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LA SALUD Y SUS DETERMINANTES.
CONCEPTO DE MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PUBLICA
INTRODUCCION
Existen muchas definiciones de salud priblica, Una de las
mis recientes y aceptadas es la formulada en 1987 en el deno-
minado Informe Acheson: «La salud piblica esl arte y la cien-
cia de prevenir las enfermedades, promover a salud y prolongar,
Ja vida mediante los esfuerzos organizados de la sociedad»
(Committee of Inquiry into the Future Development of the Pu-
bic Health Function, Inglaterra, 1988). Una definicion pareci-
dase encuentra en el Diccionario de salud publica de Last (2007):
Una actividad organizada de la sociedad para promover, pro-
teger, mejorar y, cuando sea necesario, restaurar la salud de los
individuos, grupos especificos 0 de a poblacién entera».
En ésta como en otras muchas definiciones, la salud pi-
blica se define en términos de sus objetivos: reducir la inci-
dencia de las enfermedades y mantener y promover la salud
del conjunto de la sociedad. También esta implicita en esta
definicién como conseguir estos objetivos: a través de los es-
fuerzos organizados de la comunidad. Uno de estos esfuer-
20$ ¢s el aportado por el sistema sanitario, en su doble ver-
tient, preventiva y asistencia
El concepto de medicina preventive es mucho menos amplio
que el de salud piblica. En su concepcién mas moderna, su
objetivo es la prevencién de la enfermedad mediante interven-
ciones y consejos médicos levados a cabo por el médico y su
‘equipo, quienes los aplican a sus pacientes en el ambito clinico
asistencial. Estas intervenciones pueden ser de prevencion pri-
‘maria (vacunaciones, quimioprofilaxis, quimioprevencion,
consejo médico, etc.) 0 de prevencion secundaria (cribados).
En la universidad espafiola, estas dos disciplinas se ense-
fan conjuntamente en el drea de conocimiento «Medicina
Preventiva y Salud Piblica».
E] objetivo ultimo de la medicina preventiva y la salud
piblica es la defensa y el mantenimiento de la salud de la
poblacién. En este capitulo introductorio de la obra Medicina
_preventva y salud piiblica se analizara en primer lugar el con-
‘epto y los determinantes de la salud. A continuacién, se
procederd a describir los conceptos actuales de salud pabli-
‘a, de medicina preventiva y de medicina predictiva. En dlti-
‘mo lugar, se analizaran los conceptos de salud comunitaria
y de medicina comunitaria, que con estos u otros términos
estin plenamente vigentes en muchos paises, entre los cuales
se encuentran Canada, Inglaterra y Espafta,
CONCEPTO DE SALUD
El concepto de salud vigente hasta bien avanzado el si-
‘glo XX, y que aiin hoy mantiene una parte de la poblacién,
era de caracter negativo. Se poseia salud cuando no se estaba
enfermo,
‘A mediados del siglo pasado, entre 1940 y 1950, se co-
menz6 a definir la salud en sentido positivo, al considerar
sano al individuo 0 colectivo que siente bienestar en ausen-
ccia de malestar. Asi, en 1941, Sigerist estableci6 que «la sa-
ud no es simplemente la ausencia de enfermedad; es algo
Positivo, una actitud gozosa y una aceptacién alegre de las
responsabilidades que la vida impone al individuo»..
En 1945, Stampar present6 su definicion de salud, la
‘cual fue incluida en 1946 por la Organizacion Mundial de la
Salud (OMS) en el punto uno de su carta fundacional: «La
salud es el estado de completo bienestarfisico, mental y so-
cial, y no s6lo la ausencia de enfermedades o invalideces»,
definicion en la linea de la de Sigerist.
La definicién de la OMS tiene la gran ventaja de consi-
Medicina prevertva
‘concepto amplo)
Medicina prevertiva
Acciones «personales» ——F concento restringido)
FIGURA 1-6.
Actividades propias del sistema de salud. De Salleras, 1985.
que tienen como objetivo el fomento y defensa de la salud y
la prevencibn de las enfermedades mediante actuaciones
que inciden sobre las personas. Se trata de incrementar los
niveles de salud de los individuos y colectividades y de pre-
venir las enfermedades especificas, cuya historia natural sea
‘conocida y para las que se disponga de instrumentos de pre
vencién primaria 0 secundaria efectivos y eficientes (inmuni
zaciones, quimioprevencion, quimioprofilaxis, educacion
sanitaria, cribados).
‘Algunos autores establecen una clara distincién entre las,
acciones de promocién de la salud y las de prevencién de la
‘enfermedad. Las primeras pretenderian fomentar la salud de
los individuos y colectividades promoviendo que se adopten
estilos de vida saludables. Esto se podria conseguir mediante
intervenciones de educacién sanitaria a nivel comunitario (a
través de los medios de comunicacién de masas a cargo de
los comunicadores, y de las escuelas a cargo de los maestros)
y de la atencién primaria (educacién sanitaria individual
—consejo médico— a cargo del equipo de atencién prima-
ria: médico, enfermera y asistente social). Como es logico,
para que sean efectivas, estas acciones deben recibir el sopor-
te de los grupos organizados de la comunidad y ser apoya-
das por las medidas politicas y legislativas que se estimen
necesarias. Con la prevencién de la enfermedad, en cambio,
se trataria de reducir a incidencia de enfermedades especifi-
‘cas mediante intervenciones concretas y puntuales basadas
¢en los conocimientos cientificos aportados por las ciencias
médicas (vacunaciones, quimioprofilaxis, quimiopreven-
i6n, cribados) aplicadas por el médico o su equipo, en gene-
ral, en el marco de la atencién primaria, aunque en algunos
‘casos también pueden llevarse a cabo en otros ambitos (es-
cuelas, fébricas, etc)
Esta separacion de la promocién de la salud y de la
prevencién de la enfermedad fue definida por el gobierno
americano en su famoso informe Healthy People: Health
Promotion and Disease Prevention (U.S. Department of
Health, 1979), También recibe el soporte de medios pro-
fesionales no médicos (socidlogos, psicdlogos, etc.) que
trabajan en los servicios de salud o en las organizaciones
internacionales (OMS) (Green, 1988; Health Promotion,
1984).
Stactchenko y Jenicek (1990) efectuaron un analisis ex-
haustivo de las diferencias entre la promocién de la salud y
la prevencién de la enfermedad tanto desde el punto de vista
conceptual como desde el enfoque epidemiol6gico.
En la practica, no obstante, es dificil establecer la dis
tincién entre ambos tipos de medidas. Si bien las acciones
de prevencidn especifica (vacunaciones, cribados, ete.) no
contribuyen, por lo general, al fomento de la salud, es in-
dudable que las acciones dirigidas a modificar los estilos de
vida insanos (alimentaci6n, ejercicio fisico, tabaco, alco-
hol, drogas, etc.) contribuyen a prevenir un conjunto de
enfermedades y problemas de salud (enfermedades cardio-
vasculares, cancer, enfermedades respiratorias crénicas,
accidentes, etc.), cuyos factores de riesgo son precisamente
‘estos habitos insanos,
Por ello, en nuestro medio no se suele distinguir entre
‘uno y otro concepto, ¥ normalmente se usan asociados bajo
elepigrafe de «promocién de la salud», el cual incluye todas
las acciones de fomento de la salud y prevencién de la enfer-
‘medad que se ejecutan en las personas.
Las acciones de restauracién de a salud comprenden to-
das las actividades organizadas que se realizan para recu-
perar la salud en caso de perderla, Estas acciones son res-
ponsabilidad de los servicios de asistencia sanitaria, los
cuales despliegan sus actividades en dos niveles: primario y
hospitalario.
Hoy en dia existe el criterio de que, siempre que sea
posible, las acciones de fomento y defensa de la salud diri
‘gidas al individuo deben realizarse de forma integrada con
las de asistencia a nivel primario por el equipo de atencion
primaria de salud (médicos, enfermeras y asistentes socia-
les) con base en los centros de atencion primaria o centros
de salud (© eevee putas MASSON. Flop auorza on to
CAPITULO
MEDICINA PREVENTIVA
Tradicionalmente se ha definido la medicina como el
arte y la ciencia de curar y prevenir las enfermedades. La
‘medicina tendria, pues, dos vertientes o apartados: la medi
cina preventiva, que incluiria el conjunto de actuaciones y
consejos médicos dirigidos especificamente a la prevencién
de la enfermedad, y la medicina curativa, que comprenderia
el conjunto de actuaciones médicas dirigidas especificamen-
tea la curacién de la enfermedad (Salleras, 1985).
En la actualidad existe acuerdo respecto a que, salvo
excepciones, es muy dificil separar la medicina preventiva
de la curativa. El cirujano que diagnostica y opera una
apendicitis, lleva a cabo medicina preventiva de la peritoni-
tis. El pediatra que diagnostica y trata una amigdalitis es-
treptocécica, esta haciendo medicina preventiva de la fie-
‘bre reumatica y de la glomerulonefritis. El tocologo que
vigila una gestante durante el embarazo y la atiende correc-
tamente durante el parto, también previene la morbilidad y
mortalidad perinatales y posibles defectos del feto. Claro
esté que hay actividades médicas que son fundamental-
‘mente preventivas (inmunizaciones, quimioprofilaxis, qui-
mioprevencién, educacién sanitaria de personas sanas,
etc.), pero incluso éstas se aplican o tendrian que aplicarse
integradas en la medicina asistencial englobada en la aten-
ccién primaria (Salleras, 1994).
La medicina preventiva es, pues, una parte de la medici-
na. Su campo de accién es mucho més restringido que el de
la salud publica, la cual, como se ha seftalado, comprende
todos los esfuerzos organizados de la comunidad para de-
fender y promover la salud de sus ciudadanos y para recupe-
rarla en los casos en que se haya perdido. Uno de estos es-
fuerzos, pero no necesariamente el mas importante, es el que
aporta la medicina en sus dos vertientes, preventiva y asis-
tencial
En la actualidad existen dos conceptos de medicina pre-
‘ventiva: uno amplio y otro restringido,
Tal y como sefiala Hogart (1978), en la década de 1970 el
significado del término «medicina preventiva» se amplié
considerablemente. A pesar de que continuaba utilizandose
para denotar la aplicacién por parte del médico de los prin-
Cipios y téenicas de la prevencién a pacientes individuales, se
comenzé a aplicar cada vez mas a las actividades sanitarias
organizadas de la colectividad para promocionar la salud
(fomento y defensa de la salud de la poblacién mediante ac-
ciones que inciden sobre los individuos de esta colectividad),
Los que aceptan este criterio amplio de la medicina preven-
tiva Ia hacen equivalente a la promocién de la salud (Salle-
ras, 1986). Para ellos, la medicina preventiva incluiria todas
las actividades preventivas de los servicios de salud piblica
que inciden sobre el individuo, tanto si se realizan sobre una
‘base individual (vacunacién de un nifio en una consulta mi
ica, case finding en un adulto sano en el consultorio, educa-
cién sanitaria mediante el didlogo en la entrevista) como
‘colectiva (campafas masivas de vacunaciones, eximenes co-
La salud y sus determinantes. Concepto de medicina preventiva y salud publica
lectivos de salud, pruebas de deteccién en la poblacién, cam-
paiias de informacién y educacién sanitaria a través de los
medios de comunicacién de masas, etc.). En iltima instan-
ia, todas estas acciones inciden sobre el individuo y son eje-
ccutadas por los servicios médicos y de enfermeria segin los
‘conocimientos cientificos aportados por la ciencia médica
Por el contrario, las acciones de proteccién de la salud (sani-
dad ambiental e higiene alimentaria) inciden sobre el medio
ambiente, no las ejecuta el médico, sino otros profesionales
de la salud pablica (farmacéuticos, veterinarios, bidlogos,
ingenieros sanitarios) y sus bases cientificas no las aporta la
‘medicina sino otras ciencias (ingenieria sanitaria, arquitec-
‘ura, tecnologia de los alimentos),
En definitiva, tal como afirma Last, el término «medici-
na preventiva», aun en su version més amplia, implica un
‘encuentro mas personal (inmunizaciones, eximenes de sa-
lud) entre el individuo y el personal sanitario médico que el
‘que comportan las actividades de proteccién de la salud
(potabilizacién y fluoracién de las aguas de abastecimiento
publico, higienizacién de la leche, evacuacion higiénica de
excretas). En este caso, el personal sanitario no médico
(farmacéuticos, ingenieros sanitarios, veterinarios, etc.) no
entra en contacto en ningiéin momento con el paciente
(Last, 1983). En la figura 1-6 se esquematizan todos los
conceptos citados de forma facilmente comprensible (Sa-
Heras, 1994).
En el Ambito de los servicios de asistencia sanitaria, en
donde interesan las actividades de medicina preventiva que
pueden llevarse a cabo en los servicios de asistencia prima-
ria, por lo general se adopta el concepto mas clisico y res-
tringido de medicina preventiva: «Actuaciones y consejos
médicos ejecutados por el médico y sus colaboradores més
ccercanos en pacientes individuales, en el marco de los servi-
ios clinicos asistenciales y sobre la base de conocimientos
ientificos aportados por la medicina». Este concepto esta
muy proximo al de medicina clinica preventiva, adoptado
or el Stering Committee del Curriculum Development Project
of the Center for Educational Development in Health (CRDH) de
a Universidad de Boston, y la Association of Teachers in
Preventive Medicine Foundation (ATPHF): «La medicina
clinica preventiva la constituyen aquellos servicios persona-
les de salud proporcionados en el contexto de la medicina
Clinica, cuyo objetivo es el mantenimiento de la salud y la
reduccién del riesgo de enfermedad y, en definitiva, de muer-
te» (Stokes, 1982),
MEDICINA PREDICTIVA
La medicina predictiva, un concepto de reciente adquisi-
cién, supone un paso adelante en la medicina preventiva,
cconcretamente en el campo de los cribados. Si en el cribado
clisico se trata de detectar las enfermedades cronicas en la
etapa presintomatica, antes de que aparezcan los signos y
romas de la enfermedad, con objeto de tratarla de forma 12
INTRODUCCION
precoz y mejorar el pronéstico con relacién a cundo se hace
el diagnéstico en funcién de los signos y sintomas de la en-
fermedad, en la medicina predictiva se trata de detectar pre-
cozmente la predisposicién genética a la enfermedad. El
objetivo seria actuar sobre el medio ambiente para evitar que
el genotipo se exprese y aparezca la enfermedad. En aque-
Ilos casos en que existe un cribado aceptado de la enferme-
dad, ademés existiria la posibilidad de aplicarlo con mas
frecuencia a los individuos genéticamente predispuestos
para mejorar su rendimiento en términos de deteccién de
La medicina predictiva plantea problemas précticos y
éticos. Como es ligico, sélo deberia aplicarse previo consen-
timiento informado del paciente y s6lo si la enfermedad tie-
ne tratamiento, y el tratamiento efectuado despues de la de-
teccién precoz mejora el pronéstico en comparacién con el
tratamiento efectuado después del diagnéstico clinico habi:
tual
‘Como programa de salud piblica, es decir, a nivel pobla-
cional, ningiin pais del mundo ha puesto en marcha progra-
mas de medicina predictiva. Su aplicacién esta restringida al
Ambito clinico en grupos de alto riesgo (p. ej., cancer de
mama o de colon).
En la figura 1-7 se comparan los cribados de la medicina
preventiva y de la medicina predictiva con el diagnéstico
nico habitual de la medicina clasica.
SALUD COMUNITARIA
La salud comunitaria representa un avance mas en la
evolucién de la salud piblica. Introduce el importante ca-
pitulo de la responsabilidad y participacién de la comuni-
dad en la planificacién, la administracién, la gestién y el
control de las acciones que conducen al éptimo estado de
salud de sus integrantes. Esta comunidad activa o partici-
ante (comunidad en accién) siente y administra como
ropias sus expectativas y energias para mejorar su salud
(Ferrara et al., 1975; Schwenger, 1973; Monnier et al.,
1980),
La salud comunitaria se diferencia de la salud publica en
que ésta es una accién del gobierno, En la salud comunitaria
el gobierno sigue interviniendo, pero también la comunidad
participa en la planificacion, la administracion, la gestion y
el control de las acciones que conducen al estado éptimo de
salud de los habitantes que la constituyen.
Tal y como sefialan Conill y O'Neill (1984), la salud co-
munitaria consta de dos polos principales, uno tecnocratico
y otro participativo. El polo tecnocratico se nutre de conoci-
mientos acerca de la salud piblica. En el concepto actual, la
salud pablica equivale a la salud comunitaria sie le afade el
polo participativo de la comunidad.
Un punto muy importante que debe sealarse en rela-
cién con la salud comunitaria es que para que los ciudada-
nos puedan ejercer con propiedad sus derechos y deberes de
participacion en la planificacién, administracion y evalua-
ccién de las acciones de salud comunitaria, es muy importan-
te que estén bien informados y educados sanitariamente. En.
la salud comunitaria, la informacion y educacién sanitaria
son, pues, necesarias no s6lo para que los ciudadanos contri-
buyan activamente a la proteccién, promocién y restaura-
ccién de su propia salud, sino también para que estén prepa-
rados para que, a través de sus representantes democritica-
mente elegidos, puedan valorar las necesidades de salud de
su comunidad, decidir sobre las acciones prioritarias que se
deben emprender y evaluar su efectividad y la satisfaccién
de los usuarios una vez implementadas.
‘La medicina comunitaria es la medicina primaria de la sa-
ud comunitaria, y supone la prestacién de servicios preven-
tivos y asistenciales de forma integrada a todas las personas
sanas y enfermas de una comunidad. Incluye también la in-
vestigacién de los factores ambientales, sociales y conduc-
tuales causantes de enfermedad, asi como la promocién de
su correccién. La ejecucién corre a cargo del equipo de aten-
ccidn primaria de salud (médicos, enfermeras y trabajadores
sociales), cuyos componentes llevan a cabo, de forma inte-
grada, funciones de promocién de la salud y prevencién de
a enfermedad, de asistencia sanitaria y de trabajo social,
tanto en el centro de salud como en el domicilio del enfermo
(Schwartz, 1974; Jagdish, 1978),
oa cal eat
Medicina > Deleon) > Iiewenciin peat > Cribado selectivo >| Tratamiento
predictive: hae, a Le de los predispuestos recoz:
Ly ‘genética en los predispuestos Predispt Pe
yde la medicina predictiva, a
5
i
5
:
3
CAPITULO 1
Las caracteristicas principales de la atencién primaria 0
‘medicina de la comunidad son las siguientes:
1. Se trata de una medicina que atiende las necesidades de
salud de la comunidad ademas de la enfermedad.
2. Realiza de forma integrada funciones de promocién de
la salud (inmunizaciones, quimioprofilaxis, educacién
sanitaria, cribados), de asistencia sanitaria y de trabajo
social.
3. Atiende también a los factores ambientales causantes de
enfermedad, denunciando las deficiencias y promovien-
do su correccién.
4. Seacerca al individuo, al que educa sanitariamente, previe-
ne sus enfermedades y le atiende en caso de enfermedad.
5. Se realiza en centros de salud (centros de atencién pri-
‘maria), situados en la propia comunidad asistida,
6. Laasistencia se presta de forma integrada por el equipo
de atencién primaria (médicos, personal de enfermeria
yy personal de trabajo social), tanto en el centro de salud
como en el domicilio del enfermo.
7. Los centros de salud estén coordinados con un hospital
de distrto, ubicado en la propia comunidad (barrios pe-
riféricos de las grandes ciudades), 0 cerca de ella (medio
rural), donde se presta la asistencia secundaria.
8. Enesta red de centros asistenciales primarios (centros
de salud) y secundarios (hospital de distrit), la asisten-
cia se presta de forma gradual o escalonada. Ningun
problema que pueda ser resuelto a nivel primario en la
comunidad debe llegar al hospital (escalonamiento de
la asistencia.
La asistencia hospitalaria debe estar estrechamente conec-
tada y coordinada con la primaria, Se realiza en dos niveles:
hospital de distrito y hospital regional.
Es muy importante respetar la gradacién de la asistencia
Al hospital de distrito no deben llegar nada més que los pro-
blemas que no pueden resolverse en el centro de atencién
primaria, y al hospital regional solo deben remitirse los pro-
blemas que no pueden resolverse en el hospital comarcal 0
de distrito,
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