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LO G O TIPO CANDIDATO(A):
IMPORTE S/
Re c ib í d e l se ño r(a ): DNI:
Do m ic ilia d o e n:
La suma d e : ( im p o rt e e n le t ra s)
Po r c o n c e p to :
Fe c ha :
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FIRMA DEL APORTAN TE FIRMA, CAN DIDATO O RESPON SABLE DE CAMPAÑ A
Re c ib í d e l se ño r(a ): DNI:
Do m ic ilia d o e n:
La suma d e : ( im p o rt e e n le t ra s)
Po r c o n c e p to :
Fe c ha :
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FIRMA DEL APORTAN TE FIRMA, CAN DIDATO O RESPON SABLE DE CAMPAÑ A