DIETOTERAPIA Y PRÁCTICA HOSPITALARIA DEL ADULTO

ENFERMEDADES DEL ESÓFAGO 2018

Si bien el ESÓFAGO no posee funciones digestivas ni absortivas, su integridad anatómica y funcional es vital para el
logro de una alimentación adecuada.

ANATÓMICAMENTE, se observa el:

1. Esfínter Esofágico Superior (EES): zona de hiperpresión que evita al reflujo de alimentos hacia la boca. Se relaja
durante la deglución por 1 o 2 seg para permitir el pasaje del bolo alimenticio. Esta relajación también se produce frente
al vómito o los eructos.
2. Unión gastroesofágica o Esfínter Esofágico Inferior (EEI) que permite que el bolo alimenticio se desplace hacia el
estómago. Una vez que el bolo llegó al estómago y en los momentos de reposo, este esfínter impide el pasaje desde el
estómago al esófago del quimo o de los jugos gástricos.

ANATOMÍA DEL ESÓFAGO

DEGLUCIÓN: es el proceso por el cual se traga el alimento y atraviesa el tubo esofágico a través de ondas peristálticas
que permiten su progreso hasta el EEI, se divide en 4 etapas:

1. Preparatoria oral: consiste en la masticación y la mezcla de los alimentos con la saliva para formar un bolo alimenticio
adecuado para ser deglutido.

2. Etapa Oral: o de propulsión voluntaria, consiste en el movimiento de la lengua hacia atrás, del velo del paladar y la
laringe para arriba con cierre de la glotis.

3. Etapa faríngea: se inicia con la presencia del bolo en la faringe y es simultanea o secundaria con la relajación del
EES. Al mismo tiempo se suspende la respiración para evitar la aspiración de los alimentos.

4. Etapa esofágica: aparición de ondas peristálticas primarias en la porción superior del esófago con cierre del EES. Por
el peristaltismo, el bolo se desplaza hacia el EEI, y luego pasa el estómago por relajación de la zona.

EXISTEN SIGNOS Y SÍNTOMAS COMUNES A LAS PATOLOGÍAS ESOFÁGICAS Y LA PRESENCIA DE ALGUNO DE

ELLOS DEBE SER UNA SEÑAL DE ALARMA TANTO PARA ARRIBAR A UN DIAGNÓSTICO COMO PARA INDICAR
UN TRATAMIENTO. ESTOS SÍNTOMAS SON:

• DISFAGIA: Dificultad en el pasaje de los alimentos. Puede ser considerada como síntoma o como patología en
sí misma.

• ADELGAZAMIENTO o PÉRDIDA DE PESO: está relacionado directamente con el grado de disfagia lo que
induce a reducir voluntariamente la ingesta o también suele estar asociado al temor a comer por las posteriores
molestias que esto le produce.

• REGURGITACIÓN: regreso del alimento deglutido hacia la boca. Expresa la dificultad del vaciamiento esofágico
hacia el estómago: cuando el esófago se dilata, el alimento puede ser regurgitado horas después de la ingestión
en forma pasiva, estado además relacionado con la posición del paciente. El material regurgitado no es ácido, y
está aún sin digerir. Estos episodios de regurgitación pueden ocasionar bronco aspiraciones y originar
complicaciones pulmonares de tipo infeccioso.

• DOLOR RETROESTERNAL: se manifiesta como una sensación de nudo, suele aparecer a medida que el
esófago se dilata tras la ingesta de comidas sólidas o pastosas, o de alimentos muy fríos (el paciente lo puede
referir como un espasmo, que recorta hasta la respiración).

• REFLUJO: es una condición que consiste en que el contenido ácido del estómago se devuelve al esófago
causando ardor y dolor en el área torácica. Este reflujo, por lo general, se produce por un debilitamiento del EEI.
La irritación continua del revestimiento o mucosa del esófago, como sucede en la enfermedad por RGE, es un
factor de riesgo para desarrollar luego esofagitis, estenosis, esófago de Barrett y adenocarcinoma.

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 PATOLOGÍAS DEL ESÓFAGO
Numerosas son las patologías que pueden afectar al esófago. A modo de resumen, las más comunes son:

TIPO PATOLOGÍAS

MOTORAS • TRASTORNO MOTOR PRIMARIO: ACALASIA

(Relacionadas con las
fallas mecánicas o ESCLERODERMIA Y OTRAS ENFERMEDADES AUTOINMUNES (MIASTENIA,
movimientos peristálticos
del esófago)
ORGÁNICOS
(Propias de la mucosa
esofágica o del órgano)
• TRASTORNOS MOTORES SECUNDARIOS: MIOPATÍAS, NEUROPATÍA,
LUPUS)
• ESTENOSIS
• HERNIA DE HIATO
• ESOFAGITIS
• REFLUJO GASTROESOFÁGICO (RGE)
• DISFAGIA
• DIVERTÍCULOS ESOFÁGICOS
• VÁRICES ESOFÁGICAS
• CÁNCER DE ESÓFAGO

DESCRIPCIÓN CLINICA DE LAS PRINCIPALES PATOLOGÍA ESOFÁGICAS

A. TRASTORNOS MOTORES DEL ESÓFAGO

A.1. TRASTORNOS MOTORES ESOFÁGICOS PRIMARIOS: ACALASIA DEL ESÓFAGO: Es un trastorno motor del
esófago, caracterizado por la incapacidad del músculo para poder relajarse, particularmente en el caso del esfínter
esofágico inferior (EEI). Significa “insuficiencia para relajarse” siendo la característica principal la inadecuada relajación
del EEI. Esta produce una obstrucción funcional del esófago y tiene como síntoma característico la disfagia para
sólidos y en un porcentaje bajo de pacientes también para líquidos. Se acompaña de regurgitaciones de alimentos no
digeridos (en especial de noche) durante o después de las comidas, dolor torácico, pérdida de peso (según severidad
y tiempo de duración).
La causa es desconocida, pero se han encontrado alteraciones en los ganglios mientéricos del esófago. Hay menor
cantidad de células ganglionares. Patológicamente, lo característico es la dilatación esofágica (MEGAESÓFAGO).
Algunos pacientes muestran todo el esófago dilatado (megaesófago), pero esto no es un hallazgo específico de la
acalasia. La edad más común de afectación es entre los 20 y 40 años y lo son en igual número hombres y mujeres. Se
presenta con disfagia lenta y progresiva para líquidos y sólidos. Puede haber dolor de pecho y pérdida de peso.

SÍNTOMAS: como ya se mencionó, los síntomas más frecuentes son la disfagia a sólidos y líquidos, regurgitación y dolor
torácico.
• Entre el 70 al 97% de los pacientes debutan con disfagia mixta, lo cual se alivia con cambios posturales,
elevación de brazos y distintas maniobras de deglución.
• El dolor torácico aparece entre un 30 al 50% de los casos y la regurgitación entre el 70 a 90% de ellos, en forma
inmediata.
• Los síntomas pulmonares (tos nocturna, infecciones broncopulmonares) indican la aspiración del contenido
esofágico.
• La pirosis, que puede aparecer en el 40% de los casos, se debe a la producción de ácido láctico por comida
retenida o la ingesta de material ácido proveniente de bebidas carbonatadas.
• La pérdida de peso por disminución de la ingesta alimentaria es común y cuando es significativa representa la
evolución de la patología.

DIAGNÓSTICO Y PRONÓSTICO: Las radiografías del esófago efectuadas en el momento de la deglución con bario
evidencian la ausencia de peristaltismo esofágico. El esófago se encuentra dilatado, con frecuencia en enormes
proporciones, pero es estrecho a nivel del esfínter esofágico inferior. La medida de las presiones dentro del esófago
(manometría) indica una ausencia de contracciones, un incremento de la presión de cierre en el esfínter inferior y una
apertura incompleta del esfínter cuando la persona traga. La esofagoscopia (examen del esófago a través de un tubo
flexible de visualización con una videocámara) muestra un ensanchamiento, pero no una obstrucción.
El pronóstico no es tan bueno si hubo aspiración del contenido gástrico hacia los pulmones, dado que las complicaciones
pulmonares son difíciles de tratar.
2
TRATAMIENTO: el mismo depende de la sintomatología de cada individuo. El objetivo es conseguir que el EEI se abra
con más facilidad. La primera aproximación consiste en ensanchar el esfínter mecánicamente (por ejemplo, inflando un
balón dentro de él). Los resultados de este procedimiento son satisfactorios en alrededor del 40 % de los casos, pero se
pueden necesitar dilataciones repetidas. A modo de alternativa a la dilatación mecánica, el médico puede inyectar toxina
botulínica en el esfínter esofágico inferior. Este nuevo tratamiento es tan eficaz como la dilatación mecánica, pero los
efectos a largo plazo todavía no se conocen. Si el tratamiento de dilatación con la toxina botulínica no es eficaz,
generalmente se realiza cirugía para cortar las fibras musculares del esfínter esofágico inferior. Esta cirugía resulta
positiva en cerca del 85 % de los casos. Sin embargo, alrededor del 15 % de las personas experimentan episodios de
reflujo de ácido tras la cirugía.

Actualmente se utilizan cuatro tipos de tratamientos paliativos:

• Farmacoterapia: se utilizan nitritos, di nitrato de isosorbide, bloqueantes de los canales de calcio. Los resultados
obtenidos son poco satisfactorios.
• Inyección de toxina botulínica: se realiza una inyección endoscópica transitoria donde se inhibe la liberación de
acetilcolina, se disminuye el tono basal del EEI y como consecuencia mejoran los síntomas.
• Dilatación: se realiza con un balón polietileno de 3-4 cm bajo técnica endoscópica.
• Cirugía: se realiza una miotomía a lo largo del EEI (técnica de Heller) y en general se acompaña de una
funduplicatura (técnicas de Toupet, Door, Nissen) para evitar el reflujo gastroesofágico.

Cirugía: Miotomía de Heller

ABORDAJE NUTRICIONAL
Previo a la cirugía:
• Se debe evaluar la existencia de disfagia mediante anamnesis y definir consistencias de alimentos y/o
preparaciones a utilizar.
• Es imprescindible realizar una adecuada valoración nutricional de los pacientes, ya que es muy común que se
vea afectada la ingesta como consecuencia de la sintomatología presente.
• El tratamiento nutricional se enfocará en la selección de alimentos que se conocen como “alimentos que
disminuyen el tono del EEI” como: grasas, el chocolate, la menta, el té, el café, entre otros.

Recomendaciones
Se debe poner especial énfasis en los cambios “posturales” como:
• Elevar los brazos sobre la cabeza.
• Enderezar la espalda.
• Pararse en forma tal que la espalda quede en posición erecta (para aumentar la presión extraesofágica y facilitar
el vaciamiento).
• Realizar una deglución premeditada y lenta (lo cual aumenta 10-20 mmHg la presión intraesofágica).
• Elevar la cabecera de la cama (con tacos de madera) quedando a 45º.

Luego de la cirugía:

El paciente sale de quirófano sin sonda nasogástrica de alimentación. Pueden ocurrir dos cosas:
1. Si no se abrió la mucosa en la miotomía:
• Se iniciará dieta líquida dentro de las 24hs y si la tolerancia es buena, el paciente es dado de alta con dieta
licuada por 15 días.
• Luego de los 15 días, la consistencia de la alimentación se progresará con tolerancia a semisólidos con la
finalidad de esperar que mejore el edema como consecuencia del acto quirúrgico.
• Se debe progresar con alimentos de fácil digestibilidad durante seis semanas aproximadamente.

Algunas recomendaciones….
• No comer vegetales crudos ni galletitas duras o alimentos con costras duras.
• Lubricar los alimentos, no consumirlos secos. Humedecerlos en las infusiones, leche, caldos.
• Fraccionar las comidas en varias ingestas de poco volumen cada una, ya que es común que con la cirugía se sienta
satisfecho rápidamente. Con la cirugía se provoca la apertura del EEI que mejora el vaciamiento, pero no se corrige la
aperistalsis (ausencia de movimientos peristálticos del esófago): si el paciente ingiere volúmenes grandes, no hay
manera que puedan ser propulsados rápidamente por el esófago lo que provoca retención de alimentación, dilatación y
empeora el vaciamiento del esófago al estómago.
• Asegurar el aporte calórico, para evitar deterioro en EN.
• No consumir bebidas ni preparaciones muy calientes para no irritar ni inflamar la zona quirúrgica.
• Masticar muy bien los alimentos evitando tragar trozos grandes que puedan obstruir la válvula o impactar en la zona
quirúrgica.

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 2. Si hubo sutura de la mucosa:
• Se deja al paciente 24 Hs sin ingesta oral, al segundo día se realiza un control radiológico (primero con contraste
hidrosoluble y luego con bario diluido), y se prueba tolerancia oral con líquidos (Dieta Líquida de Excepción) y
luego se continúa con dieta licuada 15 días y progresión igual que en la situación anterior.

A. 2. TRASTORNOS MOTORES ESOFÁGICOS SECUNDARIOS: Incluyen varios procesos dentro de los cuales se
pueden destacar:

A. 2.1 ESCLERODERMIA: afecta vasos sanguíneos y tejido conectivo. Se caracteriza por una degeneración fibrosa
del tejido conectivo de piel, pulmones y órganos internos especialmente esófago y riñones.
Al progresar la enfermedad el paciente puede presentar dificultad para masticar y deglutir.

A. 2.2 NEUROPATÍAS: trastorno caracterizado por inflamación y degeneración de los nervios periféricos

A. 2.3 MIOPATÍAS: Trastorno caracterizado por debilidad anormal de un músculo o grupo de músculos, resultante
de una alteración neuromuscular sistémica, que puede afectar no solo a los músculos de la cara, sino también
cuerdas vocales, garganta, imposibilitando la deglución. Trastorno del músculo esquelético caracterizado por
debilidad y pérdida de masa muscular y alteraciones histológicas del tejido muscular. Lo que hace que el
paciente vaya perdiendo la movilidad.

CLÍNICA: Estos procesos son irreversibles y progresivos por lo que la alimentación de estos pacientes se va
dificultando debiendo acompañar este proceso con las modificaciones correspondientes, tanto en la consistencia, como
en volumen, métodos y técnicas correctas de preparación. Cuando la vía oral ya no es posible de utilizar se recurre a la
vía enteral. Muchos médicos prefieren realizar una yeyunostomía con el objeto de no solo mantener o recuperar el
estado nutricional, sino además evitar la aparición de complicaciones pulmonares como consecuencia de las
broncoaspiraciones. Otros sugieren la gastrostomía tomando los recaudos necesarios de posturas y controles a fin de
evitar la aparición de dichas complicaciones.

B. ANOMALÍAS ORGÁNICAS PROPIAS DEL ESÓFAGO

B.1 ESTENOSIS: trastorno caracterizado por estrechez de la abertura o vía de paso del esófago. En esófago se pueden
presentar las siguientes situaciones:

B.1.1 ESTENOSIS PÉPTICA es el resultado de reflujo gastroesofágico patológico. En casos de reflujo severo esta
estenosis puede ser tan larga que puede impedir el paso de endoscopio flexible y de alimentos, casi todas las lesiones
de estenosis van acompañadas de cambios histopatológicos de metaplasia (Barrett), siendo necesario realizar un estudio
cuidadoso endoscópico tomando en cuenta largo, localización, vascularidad y friabilidad de la estenosis características
importante para llegar a un correcto diagnostico.

B.1.2 ESÓFAGO DE BARRETT en algunos casos las estenosis encasilladas como benignas pueden estar
enmascarando una neoplasia, en especial en los casos en que este presente un cambio epitelial. El esófago de Barrett
es una condición premaligna, es importante reconocer la existencia de este epitelio durante la endoscopia inicial.

B.2 HERNIA DE HIATO: Es la protrusión (que se produce sin causa aparente) de una parte del estómago desde su
posición normal en abdomen a través del hiato diafragma, quedando éste a nivel toráxico.
Se pueden observar dos modalidades:

1) HERNIA POR DESLIZAMIENTO, es Fig. 2: Hernia de Hiato por deslizamiento, o paraesofágica

aquella que se produce por un desplazamiento
1 2
de la unión del esófago y el estómago, donde ) )
una porción de éste, que normalmente están
debajo del diafragma, protruye por encima de
él.

2) HERNIA HIATAL PARAESOFÁGICA: la

unión entre el esófago y el estómago está en
su posición normal debajo del diafragma, pero
una porción del estómago es empujada hacia
arriba hasta atravesar el diafragma y situarse
al lado del esófago.

CAUSAS: las causas de la hernia de hiato

generalmente son desconocidas. Puede
tratarse de un defecto congénito o deberse a:
▪ Debilidad a nivel del hiato
▪ Aumento de la presión intraabdominal
▪ Tracción hacia el tórax
▪ Falla en los ligamentos de fijación visceral
Más del 40 % de las personas presenta una hernia hiatal por deslizamiento, pero la mayoría no tiene síntomas y cuando
éstos existen suelen ser de poca importancia. Una hernia hiatal paraesofágica generalmente no produce síntomas. Sin
embargo, puede quedar atrapada o comprimida por el diafragma y no llegarle suficiente sangre. Se trata entonces de un
trastorno grave y doloroso, llamado estrangulamiento, que requiere cirugía inmediata. En raras ocasiones, en ambos
tipos de hernia hiatal puede ocurrir una hemorragia microscópica o masiva del revestimiento de la hernia.

CLÍNICA: la mayoría de las hernias diafragmáticas no producen molestias, y en el caso de que aparezcan son comunes
a otras patologías como en el caso de úlceras, gastritis aguda, esofagitis por reflujo (debido al reflujo ácido del estómago
al esófago o RGE) dando síntomas entre las que se puede citar: pirosis, dolor, puede haber vómitos biliosos o
alimenticios. También los pacientes pueden manifestar “acidez” detrás del esternón (pecho). Las comidas grasas, el

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tabaco y alcohol empeoran y/o agravan los síntomas. En casos avanzados se puede presentar disfagia (dificultad para
tragar).

TRATAMIENTO
a. Tratamiento médico: La mayoría de los pacientes (90%) responde al tratamiento médico acompañado con
modificación del estilo de vida. Dentro de los medicamentos se incluyen antiácidos, antagonistas H-2 (ranitidina) y otros
inhibidores de la bomba de protones como el omeprazol, lanzoparazol, etc.

b. Tratamiento quirúrgico: No es frecuente. Se indica cuando los síntomas persisten y deterioran la calidad de vida del
paciente o cuando se producen complicaciones. Existen muchas técnicas quirúrgicas pero la más popular es la
Funduplicatura de Nissen, con más de un 90% de éxito.

c. Tratamiento nutricional: Los pacientes pueden pasar años asintomáticos (SIN SÍNTOMAS) y sin saber que
presentan hernia hiatal, hasta que por otra causa o síntoma se realizan un estudio y aparece en el informe
ECOGRÁFICO O ENDOSCÓPICO.

LA DIETA SERÁ:
• PERÍODO ASINTOMÁTICO: NORMAL + MEDIDAS H-D: evitando el tabaco, alcohol y algunas
recomendaciones en cuanto a la ingesta de algunos alimentos en especial los grasos, las frituras, bollería,
pastelería, confitería, mate cebado, café, entre otros.
• PERÍODO SINTOMÁTICO: Cuando el paciente manifiesta síntomas como dolor esternal o retroesternal, acidez,
pirosis, vómitos, etc. La dieta será BLANDA GÁSTRICA a fin de evitar los estímulos que aumenten la secreción
ácida del estómago.

RECORDAR: que, si hubo vómitos, la primera indicación será N XB (nada por boca), luego DEL (dieta líquida de
excepción) a fin de probar tolerancia oral y luego DBG para progresar a la dieta Normal siempre acompañada de
medidas H-D.

C.TRASTORNOS PROPIOS DE LA MUCOSA ESOFÁGICA

C.1 ESOFAGITIS: Es la inflamación de grado variable de la mucosa esofágica, que puede deberse a diferentes causas,
con diversa sintomatología y afectación principalmente del epitelio esofágico (superficial, medio o profundo).

SEGÚN SU ETIOLOGÍA (CAUSA) PUEDEN SER:

C.1.1 ESOFAGITIS INFECCIOSA: producida por infecciones micóticas (hongos como la cándida albicans), virales (como
el herpes) o bacterianas. Se presenta también en pacientes inmunodeprimidos (cáncer, SIDA). El tratamiento es con
medicamentos, antibióticos y adaptación de la alimentación a la tolerancia del paciente y sintomatología presente.

C.1.2 ESOFAGÍTIS CÁUSTICA: producida por el efecto de algún compuesto o tóxico que al ser ingerido de manera
accidental o voluntaria produce lesión en la mucosa del tracto digestivo alto. La severidad de la lesión dependerá de la
naturaleza del cáustico, del volumen ingerido y del tiempo de contacto con los tejidos. Los cáusticos de ingestión más
frecuente son: soda cáustica, ácido clorhídrico, venenos o sales químicas, amoníaco, detérgete, lavandina los cuales
producen daños o lesiones importantes ya sea a nivel superficial o profundo, con o sin edema de la mucosa afectada.
El contacto del ácido, tóxico o veneno con la mucosa produce necrosis que destruye los tejidos, si bien se inicia una
etapa de cicatrización donde hay reepitelización, esa cicatriz a veces es retráctil y ocasiona estrechez o estenosis
esofágica que puede comprometer segmentos pequeños o extensos lo cual dificulta la dilatación normal del esófago y el
paso del alimento. Tanto la gravedad de la lesión, como el nivel y tipo de daño de la mucosa, y la presencia o no de
estrechez u otros síntomas condicionan la alimentación del paciente. Por ello en algunos casos cuando la lesión es muy
severa, y en espera de la reepitelización de la zona, se puede suspender la alimentación por vía oral buscando otra
alternativa.
En caso de estenosis, es necesario correlacionar los hallazgos endoscópicos con los resultados de patología de las
biopsias. Las tomas de biopsias deben ser realizadas tanto por encima, como por debajo de la estenosis, ya que estas
estenosis encasilladas como benignas pueden estar enmascarando una neoplasia, en especial en los casos en que este
presente un cambio epitelial (Barrett). El esófago de Barrett es una condición premaligna, importante de reconocer la
existencia de este epitelio durante la endoscopia inicial puesto que es una lesión precancerosa.

CLASIFICACIÓN
Las esofagitis pueden clasificarse en cuatro grados:

Grado 1: Esofagitis mínima. Eritema del esófago distal con dilatación capilar y en ciertas ocasiones mucosa friable.

Grado 2: Esofagitis moderada. Pérdida de la definición del detalle de la mucosa de unión gastroesofágica con erosiones
discretas sobre zonas eritematosas de mucosa que se extienden distalmente a la unión gastroesofágica.

Grado 3: Esofagitis severa. Ulceraciones con tejido granulomatoso, y evidencia de exudado inflamatorio o un lecho
ulceroso pálido. También se puede observar la presencia de fibrosis en la pared del esófago, y distensión limitada a la
insuflación.

Grado 4: La presencia de todos los hallazgos del grado 3 con disminución del calibre del esófago. Presencia de
estenosis, ulcera o esófago de Barrett.
Estos grados de esofagitis condicionan la alimentación del paciente.

TRATAMIENTO
En algunos casos cuando la ingesta fue abundante y produce gran daño en la mucosa, se indica reposo absoluto del
órgano a fin de favorecer su curación, y se suspenderá la ingesta por vía oral. Dependiendo la causa y el estado
general del paciente este reposo absoluto será dado por el ayuno (nada por boca) o soporte parenteral.

En los casos más leves la alimentación será oral con selección de preparaciones que fluyan rápida y suavemente por
el esófago (DLC o Semilíquida), selección de temperaturas templadas y frías, o en otras situaciones se evitarán
5
 alimentos duros o con partículas duras que puedan irritar y dañar mas la mucosa (Tipo papilla). Condimentos suaves. Es
decir que la consistencia podrá variar en: líquida, semilíquida, semisólida o tipo papilla (ver teórico de boca donde se
describen estas dietas).

Se deberá eliminar todo agente mecánico, químico o térmico que pueda agredir aún más la mucosa esofágica. Se
pueden indicar tomas pequeñas de agua helada o pequeños trozos de hielo que congestionan y alivian la sensación de
ardor, quemazón urente.

C.2 REFLUJO GASTROESOGÁGICO (RGE):

REFLUJO ÁCIDO DEL ESTÓMAGO HACIA EL ESÓFAGO

EEI

Hernia hiatal y RGE son las condiciones clínicas más frecuentes del esófago

Fisiológicamente el EEI es un segmento de músculo liso contraído ubicado en la porción distal de esófago de 3-4 cm de
largo, esta zona presenta una presión en reposo que varía en varios individuos de 10-30 mmHg, esta presión es baja en
el periodo postprandial y alta por la noche. El EEI se relaja durante la deglución y esta relajación se mantiene de 5 a 9
segundos luego de haber pasado la onda peristáltica. Luego vuelve a contraerse con una presión superior al de reposo y
rápidamente regresa a su tono de reposo para mantener un equilibrio con la presión intragástrica. Es una zona de alta
tensión de 2 a 4 cm. de longitud de músculo liso, que es abrazada por el diafragma y es el componente principal de la
barrera antirreflujo. Esta barrera se compone de 3 estructuras anatómicas que son:

• El EEI: Al deglutir, éste se relaja rápidamente en respuesta a la descarga neural iniciada por la deglución y permanece
relajado hasta que la onda peristáltica alcanza al final del esófago y se produce su cierre. El esfínter, realiza dos
importantes funciones fisiológicas: evita el RGE y produce la relajación en la deglución permitiendo la entrada del
material ingerido al estómago.

• Los pilares del diafragma

El ligamento freno esofágico

DEFINICÓN DE RGE: Inflamación de la mucosa del esófago por acción del jugo gástrico ácido que refluye al esófago. El
RGE es una enfermedad de carácter crónico que presenta síntomas episódicos de intensidad variable (sintomático) y
periodos intermitentes de remisión (asintomático). Se trata de una enfermedad benigna, aunque en ocasiones la
persistencia e intensidad de los síntomas pueden interferir con las actividades de la vida diaria. Recientemente un grupo
de consenso internacional ha propuesto una nueva definición de RGE (definición de Montreal 2006) como “la condición
que se desarrolla cuando el reflujo del contenido gástrico causa síntomas molestos y/o complicaciones”. El término
molestias fue incluido en la definición porque describe satisfactoriamente el punto de vista del paciente y tiene en cuenta
los siguientes síntomas: pirosis, regurgitación, dolor torácico, disfagia y laringitis.

FISIOPATOLOGÍA: Se presenta en condiciones normales post ingesta y es ASINTOMÁTICO. Cuando aumenta la

cantidad y agresividad, pueden aparecer los síntomas y lesiones en la mucosa. La enfermedad por RGE es una entidad
multifactorial determinada por el desbalance de las fuerzas agresivas y defensivas que posee el esófago:

- Fuerzas defensivas: barrera antirreflujo. Si esta barrera fracasa se produce RGE, cuyo mecanismo de defensa estará
dado por la resistencia que ofrece el esófago y los mecanismos de depuración del material refluido (saliva y peristalsis)
que condicionan el tiempo de contacto del mismo con la mucosa. También actúan como mecanismo defensivo la,
resistencia de la mucosa esofágica y el tiempo de vaciamiento gástrico.

- Fuerzas agresivas: el agente agresivo esencial lo constituye la cantidad del jugo gástrico o duodenal refluido. Además,
se deben considerar la existencia de varios factores capaces de modificar la presión del EEI. Algunas sustancias
aumentan la presión del EEI tales como péptidos y hormonas (gastrina, bombesina), fármacos (antiácidos,
prostaglandinas) y alimentos (proteínas). Otras sustancias disminuyen la presión el EEI tales como: péptidos y
hormonas (colecistoquinina, glucagón, estrógenos); fármacos (cafeína, barbitúricos, teofilina) y alimentos (grasas,
chocolate, menta, etanol o alcohol y café fuerte)

TABLA 1: AGENTES EXOGENOS Y FARMACOLOGICOS QUE MODIFICAN LA PRESIÓN DEL

ESFINTER ESOFAGICO INFERIOR

AGENTES > PRESIÓN DEL EEI < PRESIÓN DEL EEI

PEPTIDOS Y HORMONAS GASTRINA COLECISTOQUININA (CCQ)

BOMBESINA ESTROGENOS
SUSTRATO-7 GLUCAGON
PROGESTERONA
SOMATOSTATINA
SECRETINA
CALCITONINA
VIP

FARMACOLÓGICOS AGONISTA B-ADRENÉRGICO ANTICOLINÉRGICOS

ANTIÁCIDOS BARBITÚRICOS
ANTAGONIST B-ADRENÉRGICO BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO
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 DOMPERIDONA CAFEINA
PROSTAGLANDINA DIAZEPÁN
DOPAMINA
MEFERIDINA
PROSTAGLANDINA A B1-2
TEOFILINA

GRASAS
DIETÉTICOS PROTEÍNAS CHOCOLATE
MENTA
ETANOL
CAFÉ FUERTE O MUY CARGADO (CAFEINA)
CÍTRICOS
CEBOLLA
BEBIDAS CARBONATADAS

PATOGENIA DEL RGE

En el desarrollo del RGE estarían involucradas:
• Anormalidades de la función gástrica como el retardo en la evacuación gástrica, lo que permitiría mayor tiempo
para posibilitar el reflujo.
• Trastornos de la función de la barrera antirreflujo.
• Trastornos del sistema nervioso autónomo.
• Alteraciones del tránsito y de la depuración del esófago.
• La obesidad tendría un papel decisivo en la aparición del RGE, por el aumento de la presión intrabdominal. El
mecanismo fisiopatológico preciso entre RGE y la obesidad aún no está bien dilucidado, sin embargo, estudios
individuales muestran:
a. Disminución de la presión del EEI
b. Frecuencia aumentada de la relajación transitoria del EEI
c. Incremento en la prevalencia de hernia hiatal
d. Incremento en la prevalencia de desórdenes motores del esófago y en la acomodación gástrica.

Otros autores hacen referencia a tres mecanismos fisiopatológicos dominantes en la incompetencia de la unión
esófago-gástrica:

1. Las relajaciones transitorias del EEI (esfínter esofágico inferior)

2. La hipotensión del EEI sin anormalidades anatómicas
3. La distorsión anatómica de la unión esófago-gástrica por una hernia hiatal, pero no siempre limitada a ella

SINTOMATOLOGÍA
El RGE patológico puede asociarse con síntomas típicos o esofágicos y atípicos o extraesofágicos.

• Síntomas típicos: pirosis y reflujo ácido por sí mismo.

• Síntomas atípicos: dolores torácicos no cardiacos, tos crónica, cambios de voz por inflamaciones de laringe y
cuerdas vocales, hipo, síntomas pulmonares como episodios nocturnos de asma no alérgica.

EN LA CLÍNICA SE DESCRIBEN LOS SIGUIENTES SÍNTOMAS:

• Síntomas digestivos (esofágicos): pirosis, regurgitación ácida, dolor torácico, sialorrea, se presentan en más de
la mitad de estos pacientes. Suelen describir el desencadenamiento de estas molestias ante la ingestión de
determinados alimentos como: grasa, alcohol o jugos de frutas. La pirosis suelen expresarla como una
sensación de ardor retroesternal. La regurgitación es el retorno sin esfuerzo de los contenidos esofágicos hacia
la faringe.
• Síntomas extradigestivos (extraesofágicos): se deben a estímulos del arco reflejo vagal o por microaspiración
las manifestaciones son: ronquera, afonía, tos crónica, faringitis, laringitis posterior, espasmo laríngeo, bronquitis
crónica, asma bronquial, apnea de sueño, hipo, alteraciones dentarias.
• Síntomas de alarma: son disfagia, pérdida de peso, anemia y hemorragia digestiva, debiendo estudiarse al
paciente en forma exhaustiva a fin de descartar la ocurrencia de un cáncer de esófago, estenosis péptica, úlcera
péptica esofágica o disfunción peristáltica.

DIAGNÓSTICO
En la actualidad existen métodos objetivos para medir la exposición de ácido del estómago en el esófago:
• PH metría
• Manometría
• Endoscopia

COMPLICACIONES
Las complicaciones del RGE son:
• Esofagitis
• Estenosis péptica del esófago
• Úlcera péptica esofágica
• Esófago de Barrett que es una complicación más severa (epitelio con metaplasma intestinal en esófago distal) que
puede llevar con el tiempo al Cáncer de esófago.

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 COMPLICACIONES DEL RGE

TRATAMIENTO
El tratamiento médico de pacientes con síntomas de reflujo puede dividirse en varias fases:

1. La primera de ellas son medidas higiénico-dietéticas: es decir, modificaciones dietéticas y del estilo de vida
según sintomatología e intolerancia manifestada por cada paciente.
▪ Pérdida de peso, en especial en la región abdominal, a fin de no aumentar la presión que favorece el reflujo
▪ Elevación de la cabecera de la cama a 45º.
▪ Evitar esfuerzos abdominales (no inclinarse volcando el cuerpo hacia delante).
▪ No acostarse por lo menos antes de 30’ luego de cada comida.
▪ Posición para acostarse: decúbito lateral izquierdo
▪ No llevar ropa ajustada en abdomen.
▪ Combatir la constipación.
▪ Restricción de cigarrillo y alcohol.

2. La segunda es la farmacoterapia o medicamentos a fin de:

▪ Lograr el alivio de los síntomas, la cicatrización de las lesiones de la mucosa y la posibilidad de evitar las
complicaciones.
▪ Disminuir o neutralizar la producción de ácido: medicamentos antiácidos como la ranitidina (H2) (ARH2).
▪ Mejorar la actividad motora del tubo digestivo superior: con proquinéticos como el cisapride (aumentar el
peristaltismo esofagogástrico y el tono del EEI). Se indican estos medicamentos ya que favorecen la evacuación
gástrica para evitar el reflujo como los terminados en el vocablo “prides”.
▪ Inhibidores de la bomba de protones (IBP) terminados con el vocablo “zol”, “omeprazol”, “lanzoprezol”, entre
otros. Los médicos recomiendan la administración de los IBP unos 30 minutos antes de las comidas y durante 4 a 8
semanas para verificar resultados.

3. La tercera es el tratamiento quirúrgico: actualmente la técnica quirúrgica más aceptada es la funduplicatura de

NISSEN, aunque su utilización depende de cada hospital o centro tratante. La cirugía se basa en reforzar la
función del cardias cubriendo la parte superior del estómago (fundus) alrededor de la porción inferior del esófago,
creando una barrera antirreflujo.

DIETOTERAPIA DEL RGE

El TRATAMIENTO NUTRICIONAL de un paciente con RGE debe tener en cuenta algunos aspectos:
• Hernia de hiato u otra patología de base (Estenosis, Esófago de Barret, Acalasia, otras)
• Obesidad
• Embarazo
• Uso de determinados fármacos que aumentan o disminuyan la presión del EEI (como se mencionó
anteriormente)
• Otras circunstancias donde de una u otra manera se produzca reflujo, o disminuya la presión del EEI o esté
aumentada la presión intraabdominal.
• Siempre contemplar la sintomatología presente y/o intolerancias que manifieste y paciente.

LINEAMIENTOS NUTRICIONALES:
1. Realizar el diagnóstico nutricional inicial (valoración del EN) para identificar el estado nutricional del paciente:
sobrepeso u obesidad; desnutrición, etc. En caso de que el paciente presente IMC aumentado realizar el
abordaje nutricional acorde al diagnóstico. Tener en consideración la circunferencia de cintura y factores
asociados a otras patologías.

8
 OBESIDAD Y RGE

2. Realizar anamnesis alimentaria intensiva para detectar intolerancias alimentarias individuales y en los momentos
en los cuales se producen.

3. Considerar el cambio en el estilo de vida del paciente, es aquí, principalmente, donde el manejo nutricional
presenta mayor importancia. Dentro del grupo de los alimentos, se ha descripto que las grasas, el chocolate, la
menta, bebidas carbonatadas, café muy oscuro o fuerte así también como el alcohol, disminuyen la presión
del EEI. Se debe hacer mayor hincapié en la modificación del estilo de vida y las intolerancias alimentarias que
frecuentemente refieren este grupo de pacientes. En estos pacientes se plantea el abordaje de dietas
personalizadas adaptadas a cada paciente, a su sintomatología y al estilo de vida. Los hábitos alimentarios,
sugieren que las comidas deberían ser de poco volumen y con fraccionamiento aumentado. Esto se debería a
que las comidas copiosas producen mayor distensión gástrica y esto incrementa la relajación transitoria del EEI.

PARA ENFOCAR EL TRATAMIENTO CORRECTO SE DEBE TENER PRESENTE

A. Si el paciente está en PERÍODO ASINTOMÁTICO, es decir sin síntomas, el enfoque irá dirigido a que respete las
medidas higiénico dietéticas generales y su alimentación sea lo más normal posible teniendo en cuenta todos
aquellos alimentos que no sean tolerados o les produzcan algún tipo de molestia y los alimentos a proscribir son
aquellos que disminuyan la presión del EEI (menta, alcohol, chocolates, grasas saturadas, etc.) como ya se
mencionó anteriormente.

B. Si el paciente está cursando un PERÍODO SINTOMÁTICO, se debe evaluar si los síntomas son leves o
moderados, si persisten todo el día o se agravan después de la ingesta y si presentan lesiones o daños en la
mucosa esofágica.
▪ Si los síntomas son leves, es decir, aparecen luego de la ingesta de un alimento específico, y dura poco tiempo
o sea que se desaparece al cabo de unas horas y no se vuelve a manifestar hasta que no se ingiere nuevamente
el alimento. Es estos casos las medidas higiénico dietéticas, los caracteres del régimen, las medidas posturales
juegan un papel muy importante en el mejoramiento de las mismas.
▪ Si los síntomas son moderados a intensos y hay presencia de esofagitis también hacen referencia a un
período agudo. La sensación de pirosis aparece tras la ingesta de varios alimentos ya identificados, y se
mantiene por bastante tiempo, lo que hace que el paciente disminuya su ingesta o seleccione pocos alimentos
para evitar la pirosis y el dolor que le puede ocasionar. Para su tratamiento se indicará una dieta blanda
gástrica, ya que el objetivo es reducir la secreción ácida del estomago, evitar el retardo de la evacuación y la
distención gástrica a fin de evitar el reflujo que empeoren los síntomas. En algunas situaciones (no todos los
casos) el médico puede indicar antiácidos (antagonistas de los receptores de H2, como Ranitidina, Cimetidina,
otros), si el tratamiento medicamentoso llega a fracasar, se realizarán dilataciones endoscópicas o tratamiento
quirúrgico

OBJETIVOS
• Disminuir el RGE y la irritación esofágica.
• Favorecer el aumento de la presión del EEI con la correcta selección de alimentos.
• Disminuir la presión intragástrica a través del descenso de peso si el paciente tuviera sobrepeso u obesidad, o
bien, con las medidas H-D oportunas
Otros OBJETIVOS dependiendo de cada paciente y su EN:
▪ Reducir la grasa abdominovisceral.
▪ Adaptar la alimentación a la sintomatología del paciente.
▪ Selección de alimentos en función a la tolerancia individual.
▪ Cambios en el estilo de vida.
▪ EAN
▪ Control y seguimiento

ALGUNAS PAUTAS PARA CUMPLIR LOS OBJETIVOS PROPUESTOS

➢ Evitar el alcohol (OL)

Para < la irritación esofágica
➢ Evitar metil xantinas: té, café, mate.
➢ Evitar gaseosas.
➢ Evitar aliáceos (cebolla, ajo por su contenido azufrado).
➢ Evitar ácidos orgánicos.
➢ Evitar temperaturas muy calientes en las preparaciones.

Aumentar la presión del EEI ➢ Control de grasas, selección adecuada. Evitar excesos.
9
 ➢ Evitar OL, menta, café, xantinas.
➢ Eliminar el tabaco.

Disminuir
la presión intragástrica
➢ Normalizar el peso.
➢ Favorecer la digestibilidad de los alimentos.
➢ Evitar grandes volúmenes.
➢ Mejorar la evacuación gástrica (grasa y tejido conjuntivo de las
carnes).
➢ Evitar meteorismo, distensión.
➢ Disminuir la constipación

Se hace necesario además tener en cuenta ciertos factores relacionados con la dieta como:

• Grasa: en general se aconseja evitar las comidas ricas en grasas: aumentan el tiempo de permanencia gástrica
y favorecen el reflujo

• Dulces: se puede considerar la hiperosmolaridad de algunas preparaciones. Consumo de chocolate.

• Bebidas carbonatadas: tienen un efecto desfavorable por el incremento en el número de relajaciones del
esfínter esofágico inferior y reducción de la presión de dicho esfínter. Aparentemente sería el gas y no la
presencia de cafeína o el pH de las bebidas el principal determinante del reflujo.

• Cítricos y sus jugos: se deberá valorar la tolerancia individual.

• Alcohol: el vino blanco y la cerveza son los que más relajan el EEI y predisponen al reflujo. En comparación al
vino tinto, soluciones de etanol y bebidas no alcohólicas.

• Comidas Voluminosas: la distensión gástrica aumenta el número de relajaciones transitorias del EEI que
favorece el reflujo.

• Tabaco: disminuye la presión del EEI y tiene un impacto negativo en la secreción de bicarbonato salival.,
disminuyendo el efecto neutralizante de la saliva sobre el ácido intraesofágico.

• Actividad Física: ciertas actividades como correr aumentan el reflujo.

• Posición durante el sueño: se recomienda elevar la cabecera de la cama, no acostarse antes de las tres horas
de la última ingesta. El decúbito lateral izquierdo reduce el reflujo ácido ya que la unión esófago gástrico se aleja
del nivel del jugo gástrico en esa posición. Mientras que el derecho estimula la relajación transitoria del EEI.

VCT: será calculado con OMS. Se dará el que le corresponde al paciente según su valoración nutricional, teniendo en
cuenta que si es obeso o está en sobrepeso la corrección del mismo disminuye la presión abdominal y mejora la
sintomatología.

COMPOSICIÓN QUIMICA
H de C: Normales, evitar los que distienden (fermentecibles). Se evitarán concentraciones hiperosmolares de azucares
simples en aquellos pacientes que manifiesten síntomas de intolerancias.

Proteínas: si bien las proteínas aumentan la presión EEI, no está indicado el régimen hiperproteico. Su cantidad y
calidad será normal en función a la tolerancia del paciente.

Grasas: NO se indica un régimen hipograso, pero si se sugiere una adecuada selección, prefiriendo carnes magras,
pescados, quesos blandos y frescos; lácteos según tolerancia del paciente. Ya que las grasas disminuyen la presión del
esfínter esofágico inferior. No modificados por calor. Emplear métodos de cocción como plancha, grill, al horno, hervido,
al vapor, microondas. Recordar que las grasas enlentecen el vaciado gástrico y requieren un mayor tiempo de
evacuación, excepto las emulsionadas que se evacuan más rápidamente y al llegar al duodeno estimulan la secreción de
enterogastrona que inhibe la secreción ácida, por lo que se las preferirá a la hora de su selección.
Limitar el consumo de: frituras, salteados, embutidos, vísceras, nata, manteca, fiambres, salsas, aderezos.
Seleccionar aceites vegetales fuente de grasas poliinsaturadas.

Alcohol: proscribir el alcohol y las bebidas carbonatadas (con gas)

CARACTERES FÍSICOS
Consistencia: de acuerdo a las preparaciones, evitando el retardo de la evacuación gástrica y que estimulen la
secreción ácida del estómago.

Temperaturas: de acuerdo a las preparaciones, evitando las muy calientes que irritan las mucosas (en especial las
bebidas)

Volumen y fraccionamiento: No dar grandes volúmenes de preparaciones sólidas que requieren mayor permanencia
gástrica, retardando la evacuación favoreciendo el reflujo. Se pueden indicar porciones más pequeñas con un mayor
fraccionamiento.

Residuos: Normales, según tolerancia. Evitar los fermentables que aumenten la presión abdominal (coles, legumbres,
pepino, rabanito, melón).

CARACTERTES QUÍMICOS

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Sabor y aroma: Evitar picantes e irritantes de las mucosa esofagogastrica: vinagre, jugo de limón, pimienta, mostaza,
menta, ajo, cebolla, especias (comino, ají molido) y otros que el paciente manifieste como intolerados.

Purinas: normales. En el caso de que se requiera Blando gástrico, éstas estarán disminuidas (hipopurínico9 ya que son
sustancias que aumentan la secreción ácida del estómago.

Ácidos orgánicos: si hay sintomatología digestiva, probar tolerancia a los jugos cítricos (limón, pomelo, naranja), jugo
de tomate (diluidos y ligados a féculas); luego, según tolerancia.

Lactosa: según tolerancia. Si el paciente llegase a manifestar intolerancia, evaluar su consumo.

RECOMENDACIONES o MEDIDAS H-D: Con el fin de mejorar la función del EEI y reducir el reflujo se aconseja:
▪ Evitar todos aquellos alimentos que le produzcan retardo del vaciamiento gástrico.
▪ Evitar alimentos o sustancias que irriten la mucosa del esófago como: picantes, ácidos, temperaturas extremas.
▪ Reducir la secreción ácida del estómago, con una correcta selección y manejo de los alimentos.
▪ Evitar aquellos alimentos que el paciente manifieste que le producen distensión, y aumento de la presión abdominal.
▪ Normalizar el peso (en caso de sobrepeso u obesidad, a fin de reducir la presión abdominal)
▪ Evitar alimentos que produzcan disminución de la presión del EEI
▪ Comer tranquilo, despacio.
▪ Masticar bien los alimentos.
▪ No acostarse inmediatamente después de comer.
▪ No usar ropa ajustada en la zona abdominal
▪ Elevar la cabecera de la cama (15 – 45 cm.). Con tacos de madera de 15 a 20 cm colocados en las patas de la
cama, por ejemplo. Otra consideración es la ubicación en decúbito lateral izquierdo.
▪ No fumar.
▪ Reducir el consumo de alcohol y de bebidas carbonatadas.
▪ Realizar comidas de poco volumen.
▪ Evitar esfuerzos abdominales (no inclinarse volcando el cuerpo hacia delante).
▪ Evitar y/o tratar la constipación.

SI EL PACIENTE FUE SOMETIDO A UNA CIRUGIA (Funduplicatura) el tratamiento nutricional postquirúrgico

será:

En el posquirúrgico inmediato hasta la resolución del edema característico de la zona intervenida, pueden presentarse
intolerancias como distensión, imposibilidad de eliminar aire (por boca, es decir eructos) o dolor abdominal. Es por ello
que se aconseja realizar una dieta licuada luego de los 15 días posquirúrgicos, hasta que el edema cese.

El esquema a seguir sería:

• A las 24 a 48 hs se comienza a probar tolerancia oral con líquidos (agua, jugos de frutas de manzana, pera o
durazno diluidos o caldos de compota, te claro, mate cocido claro) luego se puede progresar con otros líquidos
como leche, licuados de frutas de manzana o durazno, yogur bebible, gelatinas, helado de agua y crema, caldos
y sopas no espesas, postrecitos de leche blandos como flan.
• Las bebidas deben ser ingeridas lentamente, de a sorbos pequeños.
• Utilizar alimentos de fácil pasaje, preparaciones procesadas ó trituradas.
• Realizar ingestas frecuentes y de escaso volumen asegurando un aporte suficiente de calorías y proteínas.
• Contraindicar las temperaturas calientes y las bebidas con gas o carbonatadas.
• Se debe hacer hincapié en realizar una cuidadosa masticación a medida que se progrese la selección, manejar
volúmenes pequeños en cada comida aumentando el fraccionamiento ya que parte del estómago fue utilizado en
la técnica quirúrgica, con lo cual, es posible que el paciente presente saciedad precoz. Es importante mantener al
paciente en realimentación progresiva mientras dure el proceso adaptativo del posquirúrgico.
• Resuelto el problema, y ante una evolución sin complicaciones se indicará un plan saludable, completo y
equilibrado cuando la tolerancia individual del paciente lo permita.

C. DISFAGIA (D): El término "disfagia" puede referirse a la dificultad para iniciar la deglución (habitualmente
denominada disfagia orofaríngea) o a la sensación de estar obstaculizando el pasaje de los alimentos y/o los
líquidos desde la boca al estómago (habitualmente denominada disfagia esofágica). Por lo tanto, la disfagia es la
'percepción' de que hay un impedimento al pasaje normal del material deglutido.

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Dependiendo del grado de dificultad, localización, frecuencia de aparición, duración y tiempo de evolución podrá tener o
influir con mayor o menor repercusión en el EN

DESNUTRICIÓN Y DISFAGIA
Disfagia de origen benigno o neuromuscular (a) Disfagia por Cáncer (b)
- Impedimento mecánico solamente - Impedimento mecánico
- Predominantemente para líquidos - Naturaleza de la patología (hipercatabólica)
- Intermitente, no progresa, de comienzo brusco - Para sólidos y luego para líquidos también

(a) En la disfagia de origen benigno (neuromuscular), la
desnutrición se produce por limitación de la ingesta de
alimentos debido a un impedimento mecánico, y a veces
por presencia de dolor.
(b) La desnutrición que acompaña a la disfagia de
tipo oncológico (cáncer), está producida además del
impedimento mecánico por: Anorexia, alteraciones
metabólicas, repercusión de la terapia oncológica,
deficiencias en la ingesta, disminución de la
densidad calórica de los alimentos, poca variedad de
la alimentación, presencia de mucositis por
quimioterapia, infecciones por inmunosupresión,
aspectos socioeconómicos, dificultad para comprar
suplementos nutricionales, entre otras.

TIPOS DE DISFAGIA

Las D también pueden ser “orgánicas” o “funcionales”

• D. Orgánica: existe un problema estructural que impide o altera el normal pasaje del alimento en su camino
boca-esófago.
• D. Funcional: el defecto es en el funcionamiento sin alteración anatómica detectable.

Clasificación de Mellow y Pinkas

Grado Posibilidad alimentaria

Grado 0 Posibilidad de ingerir la alimentación habitual. No impide la ingesta.
Grado I Posibilidad de ingerir sólidos, pero con dificultad.
Grado II Posibilidad de ingerir sólidos, pero no líquidos.
Grado III Posibilidad de ingerir solo líquidos.
Grado IV Imposibilidad de ingerir todo tipo de alimentos y bebidas.

TRATAMIENTO
Es importante la evaluación nutricional (valoración del EN) cuidadosa al inicio y durante la evolución de la enfermedad.
Se debe clasificar a la D según su grado de severidad, a fin de determinar el síntoma deglutorio y facilitar la toma de
decisiones nutricionales, para ello se podrá tener en cuenta la escala de Karnell:
12
Escala de deglución de Karnell:
1. Deglución normal.
2. Limitación leve: Existen algunas dificultades, pero es posible la alimentación oral con medidas H-D y
consideraciones especiales según la tolerancia del paciente.
3. Disfagia leve: Requiere dieta oral modificada, tipo papilla o blanda bucal.
4. Disfagia moderada: Permite dieta oral modificada en consistência y con medidas terapéuticas para
evitar la aspiración. Si existiese riesgo de aspiración comprobado (es decir que el paciente tose o respira
con dificultad o tuvo episodios de ahogarse con el alimento, pensar en soporte enteral)
5. Disfagia severa: Imposibilidad de alimentación oral. Requiere de alimentación enteral. En algunos casos
excepcionales puede requerir soporte nutricional parenteral.

Para la toma de decisiones a la hora de alimentar a un paciente con D se trabaja interdisciplinariamente con el equipo
médico y fonoaudiólogos.

Para realizar el enfoque terapéutico adecuado también puede pensarse en el siguiente algoritmo:

DISFAGIA
¿Puede mantenerse la vía oral como forma segura de alimentación? NO

SI

¿Es adecuada la ingesta oral y el peso corporal se mantiene o mejora? NO

SI

Continuar la alimentación por vía oral y monitorear Soporte

Enteral (SNE)
Ingesta oral.
Peso corporal
Grado de disfagia
Sonda Ostomía

¿Se recupera la capacidad de ingesta oral y se mantiene el SNE?

SI

Suspender SNE

LOS OBJETIVOS DE LA ALIMENTACIÓN EN CASOS DE DISFAGIA SERÁN

▪ Brindar una alimentación de consistencia adecuada (líquida completa, semilíquida, semisólida o papilla).
▪ Aporte calórico y proteico adecuado al requerimiento ya que suelen ser pacientes adelgazados.
▪ Mantener el EN o mejorar el EN
▪ EAN
▪ Control y seguimiento.

En los pacientes con D puede ser útil la utilización de suplementos nutricionales líquidos como el Ensure plus, en
polvo como Secalbum o Caseinato, Polimerosa, Espesan.
En caso de obstrucción esofágica muy severa se evaluará la necesidad de colocar una sonda nasogástrica o realizar una
ostomía para implementar SNE.

LINEAMIENTOS NUTRICIONALES
▪ Realización del diagnóstico nutricional completo.
▪ Anamnesis alimentaria: interrogatorio individual en forma exhaustiva.
▪ Comenzar la dieta para evaluar tolerancia.
▪ Adecuación progresiva de la dieta, en función del cambio de etapas de la disfagia (agravamiento o mejoría).
▪ Modificación de la consistencia, temperatura, volumen y textura de las preparaciones según grado de D.
▪ Indicar mayor fraccionamiento, con pequeñas porciones (1 cucharada por vez).
▪ Al momento de la alimentación colocar al paciente sentado en un ángulo de 90° de 15 a 30 minutos antes y
después de la ingesta.
▪ Asegurarse que haya deglutido el alimento antes de volver a indicar la próxima ingesta (cuchara)
▪ Evaluar tolerancia a diferentes temperaturas (calientes, frías, templadas). Enriquecimiento de las preparaciones:
emplear alimentos que den sabor y aumenten el VCT: crema de leche, mermelada, miel, yogures cremosos o
postres de leche como alternativas de colaciones. Para enriquecer las preparaciones pueden utilizarse no sólo
los mismos alimentos, sino también productos comerciales que existen en el mercado. Por ejemplo: módulo de
hidratos de carbono (polimerosa), módulo proteico (secalbum, caseinato de calcio) y otros productos como el
espesan. Existen productos nutroterápicos completos que pueden utilizarse para complementar el plan de
alimentación. Presentan una composición nutricional con un promedio de 50-55% de hidratos de carbono, 15-
17% de proteínas y alrededor del 35% de grasas. La densidad calórica de estos productos puede variar entre 1-
1.5 kcal/ml como el Ensure.
▪ En la Disfagia Grado III se puede utilizar suplementos alimentarios de consistencia líquida bebibles (Fortisip,
Ensure liquido)
▪ La Disfagia Grado IV que corresponde al estadio de afagia (“sin deglución”), la alimentación oral es muy difícil
de implementar, y se requerirá de SNE o SNP de acuerdo al caso (gravedad, estado nutricional, edad del
paciente, causa, enfermedades concomitantes, etc.).

13
 ▪ Si un paciente con D requiere soporte nutricional, algunas recomendaciones generales para efectuar la transición
de la vía enteral a la alimentación oral son:
• Establecer progresivamente una rutina normal de horarios de comida.
• Emplear la alimentación enteral de manera intermitente o nocturna.
• Incorporar los alimentos antes del aporte por vía enteral. Si el paciente requiere alguna
práctica de la fonoaudiólogo o kinesiología se suspenderá el SNE 30 minutos antes de cada
práctica.
• Realizar un registro del tipo, cantidad y horarios de los alimentos ingeridos, documentar los
inconvenientes que se produzcan al consumirlos.
• Monitorear constantemente los aportes de nutrientes, líquidos y las complicaciones
respiratorias.

DIETOTERAPIA

La alimentación oral incluye modificación en las características de la dieta en cuanto a TEXTURA, VISCOSIDAD,
CONSISTENCIA.
DIFERENTES CONSISTENCIAS ADMITIDAS EN DISFAGIAS

CONSISTENCIA DESCRIPCIÓN
Consistencias Líquidas

Líquidos espesos que al ser puestos en una chuchara y al dejarlos caer se alcanza
1. Líquidos tipo
a percibir gotas que fluye lentamente. Licuados dulces o salados. Néctar de pera,
néctar
de durazno, frutilla. Consistencia líquida capaz de atravesar un sorbete.
2. Líquido tipo Parecido a la consistencia a la “miel de abeja”. Caldo de frutas o jugos espesados
“miel” con almidón de maíz. Líquidos con Espesan
3. Líquidos espesos Solo puede tomarse con cuchara. Al caerse mantiene su forma. Yogur firme.
tipo semisólido Danette. Danonino.
4. Líquidos Libres Consistencia como el agua

Consistencias Sólidas
1. Puré o tipo Espeso, de aspecto homogéneo. Para aquellos pacientes que no mastican los
papilla o alimentos deben estar bien procesados y humectados con salsas o cremas que
semisólida faciliten la capacidad de tragar sin la necesidad de masticar. No indicar alimentos
pegajosos que se adhieran al paladar, frutas secas.

El paciente puede masticar un poco más en su boca o de forma independiente:

pastas bien cocidas, verduras picadas y hervidas, soufflés o budines, compotas de
frutas.
En aquellos pacientes que puedan masticar más se puede incorporar carnes
2. Blanda bucal o picadas o cortadas (cubos), no fibrosas. Carne molida en albóndigas,
fácil de masticar hamburguesas, medallones de carne con salsas o cremas.
No elegir alimentos quebradizos
Flanes, huevo poche, pasado por agua, gelatinas, cremas, Mouse. Soufflés,
budines. Yogures cremosos o postres de leche crema de vainilla, salsa
inglesa)
Pueden consumir todos los alimentos y preparaciones a excepción de alimentos
3. Dieta normal con
crocantes y/o secos.
algunas
restricciones
4. Para enriquecer crema de leche, huevo, leche en polco, cacao, creso crema, entre otros), sino
las también productos comerciales que existen en el mercado, como, por ejemplo:
preparaciones módulo de hidratos de carbono (maltodextrina), módulo proteico (caseinato de
o para calcio).
complementar Ensure Plus (sabor vainilla, frutilla, chocolate), Fortisip (vainilla, chocolate),
la alimentación productos en polvo.

Se recomienda para aquellos pacientes que presentan disfagia a líquidos preferir consistencias tipo puré o papilla. Las
gelatinas enriquecidas son una buena opción para el aporte de líquidos. También puede utilizarse almidón de maíz
modificado comercial (Espesan) para espesar las preparaciones acordes a la tolerancia individual de cada paciente.

Debe prestarse atención a las necesidades nutricionales, al monitoreo de los líquidos (riesgo de deshidratación), muy
común en las disfagias de causas neurológicas. El agregado de ácido cítrico a las comidas mejora los reflejos de
deglución, posiblemente gracias a un aumento de la estimulación gustativa y trigeminal de ácido.

Si existe un riesgo elevado de aspiración o cuando la ingesta por boca no permite un estado nutricional adecuado, debe
considerarse un soporte nutricional alternativo.

Existe en la literatura científica una encuesta (GOOD LOOKING, EASY SWALLOVING. Australia) para la valoración de
dietas para disfagia. Los datos obtenidos de realización de la misma pueden ser de utilidad para mejorar las
consistencias de las preparaciones, la ingesta calórica, etc. Pueden consultarla en la página de a Cátedra.

Si bien la alimentación oral es la vía más fisiológica y recomendable, en algunos casos pueden presentarse
complicaciones de diversa índole que pueden ser resueltas:

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PROBLEMA SOLUCIÓN

HIPOREXIA Indicar volúmenes reducidos y de alta densidad calórica. Aumentar la concentración

de calorías y nutrientes por porción.
Aumentar el fraccionamiento: 6, 8 o más comidas de pequeño volumen.
CANSANCIO AL COMER Fraccionamiento de las comidas.
Cuidados en la presentación (apetitosas, agradables).

RECHAZO DE LA DIETA O Aportar la comida principal en el horario que se sienta mejor y con más apetito.
NEGACIÓN A LA INGESTA Volúmenes pequeños o progresar y de fácil masticación.
Fraccionar las comidas.
Valoración periódica de la capacidad de deglución.
Evitar la monotonía.
Cuidar la presentación de las preparaciones.
-
E. DIVERTÍCULOS ESOFÁGICOS
Los divertículos esofágicos o “bolsas esofágicas” son protuberancias o protrusiones anormales de la pared del esófago
que en algunas ocasiones pueden provocar dificultad para la deglución.

Divertículos esofágicos

HAY TRES TIPOS DE DIVERTÍCULOS ESOFÁGICOS:

1. Bolsa faríngea o divertículo de Zenker: Este es un divertículo que surge por protrusión (tracción hacia adentro
de la luz esofágica) progresiva de la mucosa en la pared posterior de la faringe, por encima del esfínter esofágico
superior, a través de una zona más débil de la musculatura faríngea conocida como triángulo de Leimer. Se
atribuye a una descoordinación entre la contracción de la faringe y la relajación del esfínter esofágico superior.
Es más frecuente en personas mayores de 60 años y suele manifestarse por disfagia alta intermitente,
regurgitación de alimentos, síntomas respiratorios y en algunos casos halitosis por acumulación de alimentos. El
diagnóstico es radiológico, debiendo por norma estudiarse todo el esófago, radiológica y, si es posible,
endoscópicamente. Confirmado el diagnóstico, el tratamiento es quirúrgico.
2. Bolsa del tercio medio del esófago o divertículo de tracción: pueden verse también divertículos de toda la
pared esofágica que suelen ser secundarios a patologías mediastínicas (por tracción) y que normalmente no
requieren tratamiento especial.
3. Bolsa epifrénica: En el tercio distal está descrito el divertículo epifrénico, que responde también al
mecanismo de pulsión (hacia fuera de la luz esofágica); (al igual que en el tercio superior) y que puede alcanzar
gran tamaño. Se puede presentar con diversos síntomas incluyendo disfagia y regurgitación de alimentos. Es el
menos frecuente y su tratamiento es quirúrgico.

TIPOS DE DIVERTÍCULOS

SÍNTOMAS
Si el divertículo es grande, puede llenarse de alimentos y más tarde, cuando la persona se inclina hacia adelante o se
acuesta, pueden ser regurgitados. Esto puede provocar que durante el sueño se aspire comida hacia los pulmones,
ocasionando una neumonía por aspiración.
En raras ocasiones, el divertículo puede crecer aún más y provocar dificultades para la deglución. Puede haber halitosis.
Como complicación puede producirse “diverticulitis” por contaminación de la bolsa y necrosis con gran
inflamación, putrefacción del contenido, fiebre, vómitos, entre otros. Es una complicación aguda y
hospitalizable.

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DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
Para diagnosticar un divertículo se utiliza la radiografía o la cinerradiografia (un aparato de rayos X que reproduce
imágenes en movimiento mientras la persona traga el bario). Generalmente, no se necesita tratamiento, aunque si está
afectada la deglución o existe la posibilidad de que se produzca una aspiración hacia los pulmones, se puede extirpar el
divertículo mediante cirugía.

DIETOTERAPIA DE DIVERTICULOS
No hay una indicación de dieta especial para esta situación, se evaluará la aparición de síntomas y la tolerancia que
manifieste el paciente a la ingesta de alimentos, preparaciones, etc.
También se deberá considerar si el divertículo es por tracción, donde hay una disminución de la luz esofágica,
pudiendo producir dificultad en el pasaje de los alimentos, y en el caso de que sea por pulsión evitar alimentos que
dejen semillas o partículas pequeñas (arroz muy seco, pan tostado, galletas, etc.) que puedan quedar almacenadas
dentro del divertículo y en algunos casos producir proliferación bacteriana, mal aliento, etc., por lo que se deberán excluir
como tales, o indicarle al paciente que los licue, remoje, mezcle con salsas, cremas, entre otras.

F. VÁRICES ESOFÁGICAS
En caso de CIRROSIS, debido al reemplazo (en hígado) del tejido normal por fibroso que comprime los vasos
sanguíneos se produce un aumento de la presión portal que determina un flujo a través de vasos sanguíneos colaterales
a nivel gastroesofágico formando “várices esofágicas”. Cuando aumenta la presión sanguínea a nivel portal o se
presentan irritantes a nivel de mucosa esofágica, puede producirse el sangrado de dichas várices lo que se denomina
Hemorragia Digestiva Alta (HDA).
En situaciones donde no hay lesión de la mucosa y las várices no se ven lesionadas, la alimentación es normal,
teniendo cuidado en la selección de alimentos o preparaciones que tengan textura o consistencia que pueda raspar la
superficie de la mucosa y producir irritación como son alimentos muy secos, arroz, pan tostado o desecado, galletas
(consumirlas si nota que raspan remojadas) semillas de girasol, explicarle al paciente de que manera podrá consumirlas,
al igual que las temperaturas muy calientes.
En algunos casos se puede producir la ruptura de las várices considerándose una situación de emergencia ya que hay
presencia de hemorragia digestiva alta, la cual puede tener distinta intensidad. Si el paciente es internado recibirá luego
de las medidas médicas necesarias para parar la hemorragia, una dieta líquida de excepción para probar tolerancia e
inmediatamente una dieta Blanda gástrica estricta (la misma se desarrollará en las complicaciones de la úlcera y/o
cirrosis)

G. CÁNCER (CA) DEL ESÓFAGO ó TUMOR DE ESÓFAGO: En nuestro país, los cánceres digestivos de mayor
incidencia son: el cáncer de estómago de vesícula biliar, colorrectal y luego el cáncer de esófago y el de páncreas.

FISIOPATOLOGÍA

El cáncer de esófago se origina en la capa más interna (la mucosa) y crece hacia fuera (a través de la submucosa y la
capa muscular). Las dos formas más comunes de cáncer del esófago se denominan de acuerdo con el tipo de células
que se tornan malignas y así se clasifican en:

G.1 Carcinoma escamoso: El cáncer escamoso está asociado con el tabaquismo y el consumo de alcohol. Se forma en
células escamosas, células delgadas, planas que recubren el esófago. Este tipo de cáncer se encuentra con mayor
frecuencia en la parte superior y mediana del esófago, pero puede presentarse en cualquier sección del mismo. Se
denomina también carcinoma epidermoide.

G.2 Adenocarcinomas: suelen ubicarse en el esófago distal. Los factores de riesgo para el adenocarcinoma son,
entre otros:
▪ Edad
▪ Sexo masculino
▪ Obesidad
▪ Dieta occidental
▪ Tabaquismo
▪ Alcoholismo
▪ Enfermedad celíaca
▪ Eesófago de Barrett, una complicación de la enfermedad RGE.
▪ Helycobacter Pylori
▪ Acalasia

Los signos más comunes del CA del esófago comprenden dolor (odinofagia) o dificultad al tragar (disfagia) y
pérdida de peso.
Debe consultarse a un médico ante cualquiera de los siguientes problemas:
➢ Dolor o dificultad al tragar sólidos o líquidos
➢ Pérdida de peso.
➢ Dolor detrás del esternón o dolor torácico no relacionado con la ingestión de los alimentos
➢ Ronquera y tos.
➢ Indigestión y acidez estomacal.
➢ Vómitos de sangre
➢ Regurgitación de alimentos
➢ Hipo que no cede.

ESTADIOS DEL CÁNCER DEL ESÓFAGO

Estadio 0 (Carcinoma in situ): En el estadio 0, el cáncer se encuentra solamente en la capa interna de células que
recubren el esófago. El estadio 0 también se conoce como carcinoma in situ.

Estadio I: En el estadio I, el cáncer se ha diseminado más allá de la capa interna de células hasta la siguiente capa de
tejido en la pared del esófago.

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Estadio II: El cáncer del esófago en el estadio II se divide en estadio IIA y estadio IIB, según del lugar dónde se ha
diseminado.
➢ Estadio IIA: El cáncer se ha diseminado a la capa de músculo del esófago o a la pared exterior del esófago.
➢ Estadio IIB: El cáncer puede haberse diseminado a alguna de las tres primeras capas del esófago y a los
ganglios linfáticos circundantes.

Estadio III: En el estadio III, el cáncer se ha diseminado a la pared exterior del esófago y puede haberse diseminado a
los tejidos o a los ganglios linfáticos cerca del esófago.

Estadio IV: El cáncer del esófago en el estadio IV se divide en estadio IVA y estadio IVB, de acuerdo con el lugar dónde
se ha diseminado.
➢ Estadio IVA: El cáncer se ha diseminado a los ganglios linfáticos circundantes o distantes.
➢ Estadio IVB: El cáncer se ha diseminado a los ganglios linfáticos distantes u órganos en otras partes del cuerpo.

ESTADIOS PARA EL CÁNCER DEL ESÓFAGO

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Se pueden solicitar diferentes estudios para examinar el esófago y realizar el diagnóstico entre los que podemos
nombrar:

➢ Radiografía de tórax
➢ Exploración con bario: Consiste en una serie de radiografías del esófago y el estómago. El paciente ingiere un
líquido que contiene bario (componente metálico color blanco plateado). Este líquido baja por el esófago hacia el
estómago. Después se toman radiografías en búsqueda de áreas anormales.

EXPLORACIÓN CON BARIO

➢ Esofagoscopia: procedimiento para observar la parte interior del esófago en busca de áreas anormales. Se inserta
un esofagoscópio (tubo delgado, con iluminación) a través de la boca o la nariz bajando por la garganta hasta el
esófago. Se pueden tomar muestras de tejidos para una biopsia. Consiste en un tubo delgado con iluminación que
se inserta por la boca hacia el esófago para buscar áreas anormales.

ESOFAGOSCOPÍA

➢ Biopsia: procedimiento en el cual se extirpan células o tejidos y se examinan bajo un microscopio para comprobar si
existen células anormales, y si estas son benignas o malignas. La biopsia generalmente se lleva a cabo durante una
esofagoscopia.

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OPCIONES DE TRATAMIENTO

Los pacientes que padecen CA de esófago tienen diferentes tipos de tratamiento a su alcance:

1. CIRUGÍA: La cirugía es el tratamiento más común para el CA de esófago. Parte del esófago puede extirparse en una
operación denominada esofagectomía. El médico conectará la parte sana restante del esófago al estómago de manera
que el paciente pueda tragar. Se puede utilizar un tubo plástico o parte del intestino (colon) para realizar la conexión. Es
posible extirpar también los ganglios linfáticos cerca del esófago y estudiarlos al microscopio para determinar si
presentan células anormales (metástasis) o si se trata de un tumor benigno o maligno.

CIRUGÍA DE ESÓFAGO

IMPLANTE ESOFÁGICO

Cuando el ca de esófago es imposible de operar, existe un tratamiento paliativo denominado Implante esofágico: es
decir, que se coloca un implante metálico extensible (tubo) en el esófago para mantenerlo abierto y permitir que los
líquidos y alimentos pasen al estómago. Se logra así la dilatación del esófago cuyo objetivo es abrir el área bloqueada y
permitir una mejor deglución. Este procedimiento se puede repetir varias veces. Existe un pequeño riesgo de
perforación en el esófago. Después de este procedimiento, el esófago permanece abierto sólo por aproximadamente dos
semanas; por lo tanto, a menudo la dilatación es seguida por otros tratamientos para mantener abierto el esófago.

ENDOPRÓTESIS ESOFÁGICA

Una endoprótesis (stent) es un dispositivo hecho de material de malla. Con más frecuencia, las endoprótesis son hechas
de metal, aunque también se puede hacer de plástico. Se colocan en el esófago a lo largo del tumor durante una
endoscopia. Una vez colocadas, ellas mismas se expanden para convertirse en un tubo que ayuda a mantener abierto el
esófago. El éxito de estas endoprótesis depende del tipo de “stent” que se usa y el lugar donde se coloca. Estos
dispositivos aliviarán la dificultad al tragar en la mayoría de los pacientes que son tratados. Pueden ser usados después
de la dilatación para mantener abierto el esófago.

2. RADIOTERAPIA: es un tratamiento para el cáncer el cual utiliza rayos X de alta energía u otros tipos de radiación para
eliminar células cancerosas. Existen dos tipos de radioterapia:

▪ La radioterapia externa utiliza una máquina fuera del cuerpo la cual envía radiación al área donde se encuentra
el cáncer.
▪ La radioterapia interna utiliza una sustancia radioactiva sellada en agujas, semillas, alambres o catéteres que
se colocan directamente dentro o cerca del cáncer.

La forma en que se administra la radioterapia va a depender del tipo o estadio en que se encuentre el cáncer bajo
tratamiento. Se inserta un tubo plástico en el esófago para mantenerlo abierto durante la radioterapia. Esto se denomina
intubación y dilatación intraluminal.

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3. QUIMIOTERAPIA: La quimioterapia es un tratamiento que utiliza medicamentos para interrumpir la proliferación de
células cancerosas, mediante la eliminación de las células o evitando su multiplicación. La forma en que se administre la
quimioterapia va a depender del tipo y el grado de avance del cáncer que está siendo tratado.
Cuando la quimioterapia se administra oralmente o se inyecta en una vena o músculo, los medicamentos ingresan al
torrente sanguíneo y afectan las células cancerosas en todo el cuerpo se llama quimioterapia sistémica.
Cuando la quimioterapia se coloca directamente en la columna vertebral, un órgano o una cavidad corporal como el
abdomen, los medicamentos afectan principalmente sobre las células cancerosas en esas áreas se llama
quimioterapia regional.

4. TERAPIA LÁSER: En este tratamiento, se dirige un rayo láser al cáncer a través de la punta de un endoscopio. El
láser abre el esófago al vaporizar y coagular el tejido canceroso.

5. ELECTROCOAGULACIÓN: La electrocoagulación es el uso de una corriente eléctrica para “matar” células

cancerosas.

COMPLICACIONES
Pérdida de peso severa causada por la ingesta insuficiente de alimentos por la dificultad para deglutir o por los efectos
secundarios sobre el aparato digestivo que producen la radioterapia y la quimio, que dificultan una ingesta calórica
adecuada. Diseminación del tumor a otras áreas del cuerpo (metástasis),

PREVENCIÓN
Evitar el consumo de cigarrillo y reducir o eliminar el consumo de alcohol pueden ayudar a disminuir el riesgo de
desarrollar cáncer escamoso del esófago. La vigilancia con una EGD (esofagogastroduodenoscopia) y una biopsia en
individuos con esófago de Barrett pueden conducir a una detección temprana del cáncer y a aumentar la posibilidad de
supervivencia, y deberán acudir a un gastroenterólogo al menos cada año. Las personas con síntomas de reflujo severo
deben buscar atención médica.

PRONOSTICO
El cáncer esofágico es una enfermedad difícil de tratar, aunque se puede curar en los pacientes que padecen la
enfermedad sólo en el esófago. Para los pacientes que han experimentado la metástasis del cáncer fuera del esófago,
generalmente, no es posible la curación y el tratamiento se centra en el alivio de los síntomas.
El cáncer de esófago tiene entre otros, dos factores que contribuyen a agravar su pronóstico: - su contigüidad con el
árbol respiratorio - y la diseminación linfática precoz y multidireccional. Las metástasis linfáticas se hacen
frecuentes a partir de la invasión de la submucosa por la rica red linfática que se encuentra en esta capa.

DIETOTERAPIA DE PACIENTES CON CA DE ESÓFAGO

Uno de los principales síntomas del ca. de esófago suele ser la dificultad para consumir alimentos por vía oral porque
tienen problemas para tragar los alimentos (diferentes grados de disfagia). El esófago se torna más estrecho en
algunos casos por el tumor o como efecto colateral del tratamiento (estenosis). Además, se debe tener en cuenta el tipo
de tratamiento al que será sometido el paciente a fin de valorar los síntomas que estos producen y que van a condicionar
no solo la ingesta alimentaria sino los cambios en el EN. Es común la aparición de nauseas, vómitos, diarreas, olores y
sabores se intensifican, rechazo a las carnes, entre otros.

El enfoque dietoterápico puede ser muy variado, se partirá del conocimiento del estado particular de cada paciente y el
compromiso del EN, a partir de allí podremos encontrar que algunos pacientes pueden estar indicado:

➢ SNP debido al tipo y malignidad del cáncer, complicaciones para alimentarse, depleción nutricional intensa,
preparación para mejorar el estado nutricional antes de una cirugía, entre otros.
➢ Otros pacientes tal vez necesiten SNE hasta que puedan comer por sí mismos. En estos casos se aprovecha el
momento de la cirugía de esófago para realizar una gastrostomía o yeyunostomía hasta que pueda utilizar la vía oral.
Se deberá realizar una valoración con el equipo de salud tratante a fin de seleccionar la estrategia más adecuada a
cada paciente.
➢ Recordar que existen tratamientos paliativos que se pueden emplear para mejorar la capacidad de un paciente
para deglutir son, entre otros: la dilatación endoscópica del esófago (algunas veces con la colocación de un stent o
endoprótesis vascular.

De una u otra manera el PRINCIPAL OBJETIVO será buscar la vía de alimentación más fisiológica posible, a fin de
realizar un aporte de nutrientes precoz, y evitar que siga reduciendo su peso y pueda dar una respuesta positiva y su
evolución sea favorable.

Si la VÍA ORAL estuviera indicada pero no se logran cubrir los requerimientos, se podrá complementar con el aporte por
otra vía.

Para planificar y seleccionar la vía de alimentación más conveniente para el paciente se deberán considerar los
siguientes aspectos:
▪ Grado o capacidad para poder alimentarse por vía oral
▪ Estadio de la patología y sintomatología presente.
▪ Estado nutricional actual
▪ Tratamiento que está recibiendo (condiciona la aparición de síntomas digestivos en relación a la terapia utilizada)
▪ Evolución y pronóstico
▪ Trabajo interdisciplinario con el médico, oncólogo, psicólogo, enfermero y nutrición.

Partiendo de esto, LOS OBJETIVOS serán:

▪ Adaptar la alimentación (cualquiera sea la vía seleccionada), al cuadro clínico y general del paciente.
▪ Evitar la aparición de complicaciones
▪ Mantener, mejorar el estado nutricional.
▪ Control y seguimiento
▪ Realizar los ajustes necesarios en función al tratamiento que reciba
▪ Educación Alimentaria: Medidas higiénico dietéticas.
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VCT: Se planificará en función de la VN realizada, dependerá también del estadio del cáncer, la sintomatología e
intolerancias manifestadas por el paciente, tratamiento y estado general que presente.

• Se calculará con HB (considerando factores de internación y patología) o a través del método del pulgar o
mediante el planteo de objetivos calóricos para realimentar al paciente y evitar el síndrome de realimentación
(SR), en especial en aquellos pacientes que vienen con períodos de ayuno prolongados o francamente
desnutridos.
• Según los objetivos y la evaluación realizada al paciente, se podrá comenzar cubriendo TMB, y lo antes posible y
según tolerancia llegar a cubrir el requerimiento, siempre teniendo en cuenta las situaciones individuales.
• Es importante realizar un aporte calórico adecuado y correcta progresión a fin de evitar el síndrome de
realimentación, recordando que estos pacientes por lo general vienen desde hace un tiempo en ayuno o con
ingestas calóricas muy bajas (menos de 600 calorías) e incluso sin alimentarse días antes de la cirugía o
posteriores a ésta.

En aquellos que evolucionaron favorablemente y que reciben alimentación oral progresiva luego de la cirugía se
progresará en calorías en forma paulatina hasta cubrir el requerimiento teniendo siempre en cuanta la tolerancia
individual.

¡¡¡NO OLVIDAR!!!
Los pacientes con cáncer de esófago tienen necesidades nutricionales especiales tanto en el inicio y duración
de la enfermedad, como durante todo el tratamiento.

El manejo nutricional en estos pacientes dependerá del tipo de tratamiento instaurado. Si el paciente ha de someterse a
una cirugía la alimentación deberá realizarse en dos etapas: preoperatoria y postoperatorio.

FASE PREOPERATORIA: para poder realizar una evaluación nutricional al paciente, debemos saber la estatificación del
tumor (grado o estadio), ya que esto determinará la terapéutica a seguir: cirugía exclusiva, cirugía con quimio
radioterapia preoperatoria y postoperatoria o quimio radioterapia definitiva con cirugía paliativa. Los pacientes sometidos
a quimio radioterapia preoperatoria tendrán, además de los síntomas típicos de su patología de base, las molestias y
efectos colaterales del tratamiento antineoplásico que en general reagudiza la sintomatología del tumor. Como efecto
secundario de la radiación y de los citotóxicos, los pacientes suelen presentar vómitos, náuseas, diarrea, mucositis y
disminución del apetito, como así también dificultad para tragar en respuesta a la reacción inflamatoria local.
Los demás aspectos de la evaluación incluyen conocer el plan terapéutico, historia de pérdida de peso, posibilidad de
poder tragar sólidos o solamente líquidos.
En caso de presentar el paciente una hipoalbuminemia, se ha señalado en varios estudios, evidencias de que existe una
relación entre bajos niveles de albumina sérica y aparición de complicaciones postoperatorias en pacientes sometidos a
esofagectomía

Los pasos a seguir han sido estandarizados por The American Dietetic Association-Nutrition Car Process (NCP), que
incluye 4 etapas:

1. Valoración nutricional: comprende anamnesis alimentaria, dificultad para tragar, evolución de peso, datos
antropométricos y de laboratorio. Es frecuente en estos pacientes la eliminación en su dieta habitual de carnes, cereales,
frutas y verduras crudas debido a la sintomatología de la enfermedad. Se debe tener en cuenta para cubrir aporte
energético y evitar deficiencias de macronutrientes y micronutrientes.
La VN toma un rol muy importante, por cuanto no solo se debe realizarse la valoración actual, sino los cambios de peso
sufridos en el tiempo y realizar una estimación de lo que puede perder si no es tratado de manera precoz y oportuna.
Considerando además la patología altamente catabólica y los tratamientos que pueda recibir que obviamente afectaran
no solo la ingesta sino también el estado nutricional. Por ello se hace necesario que al paciente se realice la prueba de
Screening Nutricional, para determinar Riesgo, y luego Valoración Global Subjetiva (VGS) y Valoración Global Objetiva
(VGO) para conocer el compromiso nutricional y plantear la alimentación más conveniente.
Se tendrá en cuenta:
▪ Antropometría, laboratorio, VGS, VGO (PA, PH, pérdida de peso en el tiempo, albúmina, transferrina, otros).
▪ Recuento del consumo real para determinar si el VC es adecuado. Controlar el aporte de H de C, proteínas,
micronutrientes.
▪ Necesita algún tipo de suplemento: Oral. ¿Enteral?
Los pacientes con disfagia pueden tener comprometido su estado nutricional, por lo cual la valoración nutricional cumple
un rol fundamental en el abordaje de estos pacientes. Es también de suma importancia el monitoreo de la ingesta
calórica, así como la de líquidos, y la tolerancia a las diferentes consistencias. Diagnostico nutricional: una vez
detectado el problema nutricional, el diagnóstico sirve para planificar la terapéutica a seguir.

2. Interrogatorio o Anamnesis:
▪ Modificaciones en su alimentación:
Cuándo se presentaron estas modificaciones: ¿Antes del diagnóstico? ¿Después del diagnóstico?
¿Por cuánto tiempo? ¿Cuales fueron esas modificaciones?

▪ ¿Notó que las dificultades para alimentarse fueron aumentando en el tiempo?

▪ ¿Cuantas comidas realiza? ¿Qué cantidad consume?

▪ Tiene mayor dificultad con: Consistencia
Volumen
Determinados alimentos

▪ ¿Que alimentos consume sin dificultad?

▪ ¿Presenta síntomas que se repiten al momento de la comida? ¿Cuáles?
▪ ¿Cuál es la mayor dificultad que tiene para alimentarse?

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3. Intervención nutricional: Se realizará para cada caso particular e incluye: vía oral: dieta de consistencia adecuada al
caso variando desde líquida a blanda, disminución del tamaño de las raciones con mayor frecuencia, suplementos
nutricionales en polvo o líquidos o alimentación por sonda u ostomías. Las guías ASPEN 2009, recomiendan el uso de
fórmulas inmunomoduladoras que incluyen el suplemento de arginina, glutamina, ácidos nucleicos, antioxidantes y ácidos
grasos omega 3, durante 5 a 7 días previo a la cirugía ya que en varios metaanálisis se observó que los pacientes que
recibían este tipo de soporte nutricional, tenían una sustancial reducción del tiempo de ventilación mecánica,
complicaciones infecciosas y estadía hospitalaria sin impacto en la mortalidad.

4. Monitorización y evaluación: se reevalúa al paciente y en caso de ser necesario se cambia de estrategia para poder
alcanzar la meta propuesta. Se puede realizar anamnesis de 48 hs y calcular aporte calórico, control de peso semanal,
reforzar suplementos en caso de ser necesario, etc.

Se deberá individualizar a cada paciente e ir progresando su alimentación oral, iniciando con dietas de consistencia
adecuada, blanda o licuadas, sustituir las carnes rojas con huevo, quesos, pollo, agregar en almuerzo y cena porción de
cereales más tolerados (fideos o polenta), reforzar medidas de masticación adecuada y lenta.

FASE POSTOPERATORIA:
Se deberán tener en cuenta las complicaciones quirúrgicas potenciales que influirán en el estado nutricional del paciente.
Las mismas pueden ser técnicas: fistulas anastomóticas, quilotórax (líquido turbio producto de la digestión que se
absorbe en el ID y que se derrama desde el conducto torácico hacia el espacio pleural), parálisis recurrencial,
complicaciones del conducto gástrico, etc., y generales: neumonía, insuficiencia respiratoria, etc.
La estadía hospitalaria de los pacientes que NO presentan complicaciones suele ser de aproximadamente 7 a 10 días.
Luego de la cirugía los pacientes mantienen una sonda nasogástrica para proteger el sitio de anastomosis generando
descompresión. Por lo general salen del quirófano con una yeyunostomía de alimentación, hasta que el paciente pueda
cubrir sus requerimientos calóricos totales.
Los pacientes no reciben ni líquidos ni sólidos por boca durante 5 a 7 días del posoperatorio, período durante el cual
recibirá nutrición enteral por la yeyunostomía para dejar en reposo la anastomosis y evitar el desarrollo de fístulas. En
caso de presentar una fístula menor se mantiene sin nada por vía oral y se continua solo por yeyunostomía hasta el
cierre de la fístula.

Solo se deberá considerar SNP en los siguientes casos: íleo prolongado, intolerancia a la SNE, fistula mayor que
requiera de intervenciones o presencia de quilotórax.

Aproximadamente al 7º día a dar de manera progresiva alimentación vía oral, con previo transito con contraste baritado
para descartar posibles filtraciones o fistulas. La progresión a la vía oral será:

• Iniciar con Dieta Líquida de Excepción, fraccionada, para evaluar tolerancia: evitar líquidos calientes que irriten la
mucosa e intensifiquen el edema de la zona quirúrgica.
• Progresar con alimentos semisólidos: yogur, flanes, puré o papillas. Se podrán utilizar nutroterápicos (módulos
calóricos, proteicos, o suplementos completos en preparaciones no líquidas).
• Poco volumen (aumentando fraccionamiento y alta densidad calórica).
• Fraccionamiento de las comidas: 6-8 veces al día.
• Texturas homogéneas de fácil pasaje / licuados/ procesados.
• Líquidos alejados de las comidas.
• Medidas higiénico-dietéticas: correcta masticación, posición del paciente a la hora de comer, no acostarse
inmediatamente, etc.
• Evitar temperaturas muy calientes.

Se recomienda mantener esta dieta aproximadamente por 15 días luego del alta del paciente con el propósito de
disminuir la inflamación del sitio quirúrgico.

Se progresa paulatinamente a una dieta de consistencia blanda, según tolerancia individual, considerando los siguientes
aspectos:
• Lácteos (leche-yogur) espesados.
• Quesos sin calentamiento (ya que pueden provocar sensación de ahogo).
• Azúcar y dulces, con control de cantidades
• Bizcochos, budines remojados en infusiones o leche.
• Sopas con fideos finos, verduras subdivididas y cocidas
• Carnes procesadas o picadas.
• frutas procesadas, licuadas, cocidas o subdivididas.
• Cereales y pastas bien cocidas, de laminado fino.
• Huevo.
• Bebidas sin gas y dietética.

Recordar:
❖ Los pacientes deberán permanecer sentados luego de cada ingesta, al menos 30-40 minutos y esperar
aproximadamente dos horas antes de acostarse.
❖ La ausencia del EEI expone a estos pacientes al riesgo de reflujo y aspiración, por lo que se les aconseja elevar
la cabecera de la cama unos 45º y nunca dormir en posición completamente plana u horizontal.
❖ Si el EN del paciente se encuentra deteriorado se deberá mantener el soporte nutricional, hasta alcanzar una
progresión adecuada de la vía oral. A veces se considera el dejar soporte nutricional nocturno solamente, para
que el paciente pueda ir progresando su alimentación vía oral durante el día, evitando la pérdida de peso.

ALIMENTACIÓN POR VÍA ORAL

Se deberán tener en cuenta aquellos períodos asintomáticos, de mayor apetito, o lejos de los tratamientos para tratar de
aumentar el aporte de calorías y la ingesta de alimentos. Recordar aportar una buena cuota de H de C y de proteínas.

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H de C: Deben cubrir los requerimientos del paciente. Considerar según la forma de realimentación seleccionada, las
concentraciones de los mismos, como así también la exclusión de todos aquellos que puedan provocar alguna
intolerancia.

Proteínas: De alto valor biológico. Pueden estar aumentadas en función al estado nutricional del paciente, y del tipo de
cirugía. Tener en cuenta las intolerancias a las carnes rojas, ya que los pacientes con Ca suelen presentar intolerancia y
rechazo a las mismas.

Grasas: Según tolerancia ya que suelen producir molestias digestivas, como sensación de pesadez postprandial, y
saciedad por lo que se manejaran con cuidado. Evitar las modificaciones por calor.

CARACTERES FÍSICOS
Consistencia: esta adquiere importancia, por cuanto deberá adaptarse a la sintomatología y tolerancia del paciente, la
cual podrá variar desde una consistencia líquida completa, semilíquida, semisólida, blanda o normal.

Volumen y Fraccionamiento: estarán en función a la tolerancia y apetito del paciente, fraccionado de 6 a 8 tomas. Se
evitarán grandes volúmenes a fin de no distender y evitar el reflujo.
Adquiere importancia también la ubicación del paciente a la hora de comer o ingerir los alimentos, tratar de que
su posición sea sentada o en un ángulo de 45°.

Temperatura: puede variar desde las frescas, templadas, evitando las muy extremas en especial las calientes que
pueden irritar la mucosa y aumentar el edema en la zona quirúrgica (convertirse en otro factor agresor de la misma), y
por la saciedad que suelen producir los líquidos calientes antes del plato principal.

Residuos: Normales modificados por calor y subdivisión o no según la tolerancia y el tipo de alimentación que reciba el
paciente.

CARACTERES QUÍMICOS:
Sabor y aroma: Sápidos, estimulantes del apetito. Excluyendo aquellos que tengan algún efecto irritante o agresor de la
mucosa o que no sean tolerados por el paciente. La misma consideración se realizará con respecto a los ácidos
orgánicos, en los cuales se probará tolerancia diluidos y ligados a féculas.

Recordar que en estos pacientes el gusto y olfato están alterados, no solo por la patología en sí, sino también
por el tratamiento que puedan estar recibiendo, por lo que se hace necesario realizar un buen interrogatorio.

Purinas: se contemplará la aceptación o no a las carnes ya que es muy común en estos pacientes el rechazo a las
mismas.

Lactosa: probar tolerancia en el paciente y luego se manejará según su tolerancia, gusto y/o hábito.

Las recomendaciones higiénico dietéticas y los cuidados especiales se adaptarán a cada paciente en particular.

SI EL CANCER SE ENCONTRABA EN UN ESTADIO MUY AVANZADO Y AL PACIENTE SE LO SOMETIÓ A UN

TRATAMIENTO PALIATIVO…
La intervención nutricional deja de tener un valor terapéutico para cumplir un rol social, enfocado desde el confort del
paciente y su entorno familiar. Ya no es un objetivo razonable la Valoración Nutricional del paciente. El accionar está
orientado al manejo de los síntomas y/o efectos secundarios del tratamiento médico.

Se busca confort de vida y el mínimo de complicaciones con estadías hospitalarias cortas, considerando que la sobrevida
no supera los seis meses en promedio. Menos del 20 % sobrevive al año de diagnóstico.
Las opciones, para estas situaciones incluyen:
❖ Quimioterapia, radioterapia y tratamientos endoscópicos.
❖ Las dilataciones con bujías o balones son un método rápido para mejorar la disfagia, es lo que generalmente
está disponible. Se opta por este procedimiento en pacientes con expectativas de vida menores de 2 meses.
❖ Las prótesis auto expansibles (STENT) son probablemente la mejor alternativa de tratamiento paliativo. Su costo
es cada día más accesible y se justifica considerando la rápida y eficiente mejoría de la disfagia. Las
complicaciones mayores, con compromiso vital (7,9%), son la perforación y la hemorragia. Y las menores (40%)
como dolor, migración y obstrucción por alimentos o crecimiento tumoral en el lumen, son generalmente
manejables por endoscopia.

El tratamiento nutricional en estos casos será:

La mayoría de los pacientes con carcinoma de esófago avanzado tienen compromiso del estado nutricional como causa
de su consulta. Siempre que sea posible, y para los casos donde la vía oral no esté habilitada, se prefiere la alimentación
enteral.
En casos donde los pacientes no tienen chances de curación la elección será una gastrostomía o yeyunostomía ya que
la alimentación parenteral además de ser sumamente invasiva, representa mayor riesgo de infecciones y alto costo. La
alimentación puede iniciarse 24 horas después del procedimiento, tener en cuenta si estaba con días previos de ayuno,
para comenzar con volumen bajo de infusión hasta llegar a cubrir sus requerimientos.
Otro punto a considerar, es la presencia de reflujo gastroesofágico en estos pacientes refractario al tratamiento médico.
La alimentación por gastrostomía puede intensificarlo y ser motivo de complicaciones con riesgo de aspiración, por lo que
se recomienda la realización de una gastro yeyunostomía.

Para aquellos pacientes, que puedan tolerar alimentos vía oral pero que no tienen chances de curación se
deberá tener presente:
- Evaluar tolerancias: Dieta Líquida Enriquecida con módulos calóricos.
- Priorizar gustos del paciente.
- Dar variedad de ideas de preparaciones de dietas líquidas a los encargados de la alimentación.

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CASO CLÍNICO
Julio Toledo de 54 años de edad, diagnosticado con Disfagia Grado III ingresa al hospital para ser nuevamente internado.
Comenta que hace unos años presenta problemas para deglutir alimentos. Peso actual: 56 kg. Talla: 1,80 m. Peso
habitual (hace 3 años): 83 kg. Su albúmina es 2,3 mg/dl. Presenta palidez, decaimiento generalizado. No tolera la carne
roja y no le gusta el arroz. El médico tratante prescribe “Dieta líquida hiperproteica”

CONSIGNAS:
1. Valoración nutricional completa del paciente.
2. Realizar la prescripción correspondiente al diagnóstico actual del paciente
3. ¿En qué cambiaría la alimentación si fuese disfagia grado I?

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