Cuestionario de ojo seco (McMonnies) Nombre: Fecha: Por favor, marque con una cruz la opei6n comecta: Hombre: =) Mujer: a Edad: Menos de 25 afos = 26-45 anos Mas de 45 anos =) iAclualmente usuario de lentes de contacto? no OU si, lentes de contacto rigidas a si, lentes de contacto blandas d 1) @Padece alguno de los siguientes sintomias oculares? Picor: CJ] Sequedad: (J Sensacién de arenilla; () © Quemazon; () — Molestia/ dolor: Con qué frecuencia?: Siempre: u Casi siempre: a Algunas veces: L) Nunca: dg 2) ¢Le han prescrito alguna vez algtin tratamiento para ojo seco? ss O No O Noosa; O icual? 8) @Padece aris? sk OU No Nolose: (I 4) {Tione problemas de tiroides? ss O No O Nolose O 5) {Tiene problemas de sequedad de las mucoses (nariz, boca, garganta, pecho 0 vagina)? Nunca: L) Aveces: L] Amenude: _] Constantemente: L] 6) {Cree que sus ojos son especialmente sensibles al humo, aire acondicionado 0 celefaccién? si No; UO Aveces; LI 7) 48e le ponen los ojos muy rojos e irritados al nadar en piscinas? ss Ub No OU Aveces, LI No aplicable: = LI 8) zEsté tomando algiin medicamento? Antinistaminicos (gotas 0 pasiillas): u Diuréticos: u Tranquilizantes, u Pastillas para dormir: a Anticonceptivos orales: u Pastillas para la presién de la sangre: a Pastillas para problemas digestivos 0 intestinales: a Otro: 4 jCual? 9) {Esta sus ojos secos e irritacios el dia después de beber alcohol? ss O No: O Aveces:) L) No aplicable: a 10) {Sabe si ducrme con los ojos abiertos? sO No: Aveces: No lose: 11) ¢Le molestan los ojos al levantarse por la mafana? St No: A veces: ag