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REVISION Nº 01

VERIFICACIÓN DE ESTACIÓN TOTAL


VERSIÓN 1.0

Nombre Servicio : Proyecto :

Cliente : Contratista :

DATOS DEL INSTRUMENTO


Marca : ………………………………………………… Modelo / N° serie : ………………………………………………………………….. Fecha de Calibración : …………………………………………………
Tolerancia Ángulo Hz : ………………………………………………… Tolerancia Ángulo VRT : ………………………………………………………………….. Tolerancia Distanciómetro : …………………………………………………

PRUEBAS DE CAMPO
Descripción Valores Lecturados Diferencia (Lf ‐ Li) Valores Lecturados Diferencia (Lvf ‐ Lvi)
a. Angulo Hz en posición inicial (Li): a. Angulo Vrt en posición inicial (Lvi):
………………………………. ……………………………….
∆Hz₁₁ = …………………………… ∆V₁₁ = ……………………………
Prueba #1 : lectura b. Angulo Hz en posición final (Lf): b. Angulo Vrt en posición final (Lvf):
………………………………. ……………………………….
Ángulos Lecturas inicial
y final en directo a. Angulo Hz en posición inicial (Li): a. Angulo Vrt en posición inicial (Lvi):
………………………………. ……………………………….
∆Hz₁₂ = …………………………… ∆V₁₂ = ……………………………
b. Angulo Hz en posición final (Lf): b. Angulo Vrt en posición final (Lvf):
………………………………. ……………………………….
a. Angulo Hz en posición Directa (Li): a. Angulo Vrt en posición Directa (Lvi):
………………………………. ……………………………….
Prueba #2 : Lectura ∆Hz₂₁ = …………………………… ∆V₂₁ = ……………………………
b. Angulo Hz en posición Invertida (Lf): b. Angulo Vrt en posición Invertida (Lvf):
Ángulos Lectura inicial ………………………………. ……………………………….
en directo y final en a. Angulo Hz en posición Directa (Li): a. Angulo Vrt en posición Directa (Lvi):
invertido ………………………………. ……………………………….
∆Hz₂₂ = …………………………… ∆V₂₂ = ……………………………
b. Angulo Hz en posición Invertida (Lf): b. Angulo Vrt en posición Invertida (Lvf):
………………………………. ……………………………….
a. Distancia Hz en posición Directa (Li): a. Distancia Vrt en posición Directa (Lvi):
Prueba #3 : Lectura ………………………………. ……………………………….
∆DH₁ = …………………………… ∆DV₁ = ……………………………
Distanciómetro. Lectura b. Distancia Hz en posición Invertida (Lf): b. Distancia Vrt en posición Invertida (Lvf):
………………………………. ……………………………….
inicial en directo y final
en invertido a. Distancia Hz en posición Directa (Li): a. Distancia Vrt en posición Directa (Lvi):
………………………………. ……………………………….
invertido ∆DH₂ = …………………………… ∆DV₂ = ……………………………
b. Distancia Hz en posición Invertida (Lf): b. Distancia Vrt en posición Invertida (Lvf):
………………………………. ……………………………….

CONCLUSIONES
Conformidad : Medida correctiva/Preventiva : Comentarios :
Conforme Mantenimiento
No Conforme Calibración o Ajuste
Reparación
Nota: El equipo inspeccionado debe cumplir con todas las 
tolerancias, de lo contrario se emitirá una no conformidad.

Nombre : ………………………………………………………………… Nombre : ………………………………………………………………… Nombre : …………………………………………………………………


Persona a Cargo del Equipo Inspeccionado por Supervisor
Fecha : Fecha : Fecha :

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