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Ecob, CLUR9494110227A PDF
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lo í~ ío 10 106 10 10
Frecuencia <Hz)
Fig. 1.—Esquema que representa las frecuencias de sonidos que se urilizan habitualmente en la
práctica médica.
to directo con la piel utilizando aceite de oliva como agente intermedio, eli-
minando los anteriores tanques de agua en los que se sumergia el enfermo,
siendo esta la base sustancial de la aplicacion actual del ultrasonido.
Una variación importante en la técnica del ultrasonido es la aplicación
del efecto Doppler debido a Satomura en 1957(14), inicialmente aplicado en
cardiologia pero rápidamente extendido al resto de las especialidades, donde
la urologia no es una excepcion, con unas aplicaciones mas restringidas pero
interesantes.
DESARROLLO TECNOLÓGICO
LA ECOGRAFIA Y EL URÓLOGO
Fig. 3.—Ecodensitomctria renal: Sobre la imagen en modo B dc un riñón, en este caso normal, se se-
ñalan (los cuadritos de la imagen) las zonas que se quieren analizar. Aquí vemos las imágenes co-
rrespondientes a los histogramas de la cortezay de la médula.
ECOGRAFÍA RENAL
Fig. 4.—En una ecografia rutinaria renal pueden descubrirse patologías insospechadas, como en este
caso de hidatidosis hepática gigante, que pueden alterar losprocedimientos a realizar con elenfermo.
Fig. 5.—En este caso, el descubrimiento casual de una esplenomegalia gigante, ocasiónó la desva-
ción del enfermo at servicio de Hematologia.
dio más que suficiente para controlar el cuadro. Hasta la resolución del mis-
mo y en ausencia de complicaciones médicas (fiebre, anuria,etc), indicare-
mos controles ecográficos periódicos para vigilar la estabilidad, progresion o
regresión de la dilatación renal. Hay que ser paciente y cauto en la interpreta-
ción de las dilataciones renales durante los procesos cólicos, ya que dilata-
ciones importantes de los grupos caliciales y pelvis pueden ser vistas sin que
ello conlleve la necesidad de ningún tipo de actuación. En esto, otra vez in-
sistimos, el criterio clínico del urólogo hace que la ecografía interpretada por
éste, adquiera su justo valor, sin crear alarmismos injustificados ni, por otra
parte, provocar retrasos innecesarios con alguna actitud terapéutica que haya
que decidir (Figs. 6 y 7).
Masas renales.—Hoy día, y posiblemente cada vez con más frecuencia,
estas masas son descubiertas de forma inesperada durante el curso de una
ecografia renal rutinaria. Pero sea así o sea por indicación de la sintomatolo-
236 R. Espuela Orgaz
Fig. 6.—La ecografía renal durante el cólica nefrítico nos pondráde manifiesto el grado de dilata-
ción renal En este caso una moderada caliectasia.
Fig. 7.—En ocasiones puede apreciarse la existencia de un ureter dilatado e incluso sospechar la
existencia del cálculo, como en este caso que correspotídeal mismo etífermo de laFig. anterior.
dad ecográfica que la del parénquima renal sano, son en principio sugestivas
de tumoración maligna. Si a esto se añade deformidades de contorno, ampu-
tación de ecos caliciales o desviaciones del eje renal, el diagnóstico ecográfí-
co no puede ser otro (Figs. 8 y 9). Esto indicaría la necesidad de completar el
estudio con otras exploraciones: UIV y/o TAC, quedando ya la arteriografia
renal algo más restringida, dependiendo de la información diagnóstica de las
anteriores exploraciones o de las preferencias del urólogo con vistas a un ma-
pa arterio-venoso prequirúrgico.
Existen masas renales sólidas que desde el punto de vista ecográfico van
adquiriendo más entidad propia y seguridad diagnóstica per se. El caso más
claro lo constituyen los angiomiolipomas, que con su imagen casi constante
de tumoración muy redondeada, de alta densidad ecogénica y homogénea,
proporcionan tal seguridad diagnostica ecográfica que ya se empieza a acep-
Fig. 8.—Para el estudio de las masas renales está universalmente aceptado el valor de la ecografía.
Aquí vemos una masa hipoecoica en polo inferior, cara anterior de riñón izquierdo, correspondiente
a un hipernefroma.
Fig. 9.—Aunque son más frecuentes las masas hipoecoicas, también aparecen hipernefromas como
masas isoecoicas o incluso algo más ecogénicas que el parénquima renal, como en este caso de hi-
pernefromade polo superior de riñón derecho.
238 R. Espuela Orgaz
Fig. 11 —Este otro angiomiolipoma, también asintomático, es de mas de 4 cms, por lo que la vigi-
lancia debe ser niás exaustiva o, prudentemente, indicar Otros métodos diagnósticos que confirmen
la sospecha.
Utilidad de los ultrasonidos en urología 239
Fig. 12.—Los quistes hidatídicos pueden presentar una morfología ecográfica variada. Aquí vemos
un gran quiste hidatídico renal semejante a un quiste multilocular.
Fig. 13.—Este otro quiste hidatídico renal puede parecer un quiste simple complicado o, más rara-
mente, un tumor quistico.
240 R. Espuela Orgaz
Fig. 14.—Aquí vemos una masa sólida renal derecha, muy periférica, qtíe sin embaigo corresponde
a un quiste hidatídico.
Fig. 15.—En las hidronefrosis la ecograjía muestra gran capacidad diogtíóstica informando del
grado de dilatacion y espesor del parénquima restanie. En este caso de hidronefrosis congénita en
un adulto, aparece una gran pelvis extrasinusal, con discreta dilatación calical y parenquima
conservado.
Utilidad de los ultrasonidos en urología 241
Fig. 16.—Los tumores vesicales son fácilmente diagnosticados por ecografra abdominaL Aqui vemos
tía tumor de 2 x 1.2 cm, situado en cara lateral izquierda, por encima del meato ureteral, ecográfica-
mente no infiltrante. Imágenes de este tipo pueden ahorrarpasos diagnósticos previos ala RTU
Fig. 17.— Tumor vesical de 4.7 x 3 cm. en cara anterior cerca de cúpula. Imagen claramente diag-
nóstica queproporciona al cirujano información suficientepara plantear la estrategia terapeutica.
244 R. Espuela Orgaz
tico no ha sido posible (menos de un 5% de los tumores), basta con seguir las
pautas tradicionales o que cada servicio tenga implantadas. En nuestra expe-
riencia, incluso en ese pequeño porcentaje de tumores no diagnosticables y
generalmente de ínfimo tamaño (menos de 5 mm), la ecografía suele mostrar
alguna imagen «rara» para el urólogo avezado, que hace a este decidir la ex-
ploración bajo anestesia de forma directa, con muchas probabilidades de en-
contrar la causa de esa hematuria asíntomática (Fig. 18).
Fig. 18.—Mínimo tutnor vesical no infiltrante en cara lateral izquierda. Se tíecesita poctí experiencia
para no dudar de las características tumorales de imágenes de este tipo, a pesar de su ínfimo tama-
ño. Pero si se tiene alguna duda, nada impide emplear otros procedimientos diagnósticos.
Fig. 20.—En el manejo ordinario de los enfermos con ,~sindrome de prostatismo~ la ecogralla es de
gran ayuda. Aquí vemos un_gran adenoma, 110 rs, con_evidenteÁmpronia vesical tituación esta
quefavorece la exploraciónpor vía abdominal
Fig. 21.— Podeenos ver mediante la ecografi’a las repercusiones de ese ~~prostatismo~
en la vejiga,
como en este caso, donde junto a la presencia de un pequeño lobulo medio de diagnóstico inequívo-
co, aparece una imagen de vejiga de lucha, tutubien claramente diagnóstica.
Fig. 22.—En otros casos, la próstata en sino se ve pero sí aparecen sus repercusiones, conio en este en-
fermo en retención, donde se aprecia un gran célculo debajo del pico de la sonda, y una vejiga de lucha.
Utilidad de los ultrasonidos en urología 247
Hasta 1984 por Boronat (49) y 1985 por nosotros (50), no comienza a
usarse en nuestro país la vía transrectal para el estudio prostático. A partir de
estas fechas la generalización de su uso ha sido progresivo y aceptado por la
mayor parte de los servicios. Su realización es sencilla, no siendo preciso en
general ningún tipo de preparación del enfermo, aunque siempre es más có-
moda su realización si la ampolla rectal está vacía. Según el tipo de transduc-
tor que se use puede ser necesario o no el uso de un balón que se llena de
agua, mecanismo incorporado en la sonda. La exploración es tan simple
como un tacto rectal, colocándose el enfermo en decúbito lateral o en posi-
ción de endoscopia, según preferencias personales o tipo de sonda.
Ha sido quizás en los transductores transrectales donde ha existido un
progreso técnico más acusado. Así podemos encontrar en ellos prácticamen-
te todas las variaciones posibles hoy día en cuanto a sistemas (radiales, secto-
riales, lineales, convex), frecuencias (desde 3.5 Mhz hasta más de 10 Mhz.),
planos de sección (único, biplano, multiplano), aplicaciones de dispositivos de
punción (transperineal, transrectal) y últimamente es posible ya la incorpora-
ción a la sonda transrectal del Doppler color (51), con lo que ya podemos ver
imágenes en color de la vascularización prostática.
Cáncer de próstata—El diagnóstico lo más precoz posible de un cáncer
prostático, ha sido el reto principal que ha tenido la ecografía transrectal, y
en el que nosotros hemos investigado insistentemente (52,53,54). Después
de muchos años nos hemos tenido que cuestionar la capacidad diagnóstica
precoz de la ecografía transrectal sobre el cáncer de próstata (55) y tenemos
248 R. Espuela Orgaz
que concluir que no es posible o al menos no es más posible que con técnicas
tan viejas como el tacto rectal. La combinación de tacto rectal, PSA y ecogra-
fía transrectal, se muestra como el procedimiento con más posibilidades de
éxito, pero eso si, finalizando siempre en la práctica de una biopsia de prós-
tata, preferiblemente ecodirigida, ya sea por via transrectal o por via transpe-
rineal.
El relativo fracaso de la ecografía transrectal en cuanto a su deseada y es-
perada superioridad diagnóstica sobre el tacto rectal, viene dado por la cons-
tatación de que no-existen alteraciones patognomónicas del patrón ecográfi-
co en el cáncer de próstata. Es decir, las mismas lesiones pueden verse en un
cáncer que en una hiperpíasia (56), aunque con porcentajes de incidencia o
valor relativo muy diferente de una patología a otra.
Cualquier patrón ecográfico puede aparecer en un cáncer de prostata,
incluida la normalidad. Esperábamos ver imágenes claramente diferencia-
das del parénquima sano que rodea al cáncer, bien en forma de nódulos hi-
perecoicos, hipoecoicos o mixtos (Figs. 23 y 24). Estos aparecen con más
frecuencia en los cánceres y con menos en las hiperpíasias, pero como hay
muchas más hiperpíasias que cánceres al final es posible ver más nódulos
de cualquier tipo en las HBP que en el cáncer. En las primeras experien-
cias sobre ecogrfafía transrectal y en la búsqueda de ese patrón inequívoco
de cáncer, los nódulos hiperecoicos eran mas frecuentemente vistos, pero
posteriormente aparecen con mas frecuencia los nódulos hipoecoicos.
Esto solamente traduce la mejoria de calidad tecnica de los transductores,
ya que un nodulo hiperrefringente es mas fácilmente detectable que un no-
dulo a veces muy poco hipoecoico respecto al parenquima que lo rodea,
por lo que la capacidad de resolucion de las sondas es muy importante en
este aspecto. Esta es la explicación de que la frecuencia de nódulos hipoe-
coicos detectables sea superior a la de los nódulos hiperecoicos en la ac-
tualidad.
Fig. 23.—Con la ecograjia transrectal de prostata podetnos estudiar mtíchos aspectos morfológicos
del parénquimíl prosíáúco. Aquí vemos en el corte transversal tía quiste de retención sííbcapsular y
subyacente a él, un nodulo hiperecoico que resultó cáncer.
Utilidad de los ultrasonidos en urología 249
Fig. 24.—En este otro corte transversal correspondiente al mismo enfermo aparece un nódulo hi-
poecoico en la zona perijérica del lobulo izquierdo, que biopsiado, tambien resultó cúncer.
Fig. 25.—Ecografia transrectal de cáncer depróstata que muestra prácticaníente todas las alteracio-
nes ecográficas o signos de alarma que puede presentar una próstata: Itnagen en campatía, deforma-
ción de contorno, ruptura capsular, nodulos hiperecoicos, nodulos hipoecoicos.
250 R. Espuela Orgaz
Fig. 26.—Ecografia transreceal depróstata que presenta un claro nódulo hipoecoico en zona perifé-
rica del lobulo derecho, subcapsular y próximo a la zona periuretral hiperpíasiada. El diagnóstico es
de cáncer mientras que la biopsia no demuestre lo contrario.
Fig. 27.—En las prostatitis, la ecografía ayuda al diagnóstico clínico, que es elfundamental. En este
caso, enfermo con sintomatología sugerente de prostatitis aguda que en la eco grafía transrectal mues-
tra una disminución ecogénica en todo el lobulo izquierdo (corte transversal) que aparece muy hipoe-
coico en el corte longitudinal Se confirma el diagnósticoy se sospecha laformación de un absceso.
sobre uretra anterior (65). Desde entonces, diversos grupos, además de los
mencionados, han ido incorporando a la literatura sus primeras experiencias
sobre esta nueva técnica (66, 67, 68, 69, 70).
Para la exploración de cuello vesical y uretra prostática se utiliza un
transductor transrectal lineal de 7,5 Mhz. Como única preparación se necesi-
ta que el enfermo acuda con deseos miccionales y, preferiblemente, con la
ampolla rectal libre de heces. Colocamos al enfermo en decubito lateral iz-
quierdo y tras la ecografía de reconocimiento y exploracion habitual, se loca-
liza el cuello vesical (Fig. 28) y se centra en él la imagen. Al enfermo se le
Fig. 28.— Video cisto-uretrosonografia iniccional. Aunque esta exploración es dinámica y por tanto
se debe valorar con la imagen en niovimiento (<ideo), en esta instónténea representamos el «centra-
do» de la tinagen a nivel de cuello vesical, que aparece como una pequeña «V«. Este enfermo, ade-
más, tiene un quiste de utrículo perfectamente visibley con imagen típica.
Fig. 29.— Uretra prostática durante la micción, en un enfermo con adenoma y sintomatología mic-
cional leve.
Fig. 30.— Uretra a nivel del esfinter externo durante una micción normal, donde es posible apreciar
las escrucítíras amíatómicas: Esfinter estriado, pared muscular rectal, pico de la prostata, uretra pros-
tática, uretra membranosa y comienzo de uretra bulbar.
1 2 4
Fig. 31 —Cisro-uretrosonografía miccional normal (1/. Vejiga; P: Próstata; tJ Uretra; B: Bulbo del
cuerpo esponjoso; 1: Cuello vesical, 2: Vera montanum; .3: Sínfisis delpubis; 4: Esfinter estriado).
Fig. 33.—Hiperpíasia prostática muy acusada en zona anterior (1/: Vejiga; P:Prostata).
1 3
Fig. 34.—Estenosis de uretra bulbar. (1: Cuello vesical; 2: Apex prosrático; 3: Esfinter estriado; 4:
Estenosis; 5: Bulbo del cuerpo esponjoso).
Fig. 35.— Video cisto-uretrosonografia miccional del hueco prostático tras cirugía previa. Fase de re-
poso antes del inicio de la miccion pero con deseos miccionales. El cuello está cerrado y el hueco
prostático (H) es visible.
Fig. 3 6.—Instantes después de la anterior secuencia, cuando la micción está en curso. El cuello está
abierto y la uretra prostática perjéctamente distendida.
URETROSONOGRAFÍA RETRÓGRADA
Fig. 37.— Uretrosonografía ren-ógrada. Esquema de la posición del pene sobre el abdomen y
el truasducior sobre la cara ventral, que nosotros utilizamos para los cortes longitudinales de
la uretra.
Fig. 38.—Divertículo uretral, estenosis de uretra y dilatación pre y pos/-estenótica, puesto todo ello
en evidencia con la uretrosonografía retrograda.
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Fig. 42.— Uretrosonografía retrógrada mostrando una subestenosis en tercio medio, perfectamente
visible.
Fig. 43.—En esta uretrosonografía retrógrada, estenosis amplia e intensa, con uretra arrosariada.
1 ~————
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Fig. 44.—La ecografía genital aporta valor iconográfico y objetivo al diagnóstico clínico. En este
caso vemos un quiste de epidídimo con testículo normaL
Fig. 45.—En los casos de aumentos de tamaño testicular, la ecografi’a puede resultar definitiva,
como en este caso de nodulos hipoecoicos múltiples que corresponde a un seminoma.
Utilidad de los ultrasonidos en urología 261
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