CONSENTIMIENTO INFORMADO

El objetivo del documento es llevar a cabo el registro de autorización de consentimiento

informado de los participantes en los procesos de aplicación del experimento de evaluación como
ejercicio académico.

Propósito del ejercicio académico

El presente ejercicio académico tiene como propósito evaluar la agudeza auditiva y codificación
del umbral del sonido en algunas personas que se encuentran en un rango de edad entre 23 y
30 años, en la ciudad de Bogotá D.C, con ese fin se empleara el estudio de la percepción. Dicha
actividad no es un ejercicio psicodiagnóstico o terapéutico, este servirá únicamente como
ejercicio formativo y práctico de los estudiantes del programa de psicología de la Corporación
Universitaria Minuto de Dios para la materia de Sensación y Percepción, NRC: 25843.

Confidencialidad
Toda información de tipo personal y social que usted comparta para este ejercicio académico es
confidencial. Bajo ninguna circunstancia los evaluadores a cargo del ejercicio académico revelarán
su nombre o identidad a menos que usted lo consienta o lo autorice por escrito, pues estos serán
usados solamente para fines académicos y formativos. Como lo determina la Ley N.º 1090 del
2006 por medio de los siguientes artículos:
Artículo 2° - N.5, que gira en torno a la confidencialidad: Se podrá revelar la información a los
demás solo con el consentimiento de la persona o representante legal.
Artículo 23° los estudiantes deberán por ley mantener el secreto profesional en torno a la
información recibida por los participantes.
Artículo 28º, la información obtenida en el ejercicio académico no debe ser para afectar al
participante, ni en beneficio propio, ni de terceros.

Artículo 29º, la divulgación de la información obtenida por medio de este ejercicio académico se
hará de tal forma que no sea posible identificar a la persona, grupo o institución de la cual se
recogió la información.

Artículo 30º, cualquier información que se obtenga por parte de un profesional o estudiante debe
estar bajo el resguardo y responsabilidad del profesional o del docente a cargo del ejercicio
académico.
Responsable del ejercicio académico
El presente ejercicio académico está bajo la supervisión del/de la docente ya
cargo de los estudiantes , ,
, , de
___semestre del programa de psicología de la Corporación Universitaria Minuto de Dios. Los
cuales realizaran la calificación, manejo e interpretación de uninstrumento psicológico.

Riesgos y beneficios

Participar en la aplicación del experimento de agudeza auditiva y codificación del umbral del
sonido, el cual no implica riesgo alguno para su integridad física o psicológica; las respuestas
dadas no tendrán ninguna consecuencia para su entorno social. En cuanto a beneficios, el
participar en este ejercicio académico no genera ningún tipo de ganancia, ni constituye una
atención psicológica.

Participación voluntaria
Comprendo que tengo plena libertad de retirar mi consentimiento de participación en cualquier
momento del ejercicio académico. Como lo determina la Ley 1090 Artículo 36 inciso I.

Información

Para obtener información acerca de este ejercicio académico puedo comunicarme con
al correo electrónico @uniminuto.edu.co o con nuestro
docente al correo electrónico @uniminuto.edu

En ningún momento le será entregado del cuestionario del instrumento de evaluación,

únicamente se le hará la retroalimentación general de los resultados.
Además, el material que surja como protocolos o entrevistas será destruido al finalizar el ejercicio,
por lo tanto, mi información no se empleará para otros fines y se salvaguardará la
confidencialidadde mis datos personales.
CONSIENTO VOLUNTARIAMENTE PARTICIPAR EN ESTE EJERCICIO ACADÉMICO

Yo, Identificado (a) con documento

de por voluntad propia doy mi consentimiento
para la aplicación del experimento como parte de un ejercicio
académico, que se realizará en las instalaciones del Laboratorio de Psicología de la Corporación
Universitaria Minuto de Dios - Sede Principal.
Manifiesto que recibí una explicación clara y completa tanto del objeto del proceso académico,
como del propósito de la aplicación del instrumento; así mismo fui informado(a) sobre el
instrumento que me será aplicada, su procedimiento y duración, al igual que los riesgos que pueda
tener.
Doy mi consentimiento para que la información suministrada en el (los) instrumento(s)
psicológicos o psicométricos sea analizados por parte de los estudiantes encargados, bajo la
supervisión de docente firmante de la Universidad Minuto de Dios.

Por lo que Hago constatar que he leído y entendido en su totalidad este documento, por lo que en
constancia firmo y acepto su contenido.

Firma Docente C.C Firma Estudiante C.C

ID

Firma Participante C.C Firma Estudiante C.C

ID

NOTA: Especificar semestre e ID del estudiante a cargo del proceso.

Firma Estudiante C.C

ID

Firma Estudiante C.C

ID

Firma Estudiante C.C

ID
 Datos generales

Edad Sexo

Estado Civil Número de hijos Escolaridad

Ocupación Cargo Estrato

Ciudad de residencia Barrio/Ciudad

Dirección Teléfono

Correo electrónico Lugar de aplicación

Fecha de aplicación