ANEXO 03: FICHA DE SINTOMATOLOGICA COVID-19 PARA

EL INICIO DE TRABAJO

Ficha de sintomatológica COVID-19 para el inicio de

trabajo Declaración Jurada

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder

con la verdad.

Entidad Pública: MUNICPALID PROVINCIAL DE ACOBAMBA

Apellidos y Nombres: SAICO CONTRERAS CAYO FABIAN DNI: 10079677

Dirección: ROSARIO

En los últimos 14 días calendario he tenido alguna de los síntomas siguientes:

SI NO
1. Sensació n de alza térmica a fiebre NO
2. Tos, estornudos a dificultad para respirar NO
3. Expectoració n a flema amarilla o verdosa NO
4. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19 NO
5. Está tomando alguna medicació n NO
Detallar cuá l a cuá les: NINGUNO

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen una declaración jurada de mi parte.
He sido informado, de omitir a falsear información, puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual constituye una falta grave a la salud pública, asumo sus
consecuencias.

FIRMA

FECHA: 04/08/2022
ANEXO 03: FICHA DE SINTOMATOLOGICA COVID-19 PARA
EL INICIO DE TRABAJO

Ficha de sintomatológica COVID-19 para el inicio de

trabajo Declaración Jurada

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder

con la verdad.

Entidad Pública: MUNICPALID PROVINCIAL DE ACOBAMBA

Apellidos y Nombres: VELASQUE MARTINEZ CHARLES. D

DNI: 23362246

Dirección: ROSARIO

En los últimos 14 días calendario he tenido alguna de los síntomas siguientes:

SI NO
1. Sensació n de alza térmica a fiebre NO
2. Tos, estornudos a dificultad para respirar NO
3. Expectoració n a flema amarilla o verdosa NO
4. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19 NO
5. Está tomando alguna medicació n NO
Detallar cuá l a cuá les: NINGUNO

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen una declaración jurada de mi parte.
He sido informado, de omitir a falsear información, puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual constituye una falta grave a la salud pública, asumo sus
consecuencias.

FIRMA

FECHA: 04/08/2022