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  • Afectividad y Emociones Ansiedad y Angustia, Luque

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    Javiera Paz Guerrero Cassanello
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    afectividad y emociones ansiedad y angustia, luque(1)

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    2 AFECTIVIDAD Y EMOCIONES: ANSIEDAD Y ANGUSTIA Rocfo Martin-Santos, Gustavo Pérez y Antonio Bulbena SUMARIO. 1. Introduccién. 2. Conceptos basicos. 3. Teorias de la ansiedad. 4. Definicién y componentes de la ansiedad. 5, Ansiedad como dimensi6n: Personalidad. 6. Ansiedad patolégica. 7. Exploracién psicopatolégica de la ansiedad, 7.1. Apariencia, actitud general durante la entrevista. 7.2. Compor- tamiento habitual en la vida diaria, contexto psicosocial, 7.3. Contexto espe- cifico de los sintomas ansiosos. 7.4. Sintomas de la ansiedad en si. 7.5. Explo- racién de la personalidad. 1. Introduccién A diferencia de otras funciones mentales como la memoria, la sensoper- cepcién, los delirios, etc., el estudio psicopatolégico de la afectividad no recibié aportaciones importantes hasta mediados del siglo xix. En parte fue debido al papel secundario que se adjudicaba a los afectos en relacion a la razén hasta el siglo xvi, a la cualidad subjetiva de la afectividad, lo que dificultaba su exploracién y a la dispersién termino- légica, que ha llegado casi hasta la actualidad. La ansiedad como entidad diagnéstica separada no fue reconocida por la medicina hasta finales del siglo x1x. Los pacientes que presen- taban sintomas como astenia, ansiedad, depresién, fobias y obsesiones quedaban englobados bajo el término de «neurastenia». Pero, en gene- ral, la ansiedad era contemplada como un sintoma de las enfermedades cardiolégicas y gastrointestinales 0 como un rasgo de personalidad que no requerfa mayor atencién. En 1871 Da Costa, médico militar, des- cribié el «sindrome de corazén irritable» como el trastorno cardiaco més frecuente, caracterizado por palpitaciones, sincope y dolor tord- cico, sindrome precursor del trastorno de pinico. A finales de siglo, 147 GUSTAVO PEREZ Y ANTONIO BULEENA 2s v Lange (psicdlogo y fisidlogo, respectivamente) creian que respuestas fisiol6 mo la taquicardia eran la causa mas que el edo, de modo que la toma de conciencia u 0), desarrollando el concepto de «neurosis» y con él la psicopato- de la ansiedad. Este autor empleé el termino de neurosis desde un punto de vista descriptive y etiolégico. Distinguid entre ansiedad obje- tiva o miedo (relacionada con un peligro externo real) y ansiedad origi- nade a partir de conflictos inconscientes. Cuando un conflicto incons- producia ansiedad, era debido a que los mecanismos de defensa ban en su intento de mantener el complicado equilibrio psiquico, 9 lugar a los sintomas neuréticos. A partir de este momento las osis se definieron como trastornos de origen no orginico. El con- cepto de neurosis ha sido ampliamente aceptado en el campo de la psi- coperologia durante gran parte de este siglo. embargo, a partir de las observaciones clinicas de los aitos cin- cuenta y sesenta con la descripcién del «sindrome de despersonaliza- cién-fobica» (Roth, 1959) y el concepto de timopatia ansiosa (Lépe2- Ibor, 1950), muy semejante al que posteriormente definiria Sheehan (1982) de «ansiedad endégena» (tabla 1), y la observacién de que los s de panico podian ser provocados por la infusién de laczato 20 (Pitts y McClure, 1967), comienzan a sentarse las bases de un 0 en el enfoque de la psicopatologia de la ansiedad. En 1964 Klein observé que los ataques de pinico remitian tratados con imipra- mins y en 1970 propone que la neurosis de ansiedad sea reformulada para separar las crisis de angustia del resto de la ansiedad. Esta propues- Ansiedad endogena Ansiedad exdgena Inixo brusco, paroxistico ¢ inesperado, | Relacionada con el estrés, Base biolégica. No se manifiesta como crisis, Responde bien al tratamiento Tratamiento mis psicolégico. farmacol6gico. Ejemplo: crisis de panico. Ejemplo: fobia simple. Tabla 1. Diferencias entre ansiedad endégena y ansiedad exdgena (tomado de Sheehan, 1982). 148 AFECTIVIDAD Y EMOCIONES: ANSIEOAD Y ANGUSTIA ta fue recogida por la Asociacién Americana de Psiquiatria, apareciendo en 1980 en la clasificacién del DSM-III. De modo que por primera vez desaparece el concepto de neurosis de ansiedad y aparece el de trastor- nos de ansiedad (figura 1). Asi el concepto que actualmente tenemos sobre la patologia de la ansiedad no es el mismo que existia hasta hace dos décadas. Lo que entendemos actualmente por «trastornos de ansie- dad» es un concepto descriptivo, més especifico que el de neurosis, que s6lo indica que la ansiedad es la alteracién predominante del cuadro y sin presuponer ninguna etiologfa (tabla 2). Westphal (1871) Da Costa (1871) Agorafobia Corazén irritable Beard (1880) eurastel Neurosis Neurastenia de ansiedad Roth (1958) Pitts y McClure (1967) Klein (1964, 1981) [a i Figura 1. Evolucién histérica de la ansiedad (modificado de Katschning, 1999). 149 onto tuceena Trastorno de angustia (pénico) con o sin agorafobia Agorafobia sin gustia Trastorno de ansiedad Fobia social. Fobia especifica. Trastorno de ansiedad generalizada torno por estrés agudo torno por estrés post umitico. no obsesivo-compulsivo* sorno de ansiedad inducido por substancias psicoactivas. dad no especificado. | Trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica. | * No todos los autores comparten Ia inclusion de este trastorno dentro de los trastornos de jos de ansiedad segin el DSM-IV (APA, 1995). nceptos bédsicos idad se puede definir como un conjunto de estados y pasiones del énimo que el individuo vive de forma propia ¢ inmediata, que ¥ . ¥ que por lo general se distribuyen entre dos polos extremos 9 placer-dolor, alegria-tristeza, agradable-desagradable, etc. Se dis- entre emociones y estado de Animo: 1) Emociones hace referen- cia a estados afectivos mas bien agudos, que se desencadenan por una percepcién (externa o interna), con sintomatologia vegetativa conco tante y que suelen ser poco duraderos. En este sentido, la angustia, el miedo son ejemplos de emociones. 2) Estado de dnimo es un estado afectivo que aparece de forma més larvada y a veces cfclica, que puede durar de horas a meses, pero también ciertos estimulos pueden influir en su aparicién y duracin. Los cambios de animo mis tipicos son los que surgen en el eje alegria-tristeza, como la depresin y la mania. Dentro del campo de Ia afectividad y las emociones, en este capi- tulo nos centraremos en el estudio psicopatoldgico de la ansiedad y la angustia. La ansiedad y la angustia son emociones experimentadas por todas las personas, y acompafian al ser humano a lo largo de toda, su existencia. En cada época y cultura tendrin sus formas de expresion y sus desencadenantes, En nuestro medio un eclipse de sol no nos produce angustia y si en cambio una epidemia virica de ripida trans- misién. 28 a "2 3 AFLETIVIDAD 7 EMOEIONES: ANSIEOAD Y ANGUSTIA Aunque en lengua espaftola «ansiedads y «angustia» tienen un ori- gen etimolégico diferente (incomodidad y estrechez 0 angostamiento, respectivamente), estando la primera més telacionada con el compo- nente psiquico de esta emocién y Ia segunda mis telacionada con el componente orgénico-visceral, hoy en dia se utilizan pricticamente de forma indistinta. Dos conceptos que también se han distinguido son la ansiedad y el edo, aunque no existe unanimidad sobre la validez de esta diferencia- cién. Tradicionalmente se define el miedo cuando la fuente de amenaza es concreta y conocida, y la ansiedad cuando el estimulo peligroso no esti bien definido 0 cuando su cualidad amenazante es mis 0 menos incierta. Sin embargo, al sujeto no siempre le resulta facil identificar los estimulos inductores de la respuesta de miedo/ansiedad, por ejem- plo, estimulos de tipo interno o interoceptivos. Algunos autores han sefialado la necesidad de diferenciar el miedo de la ansiedad 0 apren- sin ansiosa, en el sentido de que el miedo constituye una alarma pri- mitiva en respuesta a un peligro presente y la aprensiOn ansiosa es una combinacién cognitivo-afectiva de cara al futuro. Ansiedad flotante es una experiencia emocional ansiosa persistente, de causa desconocida, pero que puede ponerse de manifiesto por diver- sos acontecimientos 0 pensamientos (por ejemplo, hiperpreocupacién por los hijos, el trabajo, la pareja). En contraste, la ansiedad situacional sélo se presenta con relacién a situaciones u objetos especificos (por ejemplo, fobia a los sitios cerrados). : , 3. Teorias de la ansiedad Ademés de las escuelas psicodinamicas, que han dado gran importancia a la ansiedad, como hemos comentado en la introduccién, ha habido otras aportaciones interesantes en el campo de la psicopatologfa de la ansiedad: los modelos cognitivo-conductuales y bioldégicos. Los modelos conductuales se basan fundamentalmente en que la ansiedad es una respuesta aprendida de naturaleza anticipatoria, cuya adquisicién y mantenimiento se explican por mecanismos de condicio- namiento pauloviano y/o operante, En general, estos modelos se cen- tran en las conductas f6bicas, y proporcionan un método racional para evaluar y tratar diversos cuadros clinicos, En las ultimas décadas, estos modelos se han enriquecido con la inclusién de procesos cognitivos. Los modelos cognitivos de la ansiedad, basados en el procesamiento de la informacién, consideran que en la ansiedad patoldgica la infor- macién sobre uno mismo, el mundo y el futuro se procesa de forma distorsionada como peligrosa o amenazante. De aqui surgen los pensa- 151 FOCIO MaRTINSANT TAVO PEREZ y ANTONIO SULBENA mientos e imagenes autométicos que generan los componentes propios de Ia respuesta de ansiedad. La ventaja de este enfoque es que, siendo cognitivo, puede explicar también la ansiedad itracional a partir de ese procesamiento automstico (no consciente) y distorsionado. Este plan- teamiento implica que la terapéutica de tales trastornos ha de realizarse en tiltima instancia induciendo cambios en esa particular forma de pro- cesar la informacién (los esquemas disfuncionales). Algunos autores como Barlow, en base a la distincién entre ansie- dad y miedo, en la que el miedo se define como una alarma filogenética adaptativa, han propuesto que el panico es una emocién basica de mie- do, una reaccién aguda a la percepcidn de dafio inmediato, con la di- ferencia de que ese dafio no esta presente, de modo que lo que ocurre es una efalsa alarmap. La existencia de una «falsa alarma» puede asociar- se a antecedentes especificos, generando alarmas aprendidas, que dan lugar a una vulnerabilidad psicolégica (ansiedad o aprensién). La mera ° cia de una falsa alarma no seria suficiente para la aparicién de un trastorno de panico, sino que se precisaria de otros factores biolégi- estrés, estrategias cognitivas y factores sociales. En las tiltimas décadas se ha avanzado mucho en el conocimiento de las bases bioldgicas de la ansiedad. Sin embargo no existe un modelo tinico gue permita englobar todo el conocimiento parcizl que posee- mos. Asi, se sabe que ademés de las estructuras limbicas, denominadas cerebro emocional, formadas por el hipotdlamo (que regula todos los ejes neuroendocrinos), el érea septal (que regula la vida instintiva), el hipocampo (que recoge la informacién del exterior) y la corteza tempo- ral (cue almacena las experiencias previas), también intervienen la for- macién reticular y la activacién (arousal), el Iébulo frontal y ciertas estructuras subcorticales. E! sistema limbico esta regulado por el sistema septohipocimpico, que ¢s basicamente serotonérgico. Su activacién da lugar a la liberacién de cortisol y a experimentar estados emocionales desagradables. Tam- bign se produce una hiperactivacién noradrenérgica, propia de los esta- dos de alerta y alarma, lo que da lugar a nivel periférico al cuadro de sadoraci6n, piloereccién, sequedad de boca, taquicardia, broncodilata- cidn, enlentecimiento del transito intestinal, etc., en los estados de an- siedad. ‘Actualmente, mediante técnicas de neuroimagen, se han podido es- tudiar diferentes 4reas cerebrales asociadas con algunos trastornos de ansiedad, como ocurre con la hiperfrontalidad en el trastorno obsesivo- compulsivo, alteraciones en las areas limbico-hipocdmpicas, temporal y frontal en el trastorno de panico, y 4rea occipital en el trastorno de ansiedad generalizada. Por otro lado, existen diferentes substancias que son capaces de 152 AFECTIVIDAD Y CHOCIONES: ANSIEOAD ¥ ANGUSTIA provocar una crisis de pinico en pacientes afectos de trastorno de pini- co. Algunas de ellas actian sobre el equilibrio acido-base y sobre el status cardiorrespiratorio dando lugar a disnea, como lactato sédico, diéxido de carbono 0 bicarbonato sédico. Se ha postulado que, en personas con trastorno de pinico, estas substancias estimulan los qui- miorreceptores produciendo una falsa alarma de asfixia, Otras substan- cias como la yohimbina (antagonista del receptor alfa 2 adrenérgico) lan el sistema noradrenérgico; el isoproterenol (agonista beta adrenérgico) produce una activacién cardiovascular periférica; la fen- fluramina o la metocloro-fenilpiperacina (mCPP) actiian sobre el siste- ma serotonérgico, Incluso algunos neuropéptidos, como la colecisto- guinina, pueden provocar crisis de pénico. Desde que las benzodiacepinas han demostrado su eficacia en el tratamiento de la ansiedad, se ha sugerido como mecanismo bioldgico de la ansiedad la presencia de alteraciones en los receptores benzodia- cepinicos en el cerebro. Estos se encuentran situados en las neuronas gabérgicas y forman un complejo sistema junto a los canales de cloro. Las benzodiacepinas se unen a estos receptores, favoreciendo la accién del scido gamma aminobutirico (GABA). El GABA es el neurotransmi- sor inhibidor por excelencia, Su activacién tiene por lo tanto una ac- cidn ansiolitica. Farmacos antagonistas de las benzodiacepinas, como el flumazenil, y agonistas inversos, como las beta carbolinas, son ansiogé- nicos tanto en animales como en humanos. Se han descrito crisis de pinico inducidas por flumazenil, por lo que se cree que en el pinico puede haber una alteracion a este nivel. Un aspecto importante en las bases biolégicas de la ansiedad es el cardcter hereditario de los trastornos de ansiedad. Muchos trastornos de ansiedad (trastorno de pinico, ansiedad generalizada, fobia social y fobia simple) aparecen especialmente agrupadas en familias. Por los estudios de gemelos parece que el pinico es més hereditario que la ansiedad generalizada. Los estudios de ligamiento genético realizados han sido negativos hasta el momento. Parece que lo que se hereda es una vulnerabilidad a presentar un trastorno de ansiedad. En resumen, la somera exposicién que hemos realizado por las diferentes teorfas 0 modelos de la ansiedad permite vislumbrar el grado de complejidad de la ansiedad a la vez que las claves para interpretarla. Parece que la vulnerabilidad, tanto biolégica como psicol6gica, no es tan especifica como pensébamos, pero quizis el desarrollo del trastorno de panico sea el que cuente con mayor predisposicién biolégica. 153 ROCIO MARTIN-SANTOS, GUSTAVO PEREZ Y ANTONIO BULBENA 4. Defi in y componentes de la ansiedad Hay casi tantas definiciones de ansiedad como modelos tedricos que la studian, pero en general todas estan de acuerdo en que consiste en una respuesta emocional compleja, potencialmente adaptativa y fenomeno- logicamente pluridimensional, en la que coexisten una percepcién de amenaza al organismo (mas o menos definida) con una activacién bio- légica orientada a reaccionar ante tal percepcién. Esta respuesta de ansiedad pose diversos componentes que han sido sistematizados en lo que se ha denominado triple respuesta: fisioldgi- ca, cognitiva y conductual. Bs importante recalcar que estas tres respues- tas de ansiedad aparecen en la persona de forma simulténea ¢ interacti- va (tabla 3): 1) Fisioldgico: Hace referencia a lo que siente la persona con ansiedad. Suponen la preparacién del cuerpo para afrontar ese peli- gro potencial. Las manifestaciones mds frecuentes se citan en la tabla 3. 2) Cognitivo: Son los pensamientos, ideas, creencias ¢ imagenes que acompafian a la ansiedsd. Basicamente, estos pensamientos (que en mu- sos funcionan autométicamente, sin que seamos muy conscientes de ellos) giran en torno a la percepcién del peligro (presente o futuro) y sobre si la persona es capaz de hacer frente a esta situacin. Hay que destacar que la persona con ansiedad interpreta la realidad como ame- nazante, pero esta conclusién no es necesariamente cierta (el peligro puede o no ser real). 3) Conductual: Desde mostrar su enfado a los de- més, 2 moverse con inguietud o intentar pasar desapercibido. En gene- ral, supone o bien el afrontamiento, o bien el escape o la evitacién del peligro percibido (lo que se denominé reaccién de lucha/huida). Eje fisiolégico: Palpitaciones, dolor toracico, éificultad al respirar, difi- cultad al tragar, mareos, vértigos, nauseas, dolor abdominal, malestar gastrointestinal, dolor genital o pélvico, miccién frecuente, disfun- cién sexual, dolor muscular, tembior, parestesias, sudoracidn, sofoca- cién, fatiga 0 cefaleas, Eje cognitivo: Sensacién subjetiva de inseguridad, nerviosismo, angustia inguietud, preocupacidn, miedo, agobio, aprensién, irritabilidad, p’- nico o similares; sobreestimacién del grado de peligro; atencidn selec- tiva a lo amenazante; hipervigilancia; inserpreracién de los sucesos de forma catastrofista; infravaloracin de la capacidad propia de afron- tamiento; disfuncién en la capacidad de memoria y/o concentracion, Efe conductual: Escapar fisicamente de 1a acién actual: evitar sirua- ciones fururas; comportamientos iracundos 0 agresivos, inhibicién 0 bloqueos; 0 hiperactividad. a 3. Los tres componentes o ejes de 1a ansiedad patolég! 154 AFECTIVIDAD Y EMOCIONES ANSIFDAD Y ANGUSTIA 5. La ansiedad como dimensién: la personalidad La investigacién sobre la personalidad ha diferenciado entre el «rasgo de ansiedad y el «estado de ansiedad». El rasgo de ansiedad es la disposicién personal a reaccionar de una manera ansiosa, es decir, una mayor tendencia a interpretar las distintas situaciones como amenazan- tes y a responder con reacciones 0 estados de ansiedad. Esto lo diferen- cia del estado de ansiedad, que es una experiencia emocional transitoria que varia en duracién e intensidad. Dentro del estudio de rasgos de personalidad destaca el concepto de neuroticismo de Eysenck: ¢s una tendencia global a presentar res- puestas de ansiedad, a ser vegetativamente hiperreactivo, a mostrar una mayor fatigabilidad fisica y mental, a ser proclive a la frustracién y resistente a cambiar hibitos desadaptativos. El neuroticismo parece depender de la actividad del sistema limbico y del sistema vegetativo, y esté determinado por factores genéticos y constitucionales. Otro rasgo psicolégico es la tendencia a la wintroversi6n». Cuanto mis introvertida es una persona, mayor aumento de la vigilancia y de la predisposicién a buscar niveles bajos de estimulacién. Algunos autores, como Gray, su- ponen que las personas con elevado neuroticismo e introversin ten- drian una mayor propensién a la ansiedad, la cual se estimula a partir de sefiales de novedad, castigo o no-recompensa. Otros, como Clonin- ger, han relacionado la tendencia a la «evitaci6n del daiio» con ka pre- sencia de ansiedad, pesimismo, evitacién pasiva, preocupacién y fatiga- bilidad y en el nivel biolégico con el sistema serotonérgico (de modo que a mayor evitacién del dafio, mayor recaptacién de serotonina). 6. Ansiedad patolégica En principio, la ansiedad es una reaccién fisiolégica normal del o:ganis- mo, y no es necesariamente patoldgica. Esta condicién se limita a la ansiedad desadaprativa; es decir, cuando su intensidad, frecuencia y duracién son desproporcionadas en funcién del contexto en que se produce, y se genera un sufrimiento importante y una limitacién consi- derable en Ia vida normal de la persona. La ansiedad es, sin duda, uno de los conceptos fundamentales de la psicopatologia, y no sdlo porque los trastornos de ansiedad constiruyen la patologta psiquidtrica mAs frecuente en la poblacién general. De he- cho, interviene en muchos otros trastornos psiquidtricos (afectivos, di- sociativos, psicéticos, somatoformes, etc.) y médicos (dermatoldgicos, respiratorios, cardiolégicos, endocrinos, neuroldgicos, etc.). También constituye una reaccién habitual a la enfermedad médica 0 a la proble- miAtica psicosocial (tabla 4). 155 ROCIO MARTIN-SANTOS. GUSTAVO PEREZ Y ANTONIO BULBENA Rasgo de peisonali Sintoma de trastornos médicos y psig Trastorno de adaptacién Trastorno de ansiedad Tabla 4. Ambitos en los que se encuentra la ansiedad. En la clinica Ia ansiedad aparece en los trastornos de ansiedad y en otros numerosos trastornos psiquidtricos. La ansiedad como ‘aria puede tomar muchas presentaciones. Puede presentarse 2 de trastornos de pinico, en los que la ansiedad se manifiesta como atagues de panico recurrentes, en los que de forma brusca ¢ perada la persona siente temor acompaiiado de numerosas man: es fisicas y cognitivas como palpitaciones, temblor, disnea, senti- mientos de irrealidad y miedo a morirse. Se diferencia de la ansiedad generslizada 0 ansiedad flotante en que los ataques de panico son re- cortados en el tiempo y alcanzan un pico de intensidad elevada en segundos a minutos. Dichos ataques de ansiedad son tipicos del trastor- no de panico y de la agorafobia, pero puede ocurrir ocasionalmente en otros trastornos como, por ejemplo, enfermedades somiticas, sindro- mes de abstinencia, intoxicaciones o estrés agudo 0 postraumiatico. La edad también puede presentarse como un miedo irracional (fobia) 2 zlguns situacién (por ejemplo, hablar en piblico, las alturas), alguna ‘vided (por ejemplo, conducir), un animal (por ejemplo, animales con plumas), w objetos (por ejemplo, objetos punzantes). En los cuadros depresivos la ansiedad es muy frecuente, especial- merte en las depresiones de los ancianos, en los que la ansiedad pro- porciona un intenso malestar al paciente. Es importante explorar ade- 4s los sintomas ms propios de la depresién como la falta de interés, 1a anhedonia, caracteristicas de endogeneidad como los cambios diur- nos, etc. Una relacién mis detallada de similirudes y diferencias entre ansiedad y depresién se presenta en las tablas 5 y 6. En la esquizofrenia la ansiedad surge a menudo en el contexto de la presencia de sintomatologis de tipo positivo (delirios y alucinaciones). Es frecuente también en el periodo de inicio de la enfermedad, en el que puede haber sintomatologia de despersonalizacién (sensacién de extraieza consigo mismo) y desrealizacién (sensacién de encontrarse ‘extraio con el entorno). Los pacientes esquizofrénicos pueden presen- 156 AFECTIVIDAD Y EMOCIONES: ANSIEDAD Y ANGUSTIA Sintomas comunes (por ejemplo, preocupacién o irritabilidad). Posible substrato neurofisiolégico comin. Covariscién en la medida y en la expresin de ambos fenémenos Elevada correlacién en aquellos sintomas no comunes. Precursores comunes (sucesos vitales 0 pérdida de apoyos). Tabla $. Analogias entre ansiedad y depresién. Ansiedad Depresion Vivencia Alto efecto negativo | Bajo efecto positive | Distorsién caracteristica | Atencién Memoria | en el procedimiento de | informacién | Ritmos biolégicos No Si alterados Activacién fisiolégicay | Elevada Disminuids conductual Tabla 6. Diferencias entre ansiedad y depresi6n. tar acatisia (sensacién subjetiva de no poder estar quietos, de ten mover las piernas, inquietud), efecto secundario de los farmacos anti- psicéticos, que puede ser confundido con un cuadro de ansiedad. En las enfermedades somdticas la ansiedad puede ser una respuesta de adaptacién ante la situacién de amenaza (diagndsticos, exploracio- nes, tratamientos, etc.) que vive la persona. En algunos enfermos, en funcién también de rasgos de personalidad, experiencias previas y ex- pectativas del paciente, puede desembocar en una conducta andmala de enfermedad, desadaptativa. Pero, ademds, la ansiedad puede constituir un sintoma mas de la enfermedad, por ejemplo en trastornos hormonales y metabélicos como el hipertiroidismo, el hiperparatiroidismo, el feocromocitoma, las crisis de hipoglucemia y cetoacidosis. También de forma yatrogénica durante el tratamiento con determinados farmacos como las anfetaminas, corti- coides, teofilina y sus sales, etc., y con el consumo (por ejemplo, cocaf- na, cannabis, café) y tras la supresién brusca de substancias psicoactivas (por ejemplo, alcohol y benzodiacepinas). 157 ¢ aso: ozca exactamente la ¢ de laxitud articular, edad es complejo, al luyendo predisposici dizajes previos y sefiales del entorno. i6n psicopatol i6n psicopatol le la ansiedad Al explorar la ansiedad, como en cualquier emocidn, la principal difi- cultad consiste en que, junto a un componente objetivo generalmente limitado, existe una mayoria de informacién subjetiva sobre la que el

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