Declaracion de Testigos del accidente-incidente-enfermedad Ocupacional CM-OHS-F021

Revisado por: Aprobado por : Fecha de creacion 02/09/19

Cano Zuloeta, Julio Kevin Marcelo Barrientos Rv.01 Pagina 01 de 01

Nombre del trabajador testigo: _____________________________________________

Puesto de trabajo : ___________________________________________

Lugar donde se encontraba durante la ocurrencia del accidente-incidente.enfermedad ocupacional :

__________________________________________

Fecha : _________ Hora: ___________

Material o Equipo involucrado

Descripcion de lo acontecido
YO ________________________________________________,Declaro que la informacion que la
Informacion que esribire en adelante es completamente veraz y obedece estrictamente a lo ocurrido .

Nota: Deacuerdo a lo establecido en el Art 79 . De la ley 29783, ley de seguridad y salud en l trabajo , inciso i) Responder e informarcon veracidad
a las instancias publicas que se lo requieran , caso contrario se tomara como una falta grave sin perjuicio de la denuncia penal correspondiente.

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