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Análisis Causa Raíz

Evento en seguridad
Flebitis GIII
Remeo Home Bucaramanga
 Lección aprendida seguridad del paciente
Descripción – Resumen de Historia clínica
Paciente femenina adulta con declinación funcional severa por antecedente de mielitis transversa, Requirente de VMI por falla ventilatoria. Actualmente
alerta orientada, afebril hidratada, sin cambios ventilatorios o hemodinámicos, débito Urinario y fecal normal. En el momento sin clínica de SIRS.
Lesiones en piel de aspecto petequial. El día de hoy resultado de PCR alta y cambios en uroanálisis y reporte de urocultivo positivo para E. Coli y K PRIVILEGED & CONFIDENTIAL
Pneumoniae blee. Se inicia manejo con antibiótico ( cefepime) por 7 días . ATTORNEY CLIENTE COMMUNICATION
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Descripción – Qué paso:
¨*Paciente canalizada el 28 de julio con yelco #24 en tratamiento antibiótico con cefepime 2 gramos cada 8 horas diluido en 100 cc de SSN para pasar en Resumen
2 horas y después con SSN a 30 cc hora para permeabilizar la vena. Lecciones claves:
*En ronda realizada por la gestora de seguridad junto con el personal de enfermería el 05 de agosto después de entrega de turno, evidencia signos de
alarma en el sitio de venopunción de la paciente: rubor, calor y cordón venoso en MSIzq.
• Acompañar, medir,
retroalimentar metodología de
evaluación de riesgo dinámico
con el equipo asistencial para
prevenir materialización de
eventos en seguridad de
Causas: pacientes.
• Paciente de difícil acceso venoso, con edema generalizado
• Incumplimiento al protocolo de venopunción en relación al acceso venoso que dura mas de 72 horas (8 días: 7 días con el tratamiento antibiótico con
cefepime 2 gramos cada 8 horas diluido en 100 cc de SSN para pasar en 2 horas y después con SSN a 30 cc hora para permeabilizar la vena. • Resocialización (evaluación y
• Jefe de enfermería identifica posible signos de flebitis (eritema), informa al medico, pero no retira acceso venoso a pesar de haber terminado el tratamiento acompañamiento) en el
farmacológico, dejándolo con SSN a mantenimiento.
procedimiento de documento
• Fallas en el seguimiento al acceso venoso, no reportan ningún signo de alarma (eritema) evidenciado en el recibo de turno nocturno del 04 de agosto
PRO-1092 PROTOCOLO DE
(reporte de entrevista).
VENOPUNCION al 100% de las
• No se evidencia registro en la HC del procedimiento de acceso venoso inicial realizado por el auxiliar de enfermería. (evolución de enfermería – nota de
jefes de enfermeria en center.
enfermería)
• No se evidencia registro en la HC de la curación realizada después de las 72-96 horas informada en la entrevista.
• Se cuenta con lista de seguimiento al acceso venoso pero según lo evidenciado por la gestora no es registrado lo evidenciado se diligencia que todo esta
bien. • Acompañar y empoderar a las
Acciones correctivas y preventivas tomadas: jefes de enfermería como
lideres visibles en el servicio.
• Realizar seguimiento del 100% de accesos venosos en las entregas de turno en tiempo real y lo descrito en el formato
• Validar la implementación de catéter PIP en paciente de difícil acceso venoso
• Describir de forma oportuna y clara en la HC el inicio de acceso venoso.
• Dar cumplimiento a lo establecido dentro del procedimiento (Cambio de acceso venoso dentro de los tiempos)
• Socializar a nivel nacional la lección aprendida