pacientey la carta de desempefio son unas importantes herramientas de consulta para que feonozca sus derechos y deberes, al igual que la infraestructura con la que contamos para brindarte la mejor atencién, 10 estipulado en normatvidad Vigente y, por supuesto, los canales de comunicaciones con los que puede hacernos legar sus comentarios y sugerencias. ‘Con el finde garantizar la entrega de este importante documento le solitamos responder e siguiente cuestionaio: 1, tPrevo al diigenciamiento el formularo de afllacén, la EPS le hizo entra de a Carta de Derechos y Deberes del Afliado y del Paciente? x 2 Pree a igencamien del formdario deals, a EPS le hi entrega de la Carta de Desempefo donde se presenta de manera dara su puesto en ranking? 2, Leys el contenido dele Carta de Derechos y deberes del afladoy del paciente? X ‘4 Ley al contenido de la Carta de DecempeRo de a EPS? X 5. USi te algune dud sabre el contenido se Ia Informacion fue asesorade adecuadamente por la EPS? X ‘con su aprobactén para a envio de iformacién por medioselectrénicas, usted reibiré nuestras comunicaciones relacionadas con novedades de suafllacin y/o de ‘alguno de sus beneficiaries, recrdatoro de ctas medias, adcionalmente le remremos Informacion de campafes, planes de promoctn y prevencén diehados pera'su bienestar ye desu grupo familar yen general to lo que Impacte en el cldaco de a salud. Igentiicado con el documento de identdad nimero: ‘140480710 _, x autorzo 2 Salud Total EPS a. Tusalud no iiss ete ema debe se total Salud Total. ‘Sigvenos en] Selud Total EPS. Oneal ne Soe AVL TOL