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AUTORIZACIÓN CONSULTAS PARAMEDICAS

No. Autorización 01356-2244851285 Fecha y Hora: 06 Sep 2022 12:42 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS - Virrey Solis Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 52329827
Nombre : ANDREA LILIANA LOPEZ CANACUE Fecha Nacimiento : 09 Sep 1974
Dirección : CL 87 NO 96 51 IN 18 AP 101 Telefono :3049031
Departamento : BOGOTA Municipio : Bogota
Telefono Celular : 3107062924 E-Mail : lopezandrealiliana9@gmail.com
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : VS REHABILITACIÓN ILARCO Nit : 800003765 Código : 1356
Dirección : TV 60 115 58 TO B PI 1 Telefono : 4854555
Municipio : Bogota Departamento : BOGOTA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 05 Mar 2023
Diagnosticos :M65.8-E78.1-H57.8 Nap Anterior : 01128-2242848355
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 09062022096470
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

8902110000 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR FISIOTERAPIA

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 3700
Semanas Cotizadas : 52 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : Maria.VB Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
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