Revalidado con R.D.

Nº 386-2005-ED del 30 de diciembre del 2005

P.E. Enfermería Técnica. U.D. Actividades en salud pública. Docente: Bach. Karla E. Loayza

HISTORIA CLÍNICA.

CONCEPTO: La historia clínica es el documento médico legal y confidencial que

contiene todos los datos psicobiopatológicos de un paciente o usuario de salud. Es
importante reiterar el valor legal, es decir sujeta a los preceptos o mandatos de la Ley
en cuanto a la veracidad de su contenido. Confidencial porque solo el paciente y el
personal de salud tiene acceso a esa información.

PARTES DE LA HISTORIA CLÍNICA:

1. hoja de anamnesis. Llamado también interrogatorio. Debe ser completa y cumplir con
todos los puntos descritos en el formato anexo, incluye:

a. Antecedentes personales y familiares patológicos.

b. Antecedentes personales no patológicos.

c. Antecedentes laborales.

d. Motivo de consulta e historia de la enfermedad actual.

e. Revisión por aparatos y sistemas: Debe consignarse y comentarse los datos

positivos recopilados.

f. Otros datos relevantes que el profesional de la salud considere necesario.

g. Todos aquellos formatos que formen parte de la historia deben ser anexados en
esta sección. En los casos de la atención del niño menor de 5 años y la mujer
embarazada se incorporará los formatos establecidos en las normas de atención.

2. hoja de examen físico. Se registrará los hallazgos normales y anormales,

comentándose de forma adecuada, completa y objetiva.

3. hoja de diagnóstico. Debe fundamentarse en base a los hallazgos del interrogatorio,

examen físico, revisión por sistemas y exámenes complementarios existentes.

4. hoja de tratamiento. Este documento pertenece al registro delprofesional de salud

donde indica su tartamiento terapéutico y otros del paciente o usuario.

5. Hoja de evolución médica. Esta documentado pertenece al registro como está

evolucionando el paciente.

6. formatos especiales. Dentro de estos documentos se encuentran los resultados de

exámenes de apoyo, notas de enfermería y otros.
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7. hoja de epicrisis. Este documento pertenece y se entrega el original al usuario al

momento del egreso. Debe anexarse una copia al expediente. Contiene los datos de
identificación del usuario, fecha de ingreso y egreso, diagnóstico al egreso, resultados
de exámenes que fundamentaron el diagnóstico, tratamiento (incluye procedimientos
quirúrgicos), padecimiento que se descartaron, complicaciones y recomendaciones,
nombre, firma y código del médico tratante. Se debe utilizar el formato establecido
por el Ministerio de Salud y no sustituye a la nota de contra referencia.

FORMATO DE LA HISTORIA CLÍNICA DEL ADULTO MAYOR.

El formato de la historia clínica del adulto mayor, tiene el propósito de facilitar el abordaje
biológico, psicológico y social mediante la Valoración Clínica del Adulto Mayor (VACAM).

ESTRUCTURA DEL FORMATO DE LA HISTORIA CLÍNICA

El formato está constituido por cinco páginas, distribuidas de la siguiente manera:

Primera página

• Identificación del usuario

• Lista de problemas: crónicos y agudos

• Plan de Atención Integral

Segunda página

• Fecha y N° de Historia Clínica

• Datos generales

• Antecedentes: personales y familiares

• Medicamentos de uso frecuente

• VACAM: valoración funcional

Tercera página

• VACAM: valoración mental valoración socio-familiar

Cuarta página

• Cuidados preventivos – seguimiento de riesgo

Quinta página
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• Consulta: enfermedad actual

• Diagnósticos

• Categorías de clasificación de las personas adultas mayores

• Tratamiento.

VALORACIÓN CLÍNICA DEL ADULTO MAYOR (VACAM)

La Valoración Clínica del Adulto Mayor es el proceso diagnóstico multidimensional e

interdisciplinario, destinado a cuantificar en términos funcionales las capacidades y problemas
físicos, mentales y sociales con la intención de definir el paquete de atención integral de salud
y elaborar un plan de atención individualizada basada en la promoción, prevención, atención y
rehabilitación, según corresponda.

PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL.

El paquete de atención integral de salud, es un conjunto articulado de cuidados esenciales que

requiere la persona adulta mayor para satisfacer sus necesidades de salud, brindados por el
personal de salud, la propia persona (autocuidado), familia, agentes comunitarios y otros
actores sociales de la comunidad.

PLAN DE ATENCIÓN INTEGRAL.

El plan de atención integral se elabora en base a la evaluación integral del adulto mayor, en el
que se brinda el paquete de atención integral de salud individual y adecuada a la categoría del
establecimiento de salud, en forma gradual y continua.

MODELO DE HISTORIA CLINICA DEL ADULTO MAYOR.

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FORMATO DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR

II. VALORACIÓN MENTAL

2.1 ESTADO COGNITIVO (Pfeiffer) Colocar 1 punto por cada error

¿Cuál es la fecha de hoy? (día, mes año) VALORACION COGNITIVA

¿Qué día de la semana? NORMAL
¿En qué lugar estamos? (vale cualquier DC LEVE
descripción correcta del lugar) DC MODERADO

¿Cuál es su número de teléfono? Si no tiene DC SEVERO

¿Cuál es su dirección completa?
DC: Deterioro Cognitivo
¿Cuántos años tiene?
¿Dónde nació? Nota: Colocar un punto por cada error: A las
¿Cuál es el nombre del presidente del Perú? personas con primaria incompleta y analfabeto restar
un punto a la suma total.
DC = Deterioro cognitivo, E= errores,
¿Cuál es el nombre del anterior presidente - No Deterioro Cognitivo : ≤2 E
del Perú? - Deterioro Cognitivo Leve :3 a 4 E
Dígame el primer apellido de su madre - Deterioro Cognitivo Moderado :5 a 7 E

Restar de 3 en 3 desde 30 (cualquier error - Deterioro Cognitivo Severo : 8 a 10 E

hace errónea la respuesta)

2.2 ESTADO AFECTIVO (Escala abreviada de Yesavage)

¿Está satisfecho con su vida? SIN MANIFESTACIONES

DEPRESIVAS
¿Se siente impotente o indefenso? NO Colocar una (0 - 1 marca)
marca (X),
SI
¿Tiene problemas de memoria? si corresponde
CON MANIFESTACIONES
SI
¿Siente desgano o se siente DEPRESIVAS
imposibilitado respecto a actividades e SI ( 2 ó más marcas)
intereses?

III. VALORACIÓN SOCIO-FAMILIAR

Pts 1. SITUACIÓN FAMILIAR Pts 2. SITUACIÓN ECONÓMICA
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