Enfermedades Autoinmunes
INTRODUCCIÓN
Las EA son un grupo de padecimientos crónicos de etiología
desconocida, que pueden compartir manifestaciones
clínicas y hallazgos de laboratorio similares (no es exclusivo
para una enfermedad autoinmune)
El diagnóstico temprano de las EA es de gran importancia
y los resultados del laboratorio pueden ser de gran utilidad,
siempre y cuando sean interpretados en el contexto clínico
del paciente. El laboratorio es crucial en el diagnóstico
preciso de la enfermedad autoinmune. La parte clínica
juntamente con el avance tecnológico ha tomado mucha
importancia en esta interpretación.
Un diagnóstico y un tratamiento tempranos conllevan a una
disminución de la morbilidad y mortalidad.
CONCEPTOS BÁSICOS
EL SISTEMA INMUNE: Es el conjunto de células y
moléculas responsables de la inmunidad capaces de
neutralizar y/o destruir agentes patógenos. En general
agentes externos que ingresan al organismo, porque la
alergia por sí misma es una respuesta inmune.
LA INMUNIDAD (“inmunis”: protegido): Es la respuesta
del organismo a sustancias extrañas o del propio organismo
como consecuencias fisiológicas o patológicas (se crea la
autoinmunidad). Es posible que el propio organismo
responda contra sí mismo, contra sus propias sustancias. La
inmunidad es para afuera o interno.
LA INMUNIDAD INNATA (natural): Es eficaz (genes en
sistema HLA) sin la exposición previa a un antígeno (es
decir, memoria inmunológica hereditaria) y reconoce
moléculas de antígeno de un microorganismo o una célula
específica. La persona nace el rechazo a una que otra señal
general de antígenos externos.
SISTEMA INMUNE INNATO
El Sistema Inmune Innato es la primera línea de defensa
del huésped. Posee mecanismos pre-existentes que se
activan de manera rápida y que preceden a la Inmunidad
Adaptativa en la respuesta defensiva. Uno nace con la
inmunidad en la respuesta defensivas. El SII responde de
la misma manera frente a diferentes estímulos infecciosos
y posee una especificidad limitada, es una respuesta
general a todos los estímulos y no es especifica de uno u
otro estimulo, es decir, distingue estructuras comunes a
grupos de microorganismos pudiendo no distinguir
diferencias finas entre ellos.
El SII es el más antiguo y está presente en todos
organismos multicelulares, incluso plantas e insectos. Los
principales componentes del sistema inmune innato son:
- Barreras físicas y químicas: epitelios (barrera
física), enzimas (sustancias que por sí mismas
destruyen lo que sea, cualquier material externo
proteico).
- Células fagocíticas: neutrófilos, macrófagos,
monocitos. Todo lo externo en forma general sin
distinción, diferentes bacterias (1,2,3), sin
distinguir específicamente cual sea.
- Células NK: Este tipo de linfocitos también por si
solo están previstos para la destrucción del
material externo (antígenos).
- Sistema de complemento: es un sistema de
respuesta en base a sustancias, también innato de
forma automática.
- Citoquinas: liberan las células que en general
producen destrucción o citotoxicidad hacia el
blanco
- Vemos acá (derecha) como se puede activar el
complemento por 3 vías: Alterna, clásicas y
lectinas. El sistema complemento es un sistema
clásico de inmunidad innata.
- Vemos en la izquierda el microorganismo del
anticuerpo y las lectinas que dan lugar a la
activación del sistema de complemento, el cual al
final se manifiesta por la liberación de sustancias
como citoquinas y al final la citotoxicidad en la lisis
de los microorganismos.
- En todo este proceso hay inflamación
principalmente, opsonización (adherencia del
antígeno, complejo antígeno- anticuerpo hacia la
célula efectora) y fagocitosis.
LA INMUNIDAD ADQUIRIDA (adaptativa): Requiere la
exposición previa a un antígeno, lleva tiempo desarrollarla
después de un encuentro inicial con un invasor nuevo. Ej.
Vacunas o infección. Tiene memoria y es específica de
antígeno. Ej. Vacuna del Coronavirus, la inmunidad queda en
la memoria contra específicamente esta parte del virus.
- I mediada por células: deriv. de ciertas
respuestas de células T.
 - I humoral: derivada de las respuestas del linfocito
B (los linfocitos B secretan anticuerpos solubles
específicos contra el antígeno).

RESPUESTA INMUNE: Es una respuesta inflamatoria

contra elementos ajenos al tiempo que se evita el daño a los
tejidos propios. Antes que el elemento ajeno llegue a dañar
o producir los estragos en las células del huésped, la
inmunidad previene destruyendo al elemento externo.
Requiere la activación, regulación y resolución de la
respuesta inmunitaria.

AUTOINMUNIDAD: Significa la presencia de

autoanticuerpos o de linfocitos T que reaccionan contra los
autoantígenos. El organismo normalmente de nacimiento
desarrolla una tolerancia de las células, pero esta puede
perderse y se forman los autoantígenos y no son
reconocidos como propios y se inicia el fenómeno de la
formación de autoanticuerpos que van a destruir nuestros
propios antígenos y se desarrolla la enfermedad
autoinmune.
CÉLULAS FAGOCITARIAS (neutrófilos en la sangre y los
tejidos, monocitos (derivan de la línea amieloide en la
sangre después de su maduración pasan a ser parte de los
macrófagos en los tejidos, también llamados histiocitos)
ingieren y destruyen los antígenos invasores.
CÉLULAS NATURAL KILLER: predispuesta parte de la
inmunidad natural. Matan células infectadas por virus y
algunos tumores. Pueden estar en el torrente sanguíneo o
línea linfoide. Con una subclase de linfocitos que destruyen
células infectadas y células que han perdido la expresión de
la molécula de histocompatibilidad clase I. Producen
grandes cantidades de interferón gamma que potencian la
función fagocitaria del macrófago.
LOS LEUCOCITOS POLIMORFONUCLEARES:
(neutrófilos, eosinófilos, basófilos, mastocitos). Todos los
que tiene un núcleo que se segmentan, núcleo redondo y
luego comienza a segmentarse.
Los polimorfonucleares o neutrófilos pertenecen a la línea
mieloide y constituyen la primera línea de defensa contra
los microorganismos. Su principal función es la fagocitosis
y la lisis de microorganismos precozmente frente a la
infección.
Posteriormente al englobamiento y fagocitosis
microorganismo, su destrucción se realiza mediante sus
gránulos que contienen enzimas presentes en los lisosomas
y fagolisosomas.
LAS CÉLULAS MONONUCLEARES (monocitos,
macrófagos, mastocitos) liberan mediadores inflamatorios
Aquí tenemos un gráfico que nos muestra los tipos de
inmunidad:
Innata (izquierda): El mecanismo de la inmunidad innata
provee las defensas iniciales contra las infecciones.
Algunos mecanismos (barrera epitelial) previene las
infecciones. Otros mecanismos como la fagocitosis, las
células NK (predispuestos para matar), otros tipos de
linfocitos innatos dan lugar a la activación del sistema de
complemento y de esta manera se desarrolla la inmunidad
innata, eliminando a los microbios
Adaptativa (derecha): requiere la presencia especifica de
microbios o del agente externo que se desarrolla luego de
forma tardía y es mediado por los linfocitos y sus
productos, linfocitos B y T.
Arriba tenemos los linfocitos B cadena que al final produce
los linfocitos B, formación de anticuerpos, se estimulan, se
activan en la parte central de las células moradas y luego
se eliminan en las células plasmáticas, plasmocitos que son
productoras de anticuerpos.
Los linfocitos T son las células que reciben el antígeno de
parte de la célula presentadora de antígeno, la cual puede
ser una célula dendrítica, plasmocitoide o también el mismo
neutrófilo. Estas células presentan el antígeno el cual es
recibido por los linfocitos T y desarrollara células
efectoras y eliminación de los microbios
ETIOLOGÍA
La etiología de la enfermedad autoinmune en general es
del
multifactorial.
1. Factores genéticos: las bases genéticas de la
autoinmunidad están enfocadas en los genes del
Complejo Mayor de Histocompatibilidad (HLA),
déficit de componentes del C2 y C4 (LES), FAS y FAS
L, relacionadas con la apoptosis celular (Sd.
linfoproliferativo autoinmune y Bloqueos en el gen que
codifica para CTLA-4 se asocia a autoinmunidad
cardíaca, pancreática y de otros órganos).
 2. Factores ambientales: Tabaco (AR y LES), luz UV
(LES), Glúten (enf. Celíaca)
3. Factores infecciosos: El mimetismo molecular,
activación CPA (célula presentadora de antígenos)
4. Factores hormonales: LES y AR (frecuente en
mujeres); y el síndrome de Klinefelter y artritis
nodosa (varones).
5. Factores físicos: Para la génesis de la enfermedad
autoinmune.

CLASIFICACIÓN DE ENFERMEDAD AUTOINMUNE

Por órgano comprometido:

- Órgano específicas: Enf. de Adisson (ataque en la

glandula suprarrenal), Sd. de Goodpasture (pulmón
y riñon), Enf. de Graves (hipertiroidismo),
Tiroiditis de Hashimoto (hipotiroidismo), DMID
(páncreas), Miastenia Gravis, Anemia Perniciosa,
Anemia hemolítica autoinmune
- Órgano inespecíficas o sistémicas: LES, Sd. de
Sjögren, Síndrome antifosfolipidos, Esclerosis
sistemica progresiva (tejido conjuntivo),
Vasculitis.
Por mecanismo de daño involucrado:
- Anticuerpos: Anemia hemolítica autoinmune,
Púrpura trombocitopénico autoinmune, Enf. de
Good Pasture (anticuerpos son los importantes),
Pénfigo vulgar: (enf. ampollar), Fiebre reumática,
Anemia Perniciosa, Vasculitis.
- Complejos inmunes: LES, Glomerulonefritis
postestreptocócica (pasando los meses se produce
un cuadro inmune a nivel glomerular), Poliarteritis
nodosa, Crioglobulinemia mixta y Enf. del suero.
- Celular: DMID (células beta del páncreas), AR
(sinovias), EM (tejido conectivo), Síndrome de
Guillan Barré (tejido neurológico).
A la izquierda tenemos una representación pictórica de
lupus discoide clásico, donde se ve incluso las alas de
mariposa, inflamación, dermatitis que en este caso ya está
exagerado y acentuado por la luz ultravioleta.
A la derecha superior tenemos lesiones de paniculitis lupica
evolucionada y abajo la permiosis lupica que afecta a los
dedos de las manos.
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
Es una enfermedad inflamatoria crónica multisistémica de
etiología autoinmunitaria que predomina en mujeres
jóvenes. Frecuente en el Hospital Arzobispo Loayza.
Las manifestaciones más frecuentes pueden incluir
artralgias (dolor de la articulación no necesariamente
inflamada) y artritis (hinchazón de la articulación),
fenómeno de Raynaud (palidez de dedos distal, nariz,
morados), exantema malar (alas de mariposa) y en otras
regiones, pleuritis o pericarditis, afección renal o del
sistema nervioso central (convulsiones) y citopenias
hematológicas.

PREVALENCIA E INCIDENCIA Toda la sangre puede bajar los leucocitos en los hematíes
o las plaquetas, puede haber una pancitopenia o alguna que
- Las EA (autoinmune) afectan alrededor de 3 a 5% otra citopenia particularmente.
de los seres humanos, especialmente a las mujeres.
- Tienen incidencia de 90 por cada 100,000 El diagnóstico se basa en criterios clínicos y serológicos. En
habitantes. la medida del avance se apoya en el laboratorio.
- Tienen prevalencia de 3225 por cada 100,000
El tratamiento de la enfermedad activa grave se realiza con
habitantes.
corticosteroides y a veces inmunosupresores
- El 80% de los casos afectan a las mujeres en edad
reproductiva.
- Se desconoce la causa directa de los procesos
autoinmunitarios
INCIDENCIA Y PREVALENCIA inmunocomplejos (circulantes o in situ que, al depositarse,
generarían una repuesta inflamatoria responsable de las
alteraciones patológicas y clínicas de la enfermedad como
ocurre en el lupus.

La apoptosis (muerte celular) puede jugar un papel

importante en la patogenia de la enfermedad. Aquí se
involucra la muerte celular de los neutrófilos y de muchas
células que puede estimular los componentes propios de la
apoptosis; es decir todo lo que se libera con la existencia
de apoptosis genera una respuesta autoinmune.

Veremos factores:

- Genéticos
- Hormonales
- Ambientales
La incidencia es la cantidad de casos nuevos que se
presentan en un periodo de tiempo (un año). Estos desencadenan:

- LES va de 1:15 por cada 100 000 personas cada año - Alteración de linfocitos CD8
(global) - Pérdida de la supresión de linfocitos B (producen
anticuerpos, se estimulan y se convierten en
La prevalencia es la cantidad de casos en relación con una
células plasmáticas)
cantidad de población.
- Pérdida de supresión de linfocitos CD8:
- LES va de 15 a 150 por cada 100 000 personas Producción exagerada de anticuerpos y
autoanticuerpos
ETIOPATOGENIA

Los agentes etiológicos concretos se desconocen. Sin

embargo, diferentes observaciones clínicas y
epidemiológicas permiten que se pueda afirmar que influyen
varios factores en el desarrollo de la enfermedad:

Factores genéticos: asociación con HLA-DR2, DR3 y B8,

con déficit congénitos del complemento, como C1q sobre
todo, y también C2 o C4 (ej. Lupus), mayor incidencia entre
familiares de primer grado, concordancia entre gemelos
monocigóticos.

Factores externos: radiación ultravioleta (claramente

implicada), ciertos medicamentos incluso anticonceptivos
(LES inducido) y posibles agentes infecciosos.

Factores hormonales: existe mayor prevalencia en el sexo

femenino, que se pierde en las edades premenopáusica y
posmenopáusica; mayor incidencia en los varones con
síndrome de Klinefelter y una posible exacerbación de los
síntomas en el puerperio o tras la administración de
estrógenos exógenos.

Factores inmunológicos: en todos los pacientes con LES

existe un trastorno en la regulación de la inmunidad. En
términos globales, produciría una disminución de la
supresión por parte de los linfocitos supresores, de tal
forma que los linfocitos B generarían una cantidad
desmesurada de autoanticuerpos.

Estos autoanticuerpos podrían actuar de forma específica

frente a determinados “antígenos” (anticuerpos En esta lámina, podemos ver la patogénesis del lupus
antiplaquetarios, antifosfolípido) o bien formar eritematoso. En esta patogénesis está involucrada
principalmente las apoptosis celulares. Tenemos arriba la
apoptosis de las células dendríticas, neuronales y la
apoptosis de los neutrófilos (netosis), que se refiere a la
presencia de trampas externas del neutrófilo que se
producen luego de la apoptosis celular.
Tenemos la liberación de varios componentes nucleicos y
todos estos componentes son los generadores de los
productos propios de la apoptosis celular y la netosis;
generan y estimulan los cuales son componentes genéticos
desarrollan la autoinmunidad. Tenemos APC el cual sería la
célula presentadora de antígenos, que recibe y pasa a la
neurona; los neutrófilos presentan el antígeno por el
sistema HLA hacia el linfocito T, el cual tiene el receptor
del linfocito T 17 (amarillo).
Estos linfocitos T a su vez van a liberar Interleuquinas 17,
21, 22, factor de necrosis tumoral, IL 6. Todas estas
sustancias son inflamatorias y también a su vez van a actuar
de alguna forma van a ligarse a la célula ve a través del
receptor de linfocito B en el sistema HLA y se produce
también la estimulación de la activación de la maduración
de linfocitos T, el linfocito B (morado claro), células
plasmáticas (amarilla), la cual va a liberar una gran cantidad
de anticuerpos y también células interleuquinas.
Todas estas liberaciones de anticuerpos se han producido
en general por la estimulación del antígeno, el autoantígeno
muchos de ellos relacionados con la apoptosis y celular y la
netosis
Pueden aparecer manifestaciones en cualquier órgano o
sistema. Multisistemico o diseminado.
También pueden observarse exacerbaciones (brotes)
periódicas.
El curso clínico y la gravedad son muy variables. La mayoría
de los pacientes presentan un curso intermitente con
periodos de actividad y remisión, pudiendo mostrar en
algunos casos una remisión completa.
Cualquier órgano puede resultar afectado.
De hecho, frecuentemente (95%), los pacientes presentan
manifestaciones generales inespecíficas, como febrícula,
malestar, astenia, anorexia y pérdida de peso. Tenemos que
saber si es paciente femenina, ya que con ello
descartaremos la posibilidad de un lupus.
Tenemos en el grafico donde se visualiza una serie de
manifestaciones como alopecia, fiebre, rash malar en
mariposa, fotosensibilidad en la piel, la linfoadenopatias,
neumonitis por lupus, pleuritis con derrame inclusive,
pancreatitis, enteritis por lupus, enfermedad de Raynaud
en la parte distales, miositis, artritis reumatoidea,
citopenia (en la sangre puede bajar las plaquetas,
leucocitos, glóbulos rojos), nefritis lúpica, miocarditis, rash
cutáneo, ulceras en la boca y nariz, problemas
neuropsiquiaticos (psicosis y convulsiones). Una serie de
manifestaciones generales que se pueden confundir con
patologías sistémicas

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

MANIFESTACIONES MUSCULOESQUELÉTICAS
Tenemos diferentes tipos de manifestaciones entre ellas
la constitucional en general, no cutáneas, músculo
esqueléticas, cardiopulmonares a nivel periférico. Una serie
de manifestaciones generales que pueden simular todo tipo
de enfermedades en lo que tienen en común del cuadro
inflamatorio.

El LES puede aparecer en forma brusca con fiebre o de

manera insidiosa durante meses o años con episodios de
artralgias (puede ser sin inflamación) y malestar general.

Puede comenzar con cefaleas vasculares, epilepsia o

psicosis.
Cerca del 90% de los pacientes presentan síntomas positivo en los pacientes con LES que no tienen hema, lo
articulares, desde artralgias intermitentes hasta contrario que estos pacientes coagulan más rápidamente).
poliartritis aguda, que pueden preceder en años al resto de
Son excepcionales las manifestaciones hemorrágicas, y más
las manifestaciones.
habituales, los fenómenos trombóticos.
En la mayoría de los casos, la poliartritis por LES es no
RECUERDA
destructiva y no deformante.
Son muy raras las hemorragias, a pesar de la trombopenia,
Sin embargo, en enfermedad prolongada, pueden aparecer
y más habituales las trombosis por un síndrome
deformidades sin erosión ósea (p. ej., raras veces aparece
antifosfolípido secundario.
una desviación cubital reducibles o una deformación en
cuello de cisne en las articulaciones metacarpofalángicas e MANIFESTACIONES CUTÁNEAS
interfalángicas, sin erosiones óseas o cartilaginosas
[artritis de Jaccoud]). Se producen en el 80% de los pacientes en algún momento
de la enfermedad.
Como en muchas otras enfermedades crónicas, la
prevalencia de la fibromialgia aumenta, lo que puede causar LESIONES ESPECIFICAS LESIONES
confusión diagnóstica en pacientes con dolor periarticular INESPECIFICAS
generalizado y fatiga. Siempre el diagnóstico se relaciona Agudas Eritema malar Fotosensibilidad
con fibromialgia. Lesiones Telangiectasias
eritematosas no Livedo reticularis
ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS (85%) malares Ulceras orales
Lesiones crónicas
La anemia (70%) es la manifestación hematológica más ampollosas Nódulos
habitual. Subagudas Lupus anular subcutáneos
policiclico Urticaria
La causa más frecuente es la anemia de trastornos crónicos
Lupus psoriasiforme Alopecia
y su intensidad se correlaciona bien con la actividad de la
Crónicas Lupus discoide Vasculitis cutánea
enfermedad. Mientras más inflamación crónica mayor
localizado
anemia en relación a esta enfermedad.
Lupus discoide *Se presentan con
La presencia de un test de Coombs positivo se produce en generalizado mayor frecuencia.
el 25% de los casos, aunque sólo un 10% desarrollará
Lupus profundo
hemólisis. Nos demuestra que hay anticuerpos contra los
(paniculitis lupica)
glóbulos rojos, ya no sería crónica sino presencia de MANIFESTACIONES GASTROINTESTINALES
autoinmunidad anemia hemolítica autoinmune. También
causal de anemia en el lupus. Son poco frecuentes. Dolor abdominal debe hacer pensar
en la posibilidad de peritonitis aséptica, trombosis e
La leucopenia (60%) suele ser leve, no predispone a la isquemia abdominal por vasculitis, o pancreatitis.
infección y no precisa tratamiento. Generalmente, se
acompaña de linfopenia y sugiere actividad de la Puede coexistir una hepatitis crónica activa, si bien la causa
enfermedad. Mientras más activa la enfermedad será más más frecuente de elevación de transaminasas es la propia
evidente la leucopenia. actividad de la enfermedad.

La trombopenia (15-25%) no suele tener importancia Puede también observarse cirrosis biliar primaria,
clínica, ya que en menos del 5% de los casos es intensa colangitis autoinmune, hiperplasia nodular regenerativa y
(puede confundir con la trombocitopenia purpura síndrome de Budd-Chiari (raro, pero se relaciona con el
trombótica) y se acompaña de fenómenos hemorrágicos. La flujo venoso a nivel hepático y por lo tanto manifestaciones
asociación de anemia hemolítica autoinmunitaria (TEST de hepáticas).
COOMBS +) y trombocitopenia (inclusive con leucopenia) se
Un 5-20% de los pacientes con LES termina con
denomina síndrome de Evans.
insuficiencia renal terminal. Entre los datos de mal
En la coagulación, aunque se pueden detectar Ac frente a pronóstico se encuentran:
factores de la coagulación, la alteración más frecuente que
- HTA.
se detecta es la presencia de anticoagulante
- Creatinina > 1,4 mg/dl.
lúpico/anticuerpos antifosfolípido.
- Nefropatía lúpica difusa BIOPSIA
En este caso se demuestra más que una alteración a la - Cambios crónicos en la biopsia renal.
coagulación, presenta un incremento a la coagulación, mayor - Hematocrito < 20%.
tendencia a la trombosis y se manifiesta con el concepto y
prueba anticoagulante positivo (anticoagulante lúpico
MANIFESTACIONES RENALES estos extraidos del núcleo y también del citoplasma se
pueden obtener los antirribosomas anti alfa actina.
Tiene lugar, habitualmente, en forma de glomerulonefritis
y aparece en el 50% de los pacientes, aunque prácticamente El anti Sm nuevamente arriba del núcleo, el anti SSA y SSB
todos los pacientes con LES presentarían lesiones en el (Sjogren A y B); y anti U1-RNP.
glomérulo en algún momento de la evolución si se
Todos estos anticuerpos extraíbles nos facilitan y
investigase por inmunofluorescencia o microscopia
corroboran el LES, sobre todo el ANTI SM y otras nos
electrónica. Afectación renal es general. Puede ser fatal.
indican enfermedades relacionadas de tipo autoinmune.
Según la intensidad:
MANIFESTACIONES GASTROINTESTINALES
TIPO I Nefropatía lupica mesangial mínima
Son poco frecuentes. Tenemos dolor abdominal debe hacer
TIPO II Nefropatía lupica mesangial
pensar en la posibilidad de peritonitis aséptica, trombosis
TIPO III Nefropatía lupica focal
e isquemia abdominal por vasculitis, o pancreatitis
TIPO IV Nefropatía lupica difusa
TIPO V Nefropatía lupica membranosa Puede coexistir una hepatitis crónica activa, si bien la causa
TIPO VI Nefropatía lupica esclerosante más frecuente de elevación de transaminasas es la propia
actividad de la enfermedad. Pero también el lupus puede
- En base a la respuesta de la biopsia ser causal de una hepatitis crónica activa.
- Criterios en base a la inmunofluorescencia o
histoquímica Puede también observarse cirrosis biliar primaria,
colangitis autoinmune, hiperplasia nodular regenerativa y
ANTICUERPOS síndrome de Budd-Chiari (es raro, pero se relaciona con

ANAS obstrucción del flujo venoso al nivel hepático por lo tanto

Sensibilidad del 97.8% en títulos mayor o
igual a 1:80
Es alta sensibilidad pero no significa que
nos dé esa enfermedad, solo nos descarta
la presencia de enfermedad.
Anti- Sensibilidad 57.3% y especifidad 97.4% (si
dsDNA sale positivo esto es especifico de ser LES
sistémico)
Correlación con actividad. Mientras más
activa más frecuentemente puede estar
positivo.
Problema Renal + correlación a
complemento
Anti-sm Sensibilidad 24% y alta especificidad 98%.
alteraciones de manifestaciones hepáticas).
Un 5-20% de los pacientes con LES (lupus) termina con
insuficiencia renal terminal. Entre los datos de mal
pronóstico se encuentran:
- HTA.
- Creatinina > 1,4 mg/dl.
- Nefropatía lúpica difusa, se hace por biopsia.
- Cambios crónicos en la biopsia renal.
- Hematocrito < 20%.
MANIFESTACIONES RENALES
Tiene lugar, habitualmente, en forma de glomerulonefritis
y aparece en el 50% de los pacientes renales, aunque
prácticamente todos los pacientes con LES presentarían
lesiones en el glomérulo en algún momento de la evolución si
se investigase por inmunofluorescencia o microscopia
electrónica. Es decir, la afectación renal es frecuente en
casos de lupus eritematoso y puede ser fatal.

CLASIFICACIÓN: Esto se hace de acuerdo con la

morfología por inmunofluorescencia o inmunohistoquímica.

- TIPO I: Nefropatía lúpica mesangial mínima

Tenemos la idea de los anticuerpos extraíbles del núcleo,
de los diferentes anticuerpos que nos sirven para clasificar
las diferentes enfermedades autoinmunes diferentes a
Lupus y también corroborar un lupus eritematoso.
Tenemos diversos anticuerpos extraíbles; Anti DNA,
cadena simple anti RNA, antistona, antinucleosoma; todos
- TIPO II: Nefropatía lúpica mesangial
- TIPO III: Nefropatía lúpica focal
- TIPO IV: Nefropatía lúpica difusa
- TIPO V: Nefropatía lúpica membranosa
- TIPO VI: Nefropatía lúpica esclerosante
La glomerulonefritis membranosa: produce proteinuria de
rango nefrótico pasa por encima de los 3.5 g/día, lo normal
es 200 miligramos), con escasa hematuria y sin HTA ni
deterioro de la función renal, al menos hasta fases
avanzadas.
La glomerulonefritis mesangial: produce mínima LABORATORIO
proteinuria y hematuria con buen pronóstico, ya que no
evoluciona a insuficiencia renal.

- La situación más preocupante es la existencia de

depósitos y proliferación, no sólo en el mesangio,
sino también en la vertiente endotelial de la
nefrona, lo que constituye una glomerulonefritis
proliferativa focal (si se afectan menos del 50%
de los glomérulos) o difusa (si se afectan más de
la mitad):

La afectación tubulointersticial puede ser frecuente,

pero habitualmente es subclínica. La separación entre un
tipo histológico y otro no es tan neta, por ejemplo, la
nefropatía membranosa puede coexistir con la nefropatía
mesangial, la nefropatía focal o la forma difusa. Puede En el laboratorio, hay una gran cantidad de hallazgos que
darse transformación histológica de uno a otro tipo, y, nos orientan a sospechar la posibilidad de un lupus
además, tanto o más que el tipo histológico, interesa eritematoso. Hay generales y específicos.
conocer si las lesiones son reversibles (y con ello tratables)
A estos pacientes se les pide:
o irreversibles y crónicas, que hacen inútil (y, por tanto,
contraindicado) el tratamiento agresivo de ellas ➢ Hemograma Completo.
➢ Prueba de función hepática.
Cuando la afectación es focal se produce hematuria y
➢ Electrolitos, urea y creatinina.
proteinuria, que no suelen ocasionar un síndrome nefrótico
➢ Tiempo de Protombina: para ver el estado de la
(lo vemos como un marcador de gravedad) (inferior al 20%)
coagulación.
y no se altera el filtrado glomerular.
➢ El tiempo parcial de tromboplastina: para ver como
En la glomerulonefritis proliferativa difusa, sin embargo, esta su sistema de coagulación.
se origina síndrome nefrótico, hematuria con cilindros ➢ Proteína C reactiva: Marcador inflamatorio.
hemáticos, y la mitad de los pacientes presentan deterioro ➢ Proteína urinaria.
de la función renal (precisa tratamiento agresivo para ➢ La reacción de la proteína urinaria a la creatinina
detener la progresión a lesiones irreversibles). para ver la filtración
➢ Examen de orina completo.
DIFERENCIA ENTRE ALTERACIONES REVERSIBLES ➢ Anticuerpos antinucleares ya un poco más
E IRREVERSIBLES específicos.
➢ Anticuerpos de anti doble cadena
REVERSIBLES IRREVERSIBLES
➢ Anticuerpos Anti – ENA, ante antígenos extraíbles
- Necrosis Fibrinoide - Esclerosis
Semilunas Epiteliales (Anti-Sm, Anti-RNP, anti-SSA, anti-SSB).
- - Semilunas fibrosas
Infiltrado inflamatorio ➢ Dosaje de los CH50, C3 y C4.
- - Fibrosis intersticial
intersticial ➢ La presencia de Lupus anticoagulantes
- Atrofia tubular, si el
- Vasculitis necrotizante ➢ Los anticuerpos anti-cardiolipina (IgG y IgM)
túbulo ya se destruyó
➢ Anticuerpos Anti-β2-glicoproteina-1
➢ Test de Coombs que nos muestra problemas con
Otras manifestaciones que se pueden encontrar en el LES
los hematíes.
son: la esplenomegalia (20%), adenopatías (50%), secreción
➢ Pruebas adicionales: Perfil lipídico, pruebas de
inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) o el
función tiroidea, HIV, HBV y HCV.
hipotiroidismo subclínico que puede presentarse en
síndrome hipotiroideo o síndrome de hipofunción tiroides. La alteración analítica más característica del LES es la
presencia de diferentes autoanticuerpos, especialmente
los anticuerpos antinucleares (98%) y anti-ADN. Algunos
de estos se asocian a determinadas manifestaciones o
formas clínicas del LES. Otros anticuerpos con menor
especificidad son los antieritrocitarios (60%),
antiplaquetarios (> 10%), antilinfocitarios (70%) y
antineuronales (60%). Se correlacionan con la presencia la
célula que atacan de anemia hemolítica (si son
eritrocitarios), trombopenia (si son antiplaquetarios),
leucopenia o disfunción linfocitaria (si son anti
linfocitarios), y afectación difusa del sistema nervioso Anti-Sm:
central (manifestado muchas veces con convulsiones),
- Sensibilidad 24% y Especificidad 98%
respectivamente.
- LR+ >10
OTRAS ALTERACIONES DE LABORATORIO

- En las fases de actividad de la enfermedad es

habitual la elevación de la VSG (velocidad de
sedimentación globular) es fuerte a comparación
con los pacientes de control, la exacerbación de la
anemia de trastornos crónicos, los títulos elevados
de anti-ADN de doble cadena y el consumo o
disminución de complemento (niveles bajos de C3,
C4 y CH50).
- El factor reumatoide aparece en el 25% de los
casos, y las crioglobulinas en el 20%.
- Es frecuente la hipergammaglobulinemia. El LES y
la artritis reumatoide se asocian frecuentemente
al déficit de IgA.
EFECTOS
ANTICUERPOS PREVALENCIA
MANIFESTACIONES CLÍNICAS CLÍNICOS
Anti dsADN 70-80% Riñón y Piel
- Eritema malar Nucleosamas 60-90% Riñón y Piel
- Lupus discoide Riñón, Piel y
- Fotosensibilidad
Ro 30-40%
Corazón.
- Úlceras orales o nasofaríngeas Alt. Cardíacas
- Artritis
La 15-20% fetales
- Serositis (pleuritis o pericarditis) Sm 10-30% Rinón
- Enfermedad renal (proteinuria o cilindros
celulares) Receptor NMDA 33-50% Cerebro
- Enfermedad neurológica (psicosis o convulsiones) Trombosis,
Fosfolípidos 20-30% pérdidas
Alteración hematológica gestacionales
Alfa-actina 20% Riñón
- Leucopenia < 4.000/mm3
C1q 40-50% Riñón
- Linfopenia < 1.500/mm3
- Trombopenia < 100.000 /mm3 Anti DNAds (doble cadena)
- Anemia hemolítica
• Trastorno inmunológico: Ac anti-ADN de doble cadena, - Específica para LES, una de las pruebas más
anti-Sm, antifosfolípido o cualquier combinación de específicas para esta enfermedad.
ellos. - Nefritis Lúpica
• Ac antinucleares. Anti-Sm (doble cadena)
• La PCR está elevada en el 16% de los casos,
particularmente en los casos de serositis. Entonces hay - Específica para LES.
una gran cantidad de casos en donde no está activa esta
Ambas ya hacen el diagnóstico que el paciente sufre un
proteína C reactiva, pero sin embargo la VSG si va a dar
lupus eritematoso. Porque anticuerpos antinucleares
una indicación sospechosa.
pueden tener una serie de enfermedades inmunológicas,
ANTICUERPOS incluso en la misma artritis reumatoidea se pueden
encontrar estos casos de anticuerpos antinucleares, pero
ANAS: Sensibilidad del 97.8% en títulos ≥1:80 ya estableciendo los Anti DNAds y Anti-Sm nos favorece
diagnóstico de lupus.
ANTI-dsDNA:
Anti-RNP
- Sensibilidad 57.3% y especificidad 97.4%
- Correlación con actividad - EMTC (enfermedad mixta de tejido conectivo)
- Renal + Correlación a complemento - En LES se asocia con: Miositis, dismotilidad
- LR+ >16.3 esofágica Raynaud, esclerodactilia, enfermedad
pulmonar intersticial
Anti-Ro - Fiebre Reumática relacionada con el endocardio.
- Espondilo artropatías.
- Síndrome de Sjögren (enfermedad autoinmune)
- LES, rash fotosensible, lupus eritematoso cutáneo INFECCIOSAS
subagudo, LES con ANA (anticuerpos) negativo,
- Endocarditis bacteriana
lupus neonatal.
- Enfermedad de Whipple
Anti-La - Infecciones Virales
- Artritis Reumatoidea
- Síndrome de Sjögren
- Lepra
- LES, lupus neonatal
- Sífilis Secundaria
PRINCIPALES AUTOANTICUERPOS EN LUPUS - Brucelosis
- Enfermedad de Lyme
ERITEMATOSO SISTEMICO (LES)
- Meningococemia crónica
Cuadro importante
OTRAS
- Nucleosoma: No es especifico.
- Fibromialgia
- ES: Esclerodermia
- Síndrome de fatiga crónica
- Leucemia
- Síndromes Linfoproliferativos
- Síndromes Paraneoplásicos
- Porfirias
- Crioglobulinemias
- Amilioidosis
- Linfadenopatías angioinmunoblásticas
- Émbolos de colesterol

NUEVOS CRITERIOS DE EULAR/ACR DEL

LUPUS SISTÉMICO

Antes se hablaba de criterios diagnósticos, que tenemos

que encontrar en el paciente de forma clínica y hallazgo en
ENFERMEDADES A CONSIDERAR EN EL laboratorio. Sobre todo, se basaba más en la clínica. Hoy en
día se habla de criterios de clasificación de LES.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL LES
Nuevos criterios de LES:
AUTOINMUNES, REUMATICAS, INFLAMATORIAS
- American College of Rheumatology (ACR)
- Enfermedad Mixta del Tejido Conectivo
- European League against Rheumatism (EULAR)
- Conectivopatías indiferenciadas
- Síndrome antifosfolípido: todo paciente con lupus Podemos clasificar esta enfermedad como lupus, para ello
presenta este síndrome, pero tener este síndrome debemos tener en consideración los siguientes factores
no significa que siempre tengas lupus eritematoso. establecidos por la EULAR y ACR. Ellos establecen en el
- Artritis Reumatoidea 2019 estos criterios de diagnóstico.
- Síndrome De Felty
- Artritis idiopática juvenil El cuadro de color morado y los dos últimos de color azul
- Esclerodermia son criterios de laboratorio.
- Poliomiositis / Dermatomiositis Antes primaban los criterios clínicos, hoy en día priman los
- Polimialgia Reumática de laboratorio.
- Vasculitis, más frecuente en varones.
- Sarcoidosis Tener en cuenta los cuadros.
- Purpura Trombocitopénicas Idiopáticas (de causa
- Manifestaciones Hematológicas: Demostrar que la
desconocida)
anemia se produce por disfunción de anticuerpos.
- Purpuras Trombótica Trombocitopénica
- Nefritis lúpica se diagnóstica por biopsia
- Hepatitis autoinmunes
- Enfermedad Inflamatoria Intestinal
- Cirrosis Biliar Primaria
- Tiroiditis Autoinmune
- Fiebre Mediterránea Familiar
 ALGORITMO DIAGNÓSTICO PARA EL LUPUS
ERITEMATOSO SISTÉMICO BASADO EN CRITERIOS
DIAGNÓSTICOS DEL AMERICAN COLLEGE OF
RHEUMATOLOGY (ACR).

ANA: anticuerpos antinucleares

Tenemos los síntomas sugerentes que son:

artralgia/artritis, exantema, serositis, fotosensibilidad,
fiebre, fatiga, alteraciones neurológicas.

Y los hallazgos clínicos: Artritis, exantema, alopecia,

úlceras en mucosa oral/nasal, lesiones vasculíticas,
adenopatías.

Ante esto sospechamos de una serie de enfermedades que

tenemos que ir descartando mediante pruebas de
laboratorio que nos especifica mejor el camino a seguir.

Como estamos sospechando de lupus primero debemos

hacer la prueba de descarte de anticuerpos antinucleares,
después las pruebas hematológicas, renales y serológicas.

ANTICUERPOS ANTINUCLEARES (BÁSICO): prueba de

descarte

- Los criterios de clasificación no son criterios de
diagnósticos.
- Todos los pacientes deben tener ANA (anticuerpo
antinuclear) ≥ 1:80 (criterio / requerimiento de
entrada). No se menciona porque todos deben
tener, sino no se puede sospechar que tengan LES.
- Los pacientes deben tener ≥ 10 puntos para ser
calificados como LES.
- Los puntos solo se pueden contar si no hay una
causa más probable.
- Solo cuenta el criterio más alto en una categoría
dada.
Ej.: Si tenemos los anticuerpos altamente específicos Anti
sdDNA y Sm, si ambos son positivos no va a tener 12, sino
solo 6.
- La clasificación de SLE requiere puntos de al
menos un dominio clínico.
- Resultado negativo ahí queda, se descarta la
posibilidad de un lupus. Ya que esto es criterio de
entrada.
- Resultado negativo, pero persiste síntomas:
Debemos repetir el procedimiento, ANA y
serología. Si sale nuevamente negativo significa
que no tenemos lupus o quizá los síntomas ya
disminuyen. Acá se descarta la posibilidad de
lupus.
- Resultado positivo: Recién entra a ser válidas
todos los resultados de pruebas de diagnóstico de
lupus. Se asocia a los resultados de las pruebas
hematológicas, renales y serológicas.
No todo anticuerpo antinuclear positivo significa lupus, si
no que nos va a ayudar a diagnosticar si se trata de lupus u
otro problema
PRUEBAS HEMATOLÓGICAS: Confirmamos anemia,
linfopenia y plaquetopenia. Tres manifestaciones
sospechosas.

PRUEBAS RENALES: La presencia de proteinuria por

encima de 500, hematuria, presencia de cilindros
(manifestación de alteración al nivel de los túbulos renales) Los pacientes con AR tienen un riesgo mayor de morbilidad
y alteraciones de la función renal. y mortalidad.

EXÁMENES SEROLÓGICOS: La esperanza de vida disminuye en 3 – 10 años. Si hay

presencia de:
- Anticuerpos Anti-dsDNA: específico para LES.
- Otros anticuerpos: El ENA para clasificar otras - Infecciones severas
enfermedades autoinmunes. - Eventos CV
- Anticuerpos antofosfolípidos - Malignidad
- Disminución de complementos: C3 y C4
- Test de Coombs. ETIOLOGÍA

Todas estas pruebas se reúnen para según los criterios que
se han mencionado, establecer esta enfermedad como
lupus.
TRATAMIENTO
El tratamiento debe ser individualizado. Al tratarse de una
enfermedad crónica con requerimientos prolongados de
corticoides, siempre se debe buscar la dosis mínima que
permita controlar los síntomas para minimizar los efectos
secundarios y limitar su uso a aquellas manifestaciones no
controlables mediante otros tratamientos menos tóxicos.
La presentación de Lupus eritematoso se da principalmente
en el sexo femenino y tiene una incidencia de 9 veces más
en las mujeres que en los hombres.
Permanece aún desconocida. Se postula, como la teoría más
aceptada, la existencia de un agente infeccioso como
desencadenante de la enfermedad sobre un individuo
genéticamente predispuesto; mayor prevalencia entre los
familiares de primer grado, un 20% de concordancia en
homocigotos y una elevada asociación con HLADR4 (70% en
pacientes con AR). HLA son los antígenos de
compatibilidad.
En otros grupos han identificado haplotipos del sistema
HLA, como DR1, DR9 y DR10. Ciertos alelos HLA-DR, como
DR2, DR3, DR5 y DR7, podrían “proteger” frente a la
aparición de AR. La presencia de HLA-DR3 se asocia al
desarrollo de toxicidad renal por sales de oro y D-
penicilamina, y a la aparición de toxicidad cutánea y
hematológica por sales de oro. No en todos los pacientes
que se les da sales de oro se produce esta alteración, pero
se ha observado la presencia de HLADR3.

El antígeno (Ag.) desataría una respuesta inmunitaria en el

huésped (el anti antígeno sería la cápsula articular),
provocándose una reacción inflamatoria. Se activan
linfocitos T en el infiltrado sinovial, predominantemente
CD4 con actividad TH1 que producen INF (citocina
proinflamatoria), y en escasa medida, citosina
ARTRITIS REUMATOIDEA (AR)
antiinflamatoria (IL-4).
AR es una enfermedad crónica, sistémica, inflamatoria, de
El interferón, sin la influencia reguladora de IL-4, activa
etiología desconocida, que afecta de forma predominante a
macrófagos que producen varias citocinas,
las articulaciones periféricas produciendo una sinovitis
fundamentalmente TNF e IL-1. Estas citocinas favorecen
inflamatoria con distribución simétrica que provoca
la neovascularización, el reclutamiento de células
destrucción del cartílago, con erosiones óseas y
proinflamatorias (perpetuando el proceso), la activación de
deformidades articulares en fases tardías.
osteoclastos y la producción de proteasas, con el
La evolución de la AR es variable, desde un proceso consiguiente daño articular. Asimismo, estas citocinas son
oligoarticular breve y con lesiones articulares mínimas, la causa de síntomas sistémicos.
hasta una poliartritis progresiva con deformidades
articulares importantes; la mayoría tiene una evolución
intermedia.

La prevalencia de la AR es cercana al 0,8% (0,3 a 2,1%). Por

cada 100 personas, 1 sufre artritis.

Es más habitual su debut en la cuarta y quinta década de la

vida, y su afectación en las mujeres (3:1), aunque esta
tendencia disminuye en las edades avanzadas y en las
formas seropositivas de la enfermedad.

IMAGEN:
Acá tenemos un antígeno desconocido + la predisposición
genética que genera una respuesta inmunitaria con reacción
de células inflamatorias con activación de células
plasmáticas y linfocitos T que actúan al nivel de la capsula
sinovial.
Se produce una infiltración sinovial por estos linfocitos
CD4, CD8 y monocitos. Se forma un tejido de granulación
por activación de fibroblastos con hiperplasia de células
móviles, lo cual nos lleva a:
- Manifestaciones generales por citocinas
secretadas por macrófagos.
- Manifestaciones locales: Destrucción Articular y
ósea por citocinas que formadas en el pannus
ESQUEMA A NIVEL CELULAR DE LA
FISIOPATOLOGÍA DE LA ARTRITIS REUMATOIDEA
EN UNA ARTICULACIÓN DIARTRODIAL
Vemos en la parte superior la condición normal donde todo
está intacto.
Y en la parte inferior vemos el gran grado de respuesta
inflamatoria donde tienen que ver las neuronas dendríticas
(color verde) y se ve la cápsula articular sinovial (color
rosado) formando el pannus.
Los linfocitos se ven de color celeste con núcleo son los
linfocitos Thelper 17 que están involucrados en la génesis
de la respuesta inflamatoria.
Ya dentro del hueso se tiene esas células verdes
semilunares que son los osteoclastos, involucrados en la
destrucción del hueso. Vemos condriocitos y presencia de
macrófagos.
Se desencadena una actividad inflamatoria que cursa con
un engrosamiento del pannus,
Entonces acá vemos la fisiopatología involucrada en donde
hay una respuesta especifica de los linfocitos T
autorreactivos que responden a determinados antígenos
junto con una proliferación incontrolada de sinoviocitos, la
estimulación de vías de producción e interacción de
citocinas proinflamatorias y el desarrollo de la hiperplasia
sinovial y vasodilatación. Todos estos escenarios tienen el
propósito final de generar una inflamación en la
articulación, lo que lleva a la consecuente degradación del
cartílago y hueso articular.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La AR es una poliartritis crónica simétrica. En muchos
casos se inicia de forma insidiosa con astenia, anorexia,
sintomatología musculoesquelética imprecisa hasta que se
produce habitualmente una poliartritis, sobre todo, de
manos, muñecas, rodillas y pies y, casi siempre, simétrica
(lo que ocurre en la izquierda, también pasa en la derecha).
Es mucho menos frecuente el debut agudo con poliartritis,
fiebre, adenopatías, etc., y el inicio monoarticular u
oligoarticular.
En la AR lo más característico es la simetría y la afectación
de las manos, aunque puede dañar prácticamente cualquier
articulación diartrodial. Sin embargo, la afectación de las
interfalángicas distales resulta muy excepcional. Las que
más habitualmente se afectan al inicio de la enfermedad
son las metacarpofalángicas y, casi con igual frecuencia, los
carpos. Las interfalángicas proximales y
metatarsofalángicas también son usuales al inicio.
AR suele comenzar con dolor e inflamación (con derrame
y/o hipertrofia sinovial) en las articulaciones afectadas. La
rigidez matutina prolongada (mayor de una hora) es típica
de la enfermedad. pueden presentar tenosinovitis, bursitis,
roturas tendinosas y problemas musculares, como debilidad
y atrofia.
En la rodilla, el aumento de volumen y dolor en la zona
posterior puede deberse a la aparición de un quiste de
Baker.
Si la enfermedad progresa, aparecen deformidades
articulares que son muy habituales. Se desarrollan
subluxaciones y luxaciones causadas por anquilosis,
destrucción ósea, o por debilitamiento e incluso ruptura de
tendones y ligamentos.
Laboratorio Microbiológico: Infección del Tracto Urinario
Hemo, Mielo y Coprocultivo
INTRODUCCIÓN
PREVALENCIA Y FRECUENCIA
• Las (ITU) constituyen la segunda patología infecciosa,
• Durante el primer año de vida: hombres y mujeres
más frecuente luego de las respiratorias.
tienen riesgo similar: 2%
• La prevalencia como el tratamiento varían con la edad,
• En la etapa escolar, 6% de las niñas tienen al menos 1
el género, inicio de relaciones sexuales, embarazo,
episodio de ITU por año
existencia de comorbilidades, entre otros factores de
• Entre los 16 y 35 años, el riesgo es 40 veces mayor en
riesgo.
las mujeres.
• Pueden presentarse con afectación en las vías altas o
• En la tercera edad hombres y mujeres tienen el mismo
bajas, pueden ser complicadas o no complicadas y
riesgo ya que los hombres tienen un mayor riesgo de
aparecer como episodios únicos o recurrentes.
sufrir ITU por hiperplasia prostática.
• Esta diversidad de circunstancias requiere un
tratamiento diferente. Aunque la mayoría de ITUs PATOGENIA
cursan de forma leve, existe cierta complejidad para su
correcto tratamiento. Existen factores que modulan el riesgo de la infección del
• Así mismo, otras pruebas como coprocultivo, cultivo de tracto urinario y el ascenso de bacterias entéricas hacia la
heces o materia fecal es una prueba de laboratorio para vejiga y diseminación al resto del árbol urinario
encontrar organismos en las heces que puedan causar ➢ Factores del Huésped: Alteraciones químicas,
enfermedad y síntomas gastrointestinales hormonales o del flujo urinario, hábitos higiénicos,
cateterismos, manipulación urinaria, embarazo y
OBJETIVOS
diabetes
• Conocer e identificar el cuadro clínico de las ➢ Factores bacterianos: Capacidad de fijación de las
infecciones del tracto urinario, así como la importancia bacterias al epitelio, por lo que a mayor virulencia
de la interpretación de cuadros diarreicos producidos (adherencia), la invasión se produce con inóculos
por enterobacterias comunes. menores
• Interpretar los exámenes de laboratorio, los cuales
deben estar orientados en base a los datos de la
anamnesis con la finalidad de obtener la mayor
información como ayuda al diagnóstico.
• Describir las condiciones adecuadas para para la toma y
transporte de muestras de heces, hemocultivos, e
identificación correcta de los agentes etiológicos
bacterianos involucrados en las EDAs.

INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO Otras vías: Hematógena, linfática, retrógrada (foco renal
(ITU) o prostático), intestinal (fístulas entero – vesicales).

DEFINICIÓN AGENTES ETIOLÓGICOS:

La infección del tracto urinario (ITU) es considerada En pacientes ambulatorios:

generalmente como la existencia de microorganismos
- Escherichia coli: 85%.
patógenos en el tracto urinario con o sin presencia de
- Proteus mirabilis.
síntomas Desde el punto de vista clínico y por su
- Klebsiella pneumoniae.
localización, pueden dividirse en dos grupos:
- Staphylococcus saprophyticu
• Infecciones de las vías urinarias inferiores
En pacientes hospitalizados:
✓ Localizadas en la vejiga (cistitis), en la próstata
(prostatitis) y en la uretra (uretritis) - 50%: Escherichia coli.
• Infecciones de las vías urinarias superiores - 50%: Otros
✓ Localizadas en el riñón (pielonefritis) • Klebsiella
• Enterobacter
 • Citrobacter
• Serratia
• Pseudomona aeruginosa
• Enterococcus
• Staphylococcus epidermidi

FLUXOGRAMA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE

SOSPECHOSO DE ITU

Tenemos que (prestar atención al flujograma):

DEFINICIONES IMPORTANTES

- Bacteriuria: Presencia de bacterias en orina

- Bacteriuria Significativa: Se define como el
crecimiento de más de 100,000 UFC/ml de orina emitida
espontáneamente y puede ser sintomática o
asintomática

FLUXOGRAMA: ITU RECURRENTE Y EMBARAZO En situaciones especiales recuentos menores pueden

indicar infección, en los siguientes casos:

• > 100 UFC/ml: Mujeres sintomáticas.

• > 1,000 UFC/ml: Hombres sintomáticos
• > 100 UFC/ml: Pacientes con sonda vesical.

CLASIFICACIÓN DE LAS ITU

Comprenden una gran variedad de entidades clínicas cuyo

común denominador es la invasión bacteriana del
parénquima renal y/o sus vías de excreción.

No Complicada Complicada
❖ Mujeres sin ❖ Hombre.
alteracionesanatómicas ❖ Inmunosuprimido.
y funcionales. ❖ Enfermedad Renal
❖ Sin
instrumentaciónprevia.

PIELONEFRITIS AGUDA

- Se presenta con fiebre, escalofríos, dolor lumbar,

náuseas, vómitos, dolor abdominal, malestar general
- Puede acompañarse de síndrome miccional. Tiene una
puñopercusión dolorosa.
 - Se clasifica en complicada o no complicada según la - Fiebre
presencia de riesgos de microorganismos resistentes, - Vómitos
alteraciones hemodinámicas o un trastorno anatómico - Retraso Pondo-estatural
o funcional de la vía urinaria que puede influir en la
Escolares:
respuesta al tratamiento y en la evolución.
- Es causa frecuente de bacteriemia y shock séptico en - Diarrea – Fiebre – Vomito
los pacientes ancianos. - Dolor Abdominal - Poliuria/disuria
- El diagnóstico diferencial debe realizarse con la - Urgencia urinaria – Enuresis
litiasis renal, el ab - domen agudo (diverticulitis, - Retraso Ponderal - Estatural
apendicitis, obstrucción) y la enfermedad pélvica
inflamatoria Adultos:

- Dolor en Flanco
PIELONEFRITIS CRÓNICA
- Fiebre
- La pielonefritis crónica es la infección piógena - Poliuria/disuria
persistente del riñón, que aparece casi - Urgencia urinaria
exclusivamente en pacientes con anomalías
anatómicas importantes
TIPOS DE TOMA DE MUESTRA
- Los síntomas pueden incluir o no fiebre, malestar y
dolor en el flanco.
- El diagnóstico se establece con análisis de orina,
urocultivo y estudios por la imagen. El tratamiento
realiza con antibióticos y la corrección de cualquier
trastorno estructural.

ETAPA PRE ANALÍTICA (RECOGIDA DE MUESTRA

SEXO FEMENINO) – Más fácil es en el masculino

CISTITIS

- Se caracteriza por la aparición brusca de disuria,

polaquiuria y urgencia miccional. Con menor frecuencia
se observa incontinencia, tenesmo y dolor suprapúbico
que a veces aumenta con la micción (estranguria).
- En ocasiones puede haber hematuria macroscópica
(30% de los casos). La orina puede ser turbia y
maloliente.
- El urocultivo muestra bacteriuria significativa
- Es frecuente que la cistitis aguda sea recurrente,
debiendo diferenciarse entre recidivas y reinfecciones

SIGNOS DE INFECCIÓN URINARIA

Recién Nacidos:

- Hipotermia o fiebre OTROS TIPOS DE RECOLECCIÓN Y TRANSPORTE DE

- Vomito MUESTRA
- Rechazo de la vía oral
Orina por micción espontánea
- Signo de bacteriemia y sepsis
- Ictericia Tardía - Se trata de un método incruento, sencillo y práctico.
- Retraso Pondo-estatural Se debe recoger la orina en un recipiente estéril tras
realizar lavado premiccional de los genitales. Debe
Lactantes Pre-escolares:
recogerse la primera orina de la mañana y enviarse
- Diarrea rápidamente al laboratorio.
Orina por sondaje uretral - No detecta otras bacterias, en particular cocos gram-
positivos.
- No se recomienda su uso sistemático porque puede
- No reemplazan al estudio habitual.
acompañarse hasta un 6% de los casos de bacteriuria
iatrogénica. Está indicado su uso en pacientes con Gram de orina
alteración de la conciencia o con problemas
- Puede realizarse con examen microscópico directo de
obstructivos
orina no centrifugada.
Orina por punción suprapúbica - Se consideran positivas las muestras con ≥1 bacteria
por campo de inmersión en aceite, otros establecen la
- Se trata de un método muy cruento, pero con el que
positividad a partir de ≥5 bacterias por campo de
se consiguen resultados muy concluyentes. Está
inmersión en aceite.
indicando su uso en neonatología cuando existen dudas
- Es sensible para detectar altos recuentos de colonias
diagnósticas. Hay contraindicación de este método
(>105), disminuyendo la sensibilidad en IU con
diagnóstico cuando existen alteraciones de la
menores recuentos. Dado que puede brindar
homeostasia
rápidamente información para guiar el tratamiento,
Balsas colectoras para niños resulta útil en casos seleccionados. IU Complicadas

- Se usan en niños cuando todavía no controlan EXAMEN COMPLETO DE ORINA

esfínteres. Se debe lavar la zona y cambiar cada
El examen completo de orina consta de 3 partes
media hora sino se produce micción. Deben
confirmarse los positivos con nuevas muestras por la Físico:
frecuente contaminación que sufren
- Color
Orina de sondas permanentes - Aspecto
- Densidad
- La orina no debe recogerse la bolsa colectora. Se debe
- pH
puncionar el catéter o tomar muestra de una zona
especial de recogida Bioquímico:

Nota - Glucosa
- Proteínas
- Una vez obtenida la muestra, es urgente su
- Cuerpos cetónicos
procedimiento, ya que la orina debe ser cultivada
- Nitritos
antes de que pase una hora de su obtención. No
- Bilirrubinas
obstante, si la orina se mantiene refrigerada a 4°C, el
- Urobilinógeno
proceso puede retrasarse de 24 a 48 horas
- Ácido ascórbico
OTROS TIPOS…
Microscópico Sedimento urinario:
Sedimento urinario (ORIENTATIVA): Chorro medio de
- Leucocitos (GB)
orina en frasco estéril. Evaluar:
- Hematíes (GR)
- Piuria > a 8 leucocitos/campo (orina sin - Células epiteliales
centrifugar); > 5 leucocitos/campo (orina - Cristales
centrifugada: 10 ml de orina durante 5 minutos de - Cilindros
1.800-2.000 rpm, observar 1 ml de sedimento a 450 - Gérmenes
x). - Hifas y/o levaduras
- Hematuria. - Filamentos mucoides

Urocultivo (CONFIRMATORIO): Chorro medio de orina,

INTERPRETACIÓN DEL SEDIMENTO URINARIO
en frasco estéril. Evaluar:
- Los glóbulos rojos (GR) presentes en la orina pueden
- Recuento de colonias significativo > 10² con piuria
provenir de cualquier lugar del sistema urinario o
- > 105 UFC/ml.
genitales.
- Tipificación del agente patógeno.
- La hematuria microscópica corresponde a la presencia
- Antibiograma.
de un número 25 de GR por campo
Pruebas de nitrito y de esterasa leucocitaria (Tiras - La observación de la morfología de los GR en el
reactivas) microscopio de fase es de gran ayuda para conocer el
origen de la hematuria.
- Enterobacterias que producen nitrito a partir de
nitrato.
- Los GR pequeños, dismórficos, en su mayoría indican CRISTALES CILINDROS
el origen glomerular • Uratos. • Cilindros hialinos.
- La patología más frecuente asociada a leucocituria • Urato diamónico. • Cilindros granulosos.
(más de 5 leucocitos por campo) es la infección
• Ácido úrico. • Cilindros céreos.
urinaria.
• Oxalato de calcio. • Cilindros epiteliales.
- Si la leucocituria es reiterada y los urocultivos son
• Sulfato de calcio. • Cilindros con inclusiones
negativos deberán investigarse gérmenes que no
desarrollan en medios comunes como el bacilo de Koch,
• Cistina. lipídicas.
los organismos anaeróbicos o las clamidias. • Fosfato triple. • Cilindros eritrocitarios.
- La leucocituria estéril puede estar presente en • Cilindros leucocitarios.
pacientes con deshidratación, litiasis,
glomerulonefritis y en las nefritis tubulointersticiales
secundarias a drogas en las cuales se observan,
principalmente, eosinófilos

Células Tiene su origen desde la pelvis renal,

Epitelia uréter y vejiga, hasta la uretra. Su
les del presencia acompañada de leucocitaria
Túbulo puede indicar una inflamación de la vía
Renal urinaria descendente. En caso de
apreciar anomalías nucleares
deberá descartarse un proceso
maligno. Estás células son más
pequeñas que las del epitelio plano,
son redondeadas con “cola” y su
núcleo es más grande y
redondo.
Células Son células algo mayores que los
Epitelia leucocitos y presentan
les de granulaciones. Su núcleo de difícil
transici visualización es grande y redondo.
ón Las células del epitelio tubular que
contienen gotas de grasa muy
refringentes en el protoplasma, se
conocen como células granulosas o
cuerpos ovales grasos y su presencia
sugiere la existencia de un
síndrome nefrótico.
Células Procede de los genitales externos o de
epitelial la porción inferior de la uretra. se
es del trata de grandes células de aspecto
tejido irregular con un núcleo pequeño y
pavime redondo, pudiendo observarse en
ntosa forma frecuente un repliegue
parcial en el
borde celular.

UROCULTIVO

- El urocultivo es el cultivo de orina para diagnosticar

infección sintomática del tracto urinario o infección
asintomática (bacteriuria asintomática) en pacientes
con riesgo de infección.
 - Está basada en la presencia de un número significativo 4° Rotular la placa de agar y dejar incubar entre 24 y 48
de bacterias (generalmente >100.000 bacterias/ml.) horas

MEDIOS DE CULTIVO

DIAGNÓSTICO BACTERIOLÓGICO

ORGANISMOS QUE CRECEN BIEN EN MEDIOS DE

RUTINA EN 24 HRS:

- E.coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, y

Pseudomona aeruginosa constituyen el 80% de los
bacilos gram negativos aislados.
- Gram positivos más frecuentemente aislados:
• Enterococcus
• Staphylococcus saprophyticus
• Staphylococcus aureus
• Streptococcus agalactiae

ORGANISMOS QUE NO CRECEN EN MEDIOS DE

RUTINA:

- Ejemplo 1: Mycobacterium tuberculosis: Se asocia a

altos recuentos de leucocitos.
- Ejemplo 2: Neisseriae gonorrhoeae: Se desarrolla en
Medio de Thayer Martin.

SIEMBRA Y MEDIOS DE CULTIVO

Procedimiento:

1° Recolectar una muestra de orina

2° Tomar una gota de orina con el asa (antes de tomar la

gota calentar el asa en el mechero)

3° En una placa Petri de agar con medio de cultivo, sembrar

por estría masiva
Interpretación microbiológica del urocultivo
conducta recomendada
Microorganismos más frecuentemente aislados en
urocultivos
UROCULTIVOS – FALSOS NEGATIVOS
- Tratamiento antibiótico previo
- Arrastre de antisépticos en la higiene
- Obstrucción uretral completa
- Orinas con pH muy bajo < 5 o muy alto >8
- Baja densidad urinaria (1003)
- Microorganismos inusuales que requieren medios
especiales
ANTIBIOGRAMA
- La toma de muestras frente a la siembra, la solicitud
de un urocultivo es importante saber el “nombre,
apellido” del germen que ha crecido, y cuando crece
este germen, nosotros vamos a ver que antibiótico
debe darse para el tratamiento.
- Entonces, se hace:
- Estudio de un microrganismo a la sensibilidad de un
determinado antimicrobiano
- Entonces vemos en la placa petri, que cuando ya creció
el germen (porque se hizo crecer en 48 hrs.), ese
germen puede hacer una previa dilución antes de
colocarlo en ese medio y se llama: la metodología Kirby
Bauer
y - Que es estandarizado y estos discos venden ya las
empresas que tienen una carga de antibiótico ya
estandarizados internacionalmente y van a
colocarlas, y esto es un método de difusión, es
decir que si el antibiótico hace efecto a la bacteria
entonces va formal halo, va a crecer, si el
antibiótico no hace efecto, es resistente (lo que
vemos alrededor, que no hace ningún tipo de halo),
entonces:
- Permite demostrar mejor uso de un antibiótico
para una determinada terapia → eso es el
antibiograma
SENSIBILIDAD BACTERIANA A LOS ANTIBIÓTICOS
- Dentro del antibiograma, que es estandarizado, esto
mayormente es común y se hace mayormente depende
a quién se le va a hacer, algunos laboratorios son
pequeños y solamente se dedica por ejemplo a hacer
cultivos a un grupo de la periferia, de mujeres
mayormente
- Entonces si es por primera vez lo hacen así con Kirby
Bauer y le dan el tratamiento de acuerdo con lo que
hay en la comunidad el tratamiento adecuado y no van
a tener problemas con los pacientes porque entre “son
vírgenes” en el sentido de que por primera vez tienen
ese problema de infección, pero dependiendo si el
paciente está hospitalizado y vemos que viene con
comorbilidad y no solamente viene con infección
urinaria, sino que viene con una neumonía, una
pseudomona, en fin
- Entonces ya tenemos que ver otras posibilidades de
ayuda al paciente, entonces le llamamos la
concentración e historia mínima que se busca al
paciente, esto significa que esto es la concentración
del antibiótico que va a inhibir el crecimiento del
microorganismo
- Entonces esto lo hacen con diluciones para saber cuál
es la dilución que puede resistir para anular este
microorganismo in vitro, entonces esa es la
concentración mínima inhibitoria
- Realmente los avances que tiene la parte del
antibiograma y la concentración mínima inhibitoria es
el avance también de la metodología Kirby Bauer,
aunque es manual pero ahora ya hay equipos
automatizados, significa esto que ya hay como unos
 pocitos en el cual está ya todos señalados para que
crezca y solamente se echa la dilución del germen y
sale con la consideración mínima inhibitoria de por sí
- Entonces esa es una gran ayuda para el clínico,
también para el laboratorio porque es menos laborioso
y más sensible, de la concentración inhibitoria mínima
me da más sensibilidad y eficacia, supuestamente es
el tratamiento y la identificación del tratamiento
ideal para el paciente con la concentración mínima
inhibitoria
- Los clínicos realmente ya se acostumbraron a pedir
esta concentración mínima inhibitoria y es la máxima
eficacia terapéutica, es la mayor probabilidad de
éxito para que pueda penetrar y pueda hacer efecto
en el paciente → esta medición o precisión
naturalmente tiene que ver con controles
internacionales como el CLCI para tener
representatividad así sea un equipo automatizado
- Significa también que cada caso clínico tiene que ser
evaluado porque también tiene que ver todo si es in
vitro, además tiene que ver con el sitio de la infección,
el método de laboratorio que está empleando para ver
que no haya fallas terapéuticas
- Tiene que evaluarse mucho la parte clínica porque una
cosa es in vitro y otra cosa es la respuesta del
paciente de acuerdo con el sitio de la infección que
tiene
- Cabe resaltar que sigue habiendo o existiendo estos
equipos automatizados; imaginemos que las bacterias
mismos han formado unos plásmidos o unas enzimas
que hacen que sean resistentes a los antibióticos y eso
se le llama betalactamasas o “BLEE”, este es un
plásmido, crece esta forma, de crecimiento a la
bacteria que le hace resistente a los antibióticos que
coloquemos y que nos dice que nosotros tenemos que
hacer multiresistencia a las drogas y puede haber
muchas fallas de los antibióticos y entonces cada día
nosotros tenemos que buscar la forma de encontrar o
hallar el BLEE que prácticamente inclusive sus equipos
automatizados ya no dicen si es BLEE positivo o
negativo, viene a ser el crecimiento de la bacteria
misma a hacer resistencia a determinadas drogas →
Eso es el BLEE
- Y que esta concentración de antibiótico que inhibe al
microorganismo es fundamental para ayudar al clínico
- Es adecuado todo esto siempre y cuando la toma de
muestras sea adecuada, el crecimiento haya sido
adecuado; la cepa o el crecimiento de esta bacteria
sea la adecuada para que de la sensibilidad y la
eficiencia de este crecimiento (antibiograma como
tal)
- Eso es lo que nos dice porque prácticamente es el
fenotipo que encontramos con la concentración
inhibitoria mínima, pero también nos comentan y es
importante que estemos enterados que también
podemos ver el genotipo y el fenotipo predice la
ineficacia del antibiótico para esta bacteria → es el
gen que nos dice “esto no les va a hacer caso” este
antibiótico, esta bacteria
- Entonces podemos hacerlo con molecular, pero el
molecular es rápido, lo hacemos en una hora y nos
puede ayudar mucho porque con poco crecimiento de
esta bacteria (muy poquita) puede darnos el resultado
del gen para ver si este antibiótico le va a hacer
efecto o no le va a hacer efecto porque nos dice que
no le va a hacer efecto, pero NO nos dice qué
antibiótico deberíamos darle
- Esa es la desventaja de estos equipos moleculares, a
diferencia de esa parte que es el antibiograma y la
concentración inhibitoria mínima → Entonces tenemos
alternativa para el tratamiento que le vamos a dar al
paciente
HEMOCULTIVOS
HEMO: Sangre → es a lo que llamamos cultivos que se hace
en sangre
- Los Hemocultivos se encuentran dentro de las pruebas
diagnósticas más críticas del Laboratorio como
consecuencia de la morbilidad y mortalidad asociada
con Infección del Torrente Sanguíneo
- El hemocultivo es un método diagnóstico que se realiza
para la detección de microorganismos en la sangre y
así, posteriormente, realizar la identificación y
susceptibilidad antimicrobiana.
- Idealmente los Hemocultivos de sangre deben ser
obtenidos antes de la administración de antibióticos.
- Si el tratamiento antibiótico empírico es una
emergencia, el cultivo de sangre puede aún ser
efectuado inmediatamente después de la
administración de antibióticos
CLASIFICACIÓN DE LOS HEMOCULTIVOS
Dependiendo de la complejidad del laboratorio, por
ejemplo, en el del centro de María Auxiliadora todo es
automatizado y los frascos son diferentes de acuerdo con
el pediátrico, al adulto → porque tiene un agar adentro o
una cantidad de sangre que tiene que tomarse a la vena y
obviamente todo es automatizado
 TOMA DE MUESTRA DE HEMOCULTIVOS - Muestra: evitar la mezcla con la orina y una vez
obtenido debe introducirse en frasco estéril y llevarlo
PASOS PARA LA TOMA DE MUESTRA: al laboratorio antes de las 2 horas de obtenida
- Poner el torniquete (o solicitar al ayudante) 5 a 8 cm - La toma de muestra debe hacerse antes de iniciar el
arriba del sitio por puncionar. tratamiento antimicrobiano o después de 3 a 4 días de
- Cambiarse de guantes estériles haberse suspendido
- Realice la punción sin palpar nuevamente - La toma de muestra en un lactante consistirá en un
- La muestra debe ser tomada directamente en la hisopado rectal
botella de hemocultivo, en posición vertical con - En el caso de que el tiempo entre la obtención de la
relación a las venas del paciente, para evitar que el muestra y la llegada laboratorio sea mayor de 2 horas
líquido refluye la vena emplear medio de transporte de Cary Blair (1g de heces
• Llenar el volumen adecuado (5 - 10 ml) por 10 ml)
• Frasco anaerobio - La diarrea puede definirse como el proceso que va
• Frasco aerobio acompañado de eliminación frecuente de heces,
• Mezclar suavemente los frascos utilizando la disminución de su consistencia o ambas cosas. Ante la
técnica de inversión sospecha de un cuadro de infección gastrointestinal
debe hacerse una detallada historia clínica y un
MIELOCULTIVOS correcto estudio microbiológico.
- La principal utilidad que tiene este estudio es la
- Es el estudio de la medula ósea relacionado con una identificación de entero bacterias, que son siempre las
Biopsia de MO o Aspirado de MO con el fin de principales causantes de una enfermedad
encontrar una bacteria o un hongo fundamentalmente. gastrointestinal
- Teniendo en comparación el mielocutivo con el
hemocultivo, el primero tiene 70% de diagnóstico a la TENEMOS:
misma bacteria con relación al hemocultivo.
- E. Coli
- FOD (fiebre de origen desconocido)
- Vibrio cholerae,
- El criterio para una fiebre de origen desconocido es
- Shigella
que tenga una temperatura mayor de 38.3 grados
- Salmonella,
centígrados y una duración mayor a 3 semanas.
- Campylobacter jejuni,
- Utilidad en relación con el VIH
- Yersinia enterolitica,

UTILIDAD:

- El uso de mielocutivo como herramienta para la

detección de microorganismos causantes de infección
está siendo sustituido por métodos más simples y
sensibles como los hemocultivos.
- Los casos donde está demostrada con claridad la
superioridad del mielocultivo sobre los
hemocultivos es en la detección de Salmonella typhi y
Brucella sp
- Claro que el crecimiento es más lento, si los demás se
demoran 24 horas, esto se demora 2 semanas o 3 para
crecer

COPROCULTIVO

- Sirve para la identificación de bacterias con

comportamiento patogénico y causal de enteritis,
colitis, enterocolitis
 LABORATORIO HEMATOLÓGICO
HEMOSTASIA TROMBOSIS
HEMOSTASIA
- Termina en una malla de fibrina, que atrapa plaquetas
• Es el proceso de formación de un coagulo en el sitio
y glóbulos rojos, y pasa a llamarse trombo rojo, el cual
de la injuria del vaso
es consistente
• Debe ser rápido, localizado, y regulado
cuidadosamente TERMINACION POR MECANISMOS DE CONTROL
• La formación del coagulo debe durar todo el tiempo ANTITROMBÓTICO:
de lesión del vaso, pero una vez esté completamente
sano, el coágulo debe ser removido mediante una lisis - Antitrombina III, Proteína C y S, TFPI
→ todo esto debe ser bien regulados y REMOSION Y FIBRINOLISIS:
armoniosamente para detener el sangrado y removerlo
cuando el tejido sea sano - Se logra mediante la plasmina

HEMOSTASIA PRIMARIA

Está dada por las plaquetas

Tiene varias etapas:

- Adhesión
- Activación
- Agregación plaquetaria
- Secreción de sustancias de la plaqueta
- Interacción con cascada de coagulación

El endotelio intacto previene la adherencia mediante el

Óxido nítrico y Prostaciclinas

Proceso de formación del coagulo en el sitio de la injuria

vascular

- Rápida: plaquetas → para detener sangrado

- Localizada: factores de coagulación → mediante la
cascada de coagulación forman un coágulo localizado en
sitio de injuria
- Regulada: Antitrombina III, Proteína C y Proteína S,
Plasmina
- Todos interviniendo en perfecta coordinación y
armonía.

FASES
- Se tiene un vaso sanguíneo donde las plaquetas no
HEMOSTASIA 1º: Tampón plaquetario se adhieren al vaso sanguíneo, ya que el endotelio
está intacto
- Iniciación y formación del tapón plaquetario (llamado
trombo blanco)
- No es sólido, consistente, ya que requiere de la malla
de fibrina que se forma luego de la activación de la
cascada de coagulación

HEMOSTASIA 2º: Cascada de coagulación

- Propagación de la cascada de coagulación

Cuando el endotelio se rompe expone estructuras ADHESIÓN PLAQUETARIA
subendoteliales como microfibrillas y colágeno que
activan a la plaqueta Colágeno se une a GPIa-IIa y GPVI que activan a la
plaqueta y la vuelven extremadamente adhesivas

• La Glicoproteína IB se va a unir al factor de Vann

- Cuando el vaso se lesiona, va a exponer estructuras
que están subendotelialmente, como microfibrillas y
colágenos → son activadores plaquetarios haciendo
que se adhiera
Willebrand subendotelial → es importante esta unión
ya que hay personas con deficiencia de este y no se
puede unir la glicoproteína IB
• Otras personas tienen alteraciones de estas
glicoproteínas y las plaquetas no se adhieren bien y se
tienen problemas de sangrado

Colágeno es uno de los componentes más trombogénicos ACTIVACIÓN PLAQUETARIA

del subendotelio
El factor de Von Willebrand subendotelial se une a
GPIb-IX-V y la plaqueta se adhiere más al emitir
pseudopodos

- Al unirse las plaquetas al colágeno mediante

- El colágeno expuesto es uno de los compuestos más glicoproteínas, se produce una activación,
trombogénicos, así que inmediatamente jala a las especialmente cuando el factor de Von Willebrand
plaquetas para que se adhiera subendotelial se une a GPIb-IX-V → esto causa una
activación plaqueta se adhiere más al emitir
La plaqueta interactúa mediante sus receptores de
seudópodos
adhesión con el colágeno expuesto

- Se activan los gránulos plaquetarios, es decir, la

plaqueta con estos seudópodos se vuelve más a enzima
- Hay varias glicoproteínas que sirven de anclaje a y, por otro lado, empiezan a secretarse los gránulos
este colágeno de la plaqueta activada
 TROMBO BLANCO

Cuando las proteínas ya

se han unido y fijado,
vamos a tener plaquetas
adheridas, activadas,
secretando sustancias
vasoconstrictoras y
vamos a tener plaquetas
agregadas una tras otra.

Tendremos el proceso de sangrado detenido parcialmente

- Especialmente se secretan sustancias como ADP,
porque se ha formado un TROMBO BLANCO (sin embargo,
trombina, tromboxano A2 que son productos que van
no es consistente, ya que requiere la formación de una malla
a favorecer agregación de otras plaquetas y la
de fibrina más sólida)
vasoconstricción para detener el sangrado
AGREGACIÓN
AGREGACIÓN PLAQUETARIA
- GPIa-IIa
Fibrinógeno se une a GP IIb-IIIa sólo en la plaqueta
- GP VI
activada, agrega más plaquetas y retrae el coagulo
→ Activación y Adhesión plaquetaria

- GP Ib-IX-V (Bernard Soulier → alteración genética

en la GP-Ib, donde no hay una buena adhesión ni
activación de la plaqueta)
- Factor de Von Willebrand

→ Más adhesión

- GP IIb-IIIa (Enfermedad de Glanzmann →

La plaqueta que tiene seudópodos tiene una glicoproteína
alteración congénita donde la GP-IIb está alterada,
llamada GP IIb- IIIa
causando agregación alterada y mala retracción del
Fibrinógeno se une a GP IIb-IIIa sólo en la plaqueta coágulo)
activada, agrega más plaquetas y retrae el coagulo - La GP-IIb se une al fibrinógeno para formar los
puentes que van a agregar más plaquetas
- Esta glicoproteína IIb-IIIa antes está “muertita”,
solo se expresa en la plaqueta activada → Agregación y retracción del coagulo
- Fibrinógeno: sirve de puente para que se unan otras
plaquetas

De esta manera se van uniendo varias plaquetas a través de

los seudópodos

Aquí tenemos un corte a nivel de los seudópodos y vamos a

ver cómo se unen:

Aquí se pueden ver plaquetas que tienen los seudópodos. Se

ve como están interactuando entre plaquetas uniéndose,
agregándose, además se observan los gránulos.

SECRECIÓN DE SUSTANCIAS
- glicoproteína IIb
- fibrinógeno - La plaqueta activada secreta sustancias
- glicoproteína IIb de otro seudópodo - ADP y serotonina que en presencia de un endotelio
dañado causan vasoconstricción y favorecen la
De esa manera se van haciendo puentes entre
adhesión
glicoproteínas IIb y entre fibrinógeno, favoreciéndose la
- Fibronectina y Trombospondina proteínas adhesivas
agregación, activación (mediante la unión de la G- Ib al
que refuerzan y estabilizan el agregado plaquetario
factor de Von Willebrand) y adhesión (GP-VI y GP-Ia)
 - Tromboxano A2 que favorece la agregación y Didácticamente se han establecido 2 vías que van a
vasoconstricción desencadenar la cascada de coagulación

La cascada tiene por objeto en forma de cascada hacer que

productos que se encuentran en el plasma inactivado se
activen y a su vez estos activan a otros hasta llegar a
la formación de la fibrina, que es la malla que va a
estabilizar el coágulo

Todos estos factores están en el plasma, pero están en

forma inactiva, tienen que activarse para desencadenar la
cascada de coagulación y también la de fibrina

Se ha establecido 2 vías → vía extrínseca e intrínseca

ACTIVIDAD PROCOAGULANTE

La actividad procoagulante es un aspecto importante de la

coagulación mediante la cual la plaqueta activada secreta
fosfatidilserina y fosfolípidos que interactúan con la
cascada de la coagulación

EXTRÍNSECA → Se produce cuando hay la lesión de un

vaso, y se tendrá la participación del factor III, VII
activado, y van a activar al factor X en la vía común

FACTORES DE COAGULACIÓN INTRÍNSECA → No hay un corte o alguna lesión, sino que

es desencadenada por plaquetas o procesos inflamatorios
NÚMERO NOMBRE
que van a activar el factor XII, que activa al XI, que a su
I Fibrinógeno
vez activa al factor IX, y al VIII, que en presencia de calcio
II Protrombina
hay un factor III, y van a llegar a la vía común. Es más larga
III Tromboplastina tisular ya que no hay lesiones.
(IV) (Calcio)
V Proacelerina Cuando llegan a la vía común, el factor X activará a la
VII Proconvertina trombina, que convertirá al fibrinógeno en fibrina para dar
VIII Factor antihemolítico A estabilidad al coágulo
IX Factor antihemolítico B
VÍA EXTRÍNSECA:
X Factor Stuart +
XI Precursor de la tromboplastina plasmática (PTP) - Producida por un trauma
XII Factor Hageman + - Factor III, VII, X (vía común)
XIII Factor de estabilización de la fibrina
VÍA INTRÍNSECA:

- Factor XII, XI, IX, VIII, X (vía común)

Los paréntesis se usan para los nombres de uso poco común;
una “+” precede los nombres del primer paciente afectado
por una deficiencia de ese factor (notar que no existe
factor VI). Cuando están activados, los factores son
seguidos de una letra “a” (zimógeno convertido en enzima)
La vía común X con participación del factor V va a
convertir la protrombina en trombina, que es el factor
II, y el fibrinógeno en fibrina, que es el factor I, y
finalmente el factor XIII se activa para la retracción
de todo

Una vez detenida la cascada y con el coágulo formado en el

sitio de la injuria, deteniendo el sangrado, llega un momento
en el que el vaso lesionado se restaura, y ese coágulo ya no
tiene sentido, así que tiene que regresar a lo normal,
removiéndolo.

Para eso está el PLASMINÓGENO → es una proteína

inactiva a nivel del plasma, pero tiene ciertos activadores
como la urquinasa, y el activador tisular de plasminógeno
convirtiéndolo en plasmina
La cascada de la coagulación no es un proceso ilimitado,
Por otro lado, tiene reguladores, ya que no se puede activar
tiene mecanismos de control → estos detienen los procesos
demasiado plasminógeno, como son los inhibidores PAI-1 y
de la cascada
PAI-2
Por ejemplo:
Una vez formada la plasmina, actuará degradando la
fibrina, que está formando la malla del coágulo, y va a
producir productos de degradación del fibrinógeno uno
de ellos es el DÍMERO D

El DIMÉRO D es una prueba importante que se encuentra

elevada cuando hay productos de degradación del
fibrinógeno

Las personas con deficiencia de estos hacen síndromes

hipercoagulables, ya que no hay nada que detenga la
cascada
Siempre que haya productos de degradación como el WILLEBRAND) → la ENFERMEDAD DE BERNARD-
Dímero D significa que ha habido un trombo que se está SOULIER es una alteración de esta glicoproteína, no
destruyendo, hay fibrinólisis hay una buena adhesión a pesar de tener buena
cantidad hay sangrado porque no se adhiere bien la
Cuando no hay trombo → no hay dímero D
plaqueta
Esto se ve en pacientes con COVID, ya que hacen muchos - ALTERACION DE LA GLICOPROTEINA IIB
trombos a nivel de los vasos, así que para saber si hay (AGREGADOR DE PLAQUETAS) → si hay una
trombos → hay dímero D elevado alteración no se van a agregar las plaquetas y no se
hará un buen trombo → ENFERMEDAD DE
GLANZMAN: enfermedad congénita con alteración de
esta glicoproteína (problemas de agregación
plaquetaria, retracción del coágulo, no tendrá buena
hemostasia primaria y desencadenará sangrado)

PROBLEMAS DE SANGRADO

Espontaneo, excesivo o lento en coagular. Puede deberse a:

- Problema vascular
- Problema plaquetario
• Defecto de numero:
- Aquí vemos la plaqueta que proviene de los
o disminución producción
megacariocitos de la médula ósea. En las
o aumento de la destrucción
sinusoides de la médula se van formando los
• Defecto de función
megacariocitos y van a ir produciendo las
- Factores de Coagulación
plaquetas (fragmentos de megacariocitos)
• Deficiencia de Factores
• Inhibidores de Factores TROMBOCITOPENIA
- Problemas en la fibrinólisis
DEFINICION
ALTERACIONES DE PLAQUETAS
La anomalía plaquetaria puede ser de número o de función.
NÚMERO
Trombocitopenia se define como un recuento de
- Vida media de plaquetas 7-10 días plaquetas debajo del límite normal (<150,000)
- La cantidad son de 150 mil a 450 mil plaquetas x mm3
- Cuando hay < 150 mil → TROMBOCITOPENIA Existen varios grados de trombocitopenia:
- 50% de trombocitopenia adquirida ocurren en niños
- Leve: 80,000 – 149,000
menores de 10 años y es Inmune Púrpura
- Moderada: 21,000- 79,000
Trombocitopénica Inmune (PTI)
- Severa: < 20,000
- En la PTI se presentan megaplaquetas
Por debajo de 20,000 hay gran riesgo de sangrado
CALIDAD
espontáneo, sin que se produzca lesión
Si tenemos un paciente que tiene cantidad normal de
Para el dx Purpura
plaquetas (350,000), están ahí todas las plaquetas, sin
trombocitopénica autoinmune
embargo, lo que está afectado es la calidad de plaquetas:
(PTI), se requiere menos de
- ALTERACIÓN CONGÉNITA DE LA 100,000 plaquetas. Se producen
GLICOPROTEÍNA IB (SE UNE AL FACTOR DE VON petequias (sangrados espontáneos)
 - Imágenes al microscopio

La PRIMERA PRUEBA que debemos pedir para nuestro

paciente con sangrado es el HEMOGRAMA y el FROTIS
PERIFÉRICO:

Si el recuento de plaquetas es NORMAL (150,000 –

450,000), en el FROTIS tenemos que ver:

Si las PLAQUETAS ESTÁN AISLADAS, hay problema de

sangrado, pero si el recuento es NORMAL → tenemos que
pensar en: PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA AUTOINMUNE
(PTI)
- Enfermedad de Glanzmanns (hereditaria)
Es una de las causas más frecuentes de disminución de
Si las PLAQUETAS ESTÁN EN CÚMULOS → tenemos que
plaquetas
pensar en:
Niños:
- factor de von Willebrand alterado
- desórdenes de la función plaquetaria - Es agudo: Ocurre 7-15 días post infección vira
- Manifestaciones clínicas: Gingivorragias, petequias,
Si el recuento de plaquetas es BAJO (<150,000), tenemos
equimosis
que ver:
Adultos:
- Si las plaquetas son de TAMAÑO NORMAL, entonces
puede ser: - Es crónica
• anemia aplásica - No se detecta factor desencadenante
• megacariocito - Raro en varones (sospechar de HIV), es más
• trombocitopenia frecuente en mujeres
• leucemia - Puede ocurrir en gestantes
- Si las plaquetas son de TAMAÑO GRANDE, entonces
puede ser:
• púrpura trombocitopénica inmune
• Bernard-Soulier (alteración de la función y
numero de plaquetas)
• otros síndromes de plaquetas gigantes

CAUSAS
Se puede ver qué tan frecuente es la púrpura DROGAS QUE INDUCEN LA TROMBOCITOPENIA INMUNE
trombocitopénica inmune (PTI): • heparina (NOTA: caso especial, también puede acuse de trombosis)
• quinina (como en los comprimidos de venta libre para los calambres en
las piernas; también en las bebidas)
• sulfonamidas (por ejemplo, trimetoprim-sulfametoxazol [bactrim, septra])
• paracetamol (tylenol, panadol)
• cimetidina (tagamet)
• ibuprofeno (advil, motrin)
• naproxeno (aleve, midol)
• ampicilina (omnipen, apo-ampi)
• piperacilina (pipracil, zosyn)
• vancomicina (vancocin)

INFECCIONES
HIV Hepatitis C
Virus Epstein-Barr (VEB, puede Helicobacter pylori (se sospecha en
asociarse a la mononucleosis pacientes con síntomas de dispepsia o
infecciosa) úlcera péptica)
- Muy frecuente: menores de 14 años
sepsis con coagulación intravascular parásitos intracelulares (por ejemplo,
- Más frecuente en varones
diseminada (CID) malaria, babesia)
- En niños se resuelve rápidamente
Hiperesplenismo debido a una enfermedad hepática crónica
- En adultos se resuelve lentamente Alcohol
Deficiencias de nutrientes (por ejemplo, vitamina B12, folato, cobre)
AUMENTO DE LA DESTRUCCIÓN
Trastornos reumatológicos/autoinmunes (por ejemplo, lupus eritematoso
sistémico, artritis reumatoide)

PRUEBAS QUE EVALÚAN LAS PLAQUETAS

- Tiempo de Sangría
- Recuento de plaquetas
- Agregación plaquetaria
- Retracción del coágulo

OTRAS CAUSAS

TROMBOCITOPENIA GESTACIONAL
LEVE (120,000 a generalmente el 75% está asociado a Hemodilución,
150,000) hemograma normal → por eso tienen anemia dilucional
MODERADA (21%) asociada a Enfermedad Hipertensiva del embarazo DEFECTO DEFECTO DE LA
(preeclampsia o síndrome HELLP) VASCULOPLAQUETARIO COAGULACIÓN
Tejidos blandos
LOCALIZACIÓN Piel y mucosas
profundos
APARICIÓN DEL
Inmediato Horas – días
SANGRADO
SANGRADO CON
Sí Poco frecuente
PEQUEÑOS TRAUMAS
PETEQUIAS Sí No
EQUIMOSIS Pequeñas superficiales Grandes profundas
HEMARTROSIS Y
HEMATOMAS Poco profundas Frecuentes
MUSCULARES
HEMORRAGIA TRAS
Inmediata y leve Diferida y severa
CIRUGÍA
Una de las causas más frecuentes en pensar en defecto de
factor de coagulación → HEMOFILIA (deficiencia de
factor VIII o IX)
HEMOFILIA
Trastorno hereditario, ligado al cromosoma x
Hemofilia A deficiencia de factor VIII y Hemofilia B
deficiencia de factor IX
La severidad depende del nivel de actividad del factor.
Causa un sangrado retardado luego de injuria, dependiendo
del grado de severidad puede tener hemartrosis o
hematemesis musculares
Es la madre la portadora del cromosoma X alterado, y lo va
a pasar a sus hijos:
- Cuando es una mujer, puede ser solo 1 portadora, ya
que tendrá 2 cromosomas X (1 normal y 1 defectuoso)
- Cuando es varón, es probable que el varón tenga el
cromosoma X mutado (el que lleva la enfermedad)
En la imagen vemos:
- HOMBRE SANO + MUJER PORTADORA → tienen la
probabilidad de tener 1 hija portadora y 1 hijo
enfermo
- HOMBRE HEMOFÍLICO + MUJER SANA → tienen
a las hijas como portadoras, pero los hijos serán sanos
→ el papá NO trasmite la enfermedad, es la mamá
- HOMBRE HEMOFÍLICO + MUJER PORTADORA →
hijas serán portadoras, probablemente 1 de las hijas
cargue con hemofilia leve
PREVALENCIA
Hemofilia A → 1 x 5000 – 10000 varones
Hemofilia B → 1 x 30000 varones
Clínicamente se puede diferenciar dónde está el defecto:
- Cuando el problema es en plaquetas → sangrado es
inmediato, hay pequeñas petequias y equimosis, hay
hemartrosis
- Cuando es deficiencia de factor → demora un poco
(primero acuden las plaquetas, pero el trombo no es
consistente así que se disuelve), hay grandes
equimosis, pero no petequias.
TIPOS
- Hemofilia A → deficiencia de factor XIII
- Hemofilia B → deficiencia de factor IX
- Hemofilia C → deficiencia de factor XI (no es común)
GRAVEDAD SEGÚN NIVEL FACTOR
Grave 0-1%
Moderada 1–5%
Leve 5 – 40 %
- Cuando la deficiencia de factor es LEVE →
manifestaciones serán hemorragias cuando hay
traumatismo o cirugías mayores
- Cuando la deficiencia de factor es MODERADA →
hemorragias espontáneas, con traumatismo y cirugía
- Cuando la deficiencia de factor es SEVERA →
manifestaciones clínicas son de hemorragia de
articulación, de músculos, inclusive cerebrales
 En esta imagen vemos con que pruebas podemos evaluar una
hemostasia secundaria (factores de coagulación):

- Tiempo de protombina → evalúa la vía extrínseca

Es muy frecuente que los pacientes con deficiencia de
factores de coagulación como hemofilia terminen con
problemas de movilidad o de funcionabilidad de las
articulaciones, ya que normalmente soportan peso y se
origina la hemartrosis, que a la larga se va a ir erosionando
el cartílago
(factor VII)
- Tiempo parcial de tromboplastina → evalúa la vía
intrínseca (factor XII, XI, IX, VIII)
- Tiempo de trombina → evalúa la vía común (factor X,
II, I)
- Fibrinógeno → evalúa la fibrina
TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA
Cuando hay alteración de alguno de los tiempos que hemos
mencionado, puede deberse a una deficiencia, pero también
a INHIBIDORES (anticuerpos contra determinado factor
→ no es porque no tenga el factor, sino porque tiene un
anticuerpo que está anulando ese factor)

Para poder diferenciarlos, hacemos la PRUEBA DE LA

MEZCLA:

Posteriormente se fusiona y va a tener que andar con

muletas y deformidades

PRUEBAS QUE EVALÚAN COAGULACIÓN

FACTORES DE COAGULACIÓN PLAQUETAS

Tiempo de coagulación
Tiempo de protrombina
Tiempo de tromboplastina activada
Tiempo de trombina
Fibrinógeno
Tiempo de sangría
Recuento de plaquetas EJEMPLO:
Retracción del coágulo Suero que tiene prolongado el tiempo parcial de
tromboplastina (EVALÚA LA VÍA INTRÍNSECA):
- Si está prolongada la vía intrínseca podemos suponer
que es por deficiencia de FACTOR → al mezclarlo con
un suero normal se supone que tiene que corregirse
porque es una deficiencia, porque le estamos
suministrando la cantidad de factor que requiere
(supliendo la deficiencia)
- Si no se corrige esta deficiencia → tenemos que
asumir que se trata de un INHIBIDOR (algo que está
 - inhibiendo el suero de la mezcla que era normal antes, - Administración de Cumadina
pero ahora está prolongado) - Inhibidor del factor VII

Entonces hay dos probabilidades: Si el TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA

ACTIVADA, pero está NORMAL el tiempo de protrombina
- Que se corrija → sería una DEFICIENCIA
→ esto significa que hay una alteración de la VÍA
- Que no se corrija → sería un INHIBIDOR
INTRÍNSECA.
(anticuerpos que están anulando los factores)
Los FACTORES INHERIDOS son:
Muchas veces los pacientes hemofílicos empiezan con una
deficiencia, pero a lo largo de su tratamiento se les va - Deficiencia de factores VIII, IX o XI
colocando el factor que requiera → el organismo lo - Deficiencia del factor XII, precalicreína,
reconoce como NO propio y empieza a formar anticuerpos, kininógeno KMW
entonces una persona que empezó con una DEFICIENCIA - Enfermedad de von Willebrand
puede agregarse un INHIBIDOR
Los FACTORES ADQUIRIDOS son:
TIEMPO DE PROTROMBINA
- Administración de Heparina: porque actúa a nivel
El tiempo de protrombina es una prueba que va a EVALUAR de la vía intrínseca (factores VIII y X estarían
LA VÍA EXTRÍNSECA, especialmente al FACTOR VII afectados)
- Inhibidores (anticuerpos) de factores VIII, IX,
- TIEMPO DE PROTROMBINA NORMAL → 13-14 seg XI o XII
- INR → < 1.5 - Enfermedad de von Willebrand adquirida
- % → 100-60% - Anticoagulante Lupus

Se les realiza a pacientes anticoagulados con Cumarina o Si el TIEMPO DE PROTROMBINA y el TIEMPO

Warfarina → pacientes que tienen fibrilación auricular, PARCIAL DE TROMBOPLASTINA están prolongados,
válvula prostética, reciben estos medicamentos quiere decir que está afectadas las dos vías (extrínseca e
anticoagulantes que actúan a nivel de la VITAMINA K y de intrínseca). Vamos a tener deficiencia a varios niveles
FACTOR VII
Los FACTORES INHERIDOS son:
El INR → es una fórmula que divide el tiempo de
protrombina del paciente/ tiempo de protrombina del - Deficiencia de protrombina, fibrinógeno, o
control, elevado a la ISI (valor que viene con el reactivo). factores V o X
- Combinación de deficiencia de factores
No interesa la marca del reactivo que se use, ya que el INR
siempre va a ser el mismo porque es un índice normalizado Los FACTORES ADQUIRIDOS son:
internacionalmente. Sin embargo, el tiempo sí puede variar
- Enfermedad hepática
EL PORCENTAJE → se expresa el % de actividad que tiene
- Coagulación intravascular diseminada: hay
el tiempo de protrombina
consumo de todos los factores de coagulación
- Dosis de heparina supraterapéutica
Resumen
- TIEMPO DE PROTROMBINA → evalúa la vía
extrínseca
- TIEMPO DE TROMBOPLASTINA → evalúa la vía
intrínseca

Si el TIEMPO DE PROTROMBINA está prolongado, pero

está NORMAL el tiempo de tromboplastina → lo que está
afectado es la VÍA EXTRÍNSECA

Los FACTORES INHERIDOS son:

- Deficiencia del factor VII

Los FACTORES ADQUIRIDOS son:

- Deficiencia adquirida: inhibidor del factor VII

- Deficiencia de vitamina K
- Una enfermedad hepática: porque en el hígado se
sintetiza el factor VII
RESULTADOS ESPERADOS DE LAS PRUEBAS DE LA El TIEMPO DE PROTROMBINA (vía extrínseca) está
FUNCIÓN HEMOSTÁTICA EN TRASTORNOS normal, pero el TIEMPO PARCIAL DE
HEMORRÁGICOS REPRESENTATIVOS TROMBOPLASTINA tiene asteriscos (significa que puede
ser normal o puede verse afectado, porque el factor de Von
TRASTORNO BT Plt PT aPTT TT Fib
VASCULOPATIA, prolongado normal normal normal normal Normal o
Willebrand participa también ya para entrar a la vía
ENFERMEDAD DE TEJIDO
CONECTIVO O
incr.* intrínseca que va a desencadenar en la vía común. Participa
DESORDENES DE con el factor VIII
COLÁGENO QUE AFECTAN
LA PIEL
TROMBOCITOPENIA prolongado Bajo normal normal normal normal Entonces si está muy deficiente el factor de Von
ANORMALIDADES prolongado Normal normal normal normal normal
CUALITATIVAS DE o bajo Willebrand puede prolongar la actividad de la vía intrínseca
PLAQUETAS
HEMOFILIA A normal normal normal prolongado normal normal mediante el TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA
(DEFICIENCIA DE FACTOR
VII) ACTIVADA
ENFERMEDAD DE VON prolongado normal normal Prolongado normal normal
WILLEBRAND ** COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA →
COAGULACIÓN prolongado Bajo prolonga prolongado prolonga Bajo
INTRAVASCULAR do do todo está prolongado porque todo está consumido
DISEMINADA
(plaquetas, factor de la vía intrínseca, factor de la vía
extrínseca y de la vía común)
- BR: tiempo de sangría
- Prolongación del
- Plt: recuento de plaquetas
tiempo parcial de
- PT: tiempo de protrombina
tromboplastina (aPTT)
- aPTT: tiempo parcial de tromboplastina
- Tiempo de sangrado y
- TT: tiempo de trombina
recuento de plaquetas
- Fib: fibrinógeno
normales
TROMBOCITOPENIA: - Determinación de la
actividad de
Lo que está prolongado es el TIEMPO DE SANGRIA coagulación del Factor
(plaquetas) y el recuento de plaquetas también está VIII y del Factor IX
alterado

ALTERACIÓN CUALITATIVA (ALTERACIÓN EN HEMATOLOGÍA

GLICOPROTEÍNAS, ENFERMEDAD DE BERNARD
SOULIER O GLANZMANN):

En ese caso el recuento está normal, pero el TIEMPO DE

SANGRÍA está alterado. En cuanto a las otras pruebas
(tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina,
tiempo de trombina y fibrinógeno) tienen que estar
normales porque no es problema del factor de coagulación,
es solo de plaquetas
EXAMEN VALORES DE REFERENCIA
HEMOFILIA A (DEFICIENCIA DE FACTOR VIII):
TIEMPO DE COAGULACIÓN Y SANGRIA
Como este factor pertenece a la vía intrínseca, lo que va a
Tiempo de sangría 1.00 – 4.00
estar afectado solamente es el TIEMPO PARCIAL DE Tiempo de coagulación 4.00 – 10.00
TROMBOPLASTINA ACTIVADA. NO tiene que ver nada TIEMPO DE PROTROMBINA
con el tiempo de sangría (evalúa plaquetas) ni con tiempo de Tiempo de protrombina (TP) -
protrombina que ve la vía extrínseca. INR -
Porcentaje de Quick 70.0 – 130.0
ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND:
TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA
El factor de Von Willebrand participa a dos niveles: Tiempo parcial de tromboplastina (TPT) -
Control Tiempo control de tromboplastina
- A nivel de fijar la plaqueta (subendotelial) +/- 10 seg
- Agregación plaquetaria

Entonces, si falta el factor de Von Willebrand, el TIEMPO

DE SANGRIA estaría afectado porque la plaqueta no va a
funcionar bien. Sin embargo, NO tiene que ver con el
recuento de plaquetas ya que está normal, solo que no
funciona adecuadamente
 EXAMEN VALORES DE REFERENCIA
HEMOGRAMA: CITOMETRIA DE FLUJO
Hemoglobina 13.5 – 17.5
Hematocrito 40 – 54
Hematíes 4.50 – 6.50
RDW-SD 35 – 74
RDW-CV 11.5 – 14.5
Volumen corpuscular medio 76 – 96
Hemoglobina corpuscular media 27.0 – 32
Concentración de Hb corpuscular media 32 – 36
Recuento de plaquetas 150 - 400
Volumen plaquetario medio 7.2 – 11.1
Leucocitos 4.50 – 11
RECUENTO DIFERENCIAL PORCENTUAL (%)
Eosinófilos 1–4
Basófilos 0–2
Mielocitos -
Metamielocitos -
Abastonados 0–5
Segmentados 40 – 70
Linfocitos 18 – 42
Linfocitos variantes -
Linfocitos anómalos -
Monocitos 2 – 11
RECUENTO DIFERECIAL ABSOLUTO (103)
Eosinófilos 0.05 – 0.44
Basófilos 0.00 – 0.22
Mielocitos -
Metamielocitos -
Abastonados 0.00 – 0.55
Segmentados 1.80 – 7.70
Linfocitos 0.81 – 4.62
Linfocitos variantes -
Linfocitos anómalos -
Monocitos 0.09 – 1.21
SNC – Laboratorio de Enfermedades
ANÁLISIS DE LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO
El líquido cefalorraquídeo es un fluido importante para el
SNC porque cumple diferentes funciones y también por su
formación y distribución
ORIGEN: plexos coroideos de los ventrículos → a través
de redes capilares (en el encéfalo) se encargan de filtrar
el plasma por diferentes mecanismos de filtración
selectiva, utilizando la presión hidrostática y la secreción
por transporte activo
COMPOSICIÓN QUIMICA: No es similar a un
ultrafiltrado del plasma, es ligeramente distinto por el
proceso de secreción
Las paredes capilares de nuestro cuerpo están revestidas
por células endoteliales → se conectan de forma laxa para
permitir el pasaje de nutrientes solubles y desechos en el
plasma y tejidos. En los plexos coroideos estas células
endoteliales tienen uniones que se conectan de modo muy
firme, impidiendo el pasaje de muchas moléculas
BARRERA HEMATOENCEFÁLICA: estructura firme de
las células endoteliales en los plexos coroideos
FUNCIONES
Así como el líquido tiene un origen en estos procesos de
filtración selectiva y filtración por transporte activo
desde los plexos coroideos de los ventrículos, este circula
por el espacio subaracnoideo y se dirige hacia el encéfalo
para rodearlo y también a la médula espinal.
Por lo tanto, cumple diferentes funciones:
- Nutrición de SNC → lleva nutrientes a las células
ubicadas en estas superficie
- Eliminación de metabolitos → interviene
recogiendo los metabolitos (productos de
desecho)
- Regulación de homeostasis
- Mantenimiento de presión intracraneal → la
mantiene estable
- Amortiguamiento → amortigua los movimientos
que pueda tener el cerebro, disminuyendo su peso
al tenerlo suspendido dentro de la cavidad
craneana
- “Barrera hematoencefálica”
¿Cómo se recolecta la muestra de líquido
cefalorraquídeo?
RECOLECCIÓN DE LA MUESTRA
PUNCIÓN LUMBAR
Consiste en extraer vía cisterna lumbar (ensanchamiento
del espacio subaracnoideo que contiene la mayor cantidad
de líquido) una muestra del LCR
• L3 – L4
• L4 – L5
• Asepsia y antisepsia
• Bioseguridad
• Determinar PIC
¿Por qué se realiza en la zona lumbar? específicamente
en la región ubicada entre L3-L4 y L4-L5 porque allí ya
no vamos a encontrar médula, entonces la posibilidad de
lesionar la médula es inexistente, solamente vamos a
encontrar la “cola de caballo”
Siendo un procedimiento médico al cuál vamos a ingresar a
una cavidad considerada un santuario por la protección que
tiene dentro del organismo, es necesario todos los procesos
de asepsia, antisepsia y bioseguridad
En el momento en que se extrae la muestra determinar la
presión intracraneal (PIC) dado que una salida brusca del
LCR puede ocasionar lesiones irreversibles en el encéfalo
Cuando existe contraindicación de la punción lumbar,
puede accederse a líquido cefalorraquídeo accediendo a
otros lugares de abordaje, como, por ejemplo:
Punción Cisternal → CISTERNA MAGNA (en la parte
posterior del cráneo, entre la base del atlas y hueso
occipital). No se tiene acceso como médico general porque
se necesita pericia y entrenamiento para ello
Punción Ventricular → se hace en sala de operaciones
cuando se tiene que colocar algún tipo de derivación para
tratar la hidrocefalia
Cuando recolectamos el LCR tomamos tres tubos estériles
y diferentes, en el siguiente orden:
 la albúmina, glucosa, o con alguna enzima como la lactato
deshidrogenasa

Examen Microscópico → Se utiliza el microscopio para

hacer el recuento celular, y el recuento diferencial (ver
cuantas células hay de cada una)

Examen Microbiológico → Se utiliza una serie de

coloraciones (ejemplo: Coloración de Gram) y los cultivos
para poder determinar la etiología de la enfermedad si es
Tubo 1: Pruebas Bioquímicas y Serológicas → Estas que se piensa en una etiología infecciosa
pruebas son menos afectadas por la sangre que pudiese
obtenerse durante el procedimiento, si es que: ¿Cómo se interpreta el examen
macroscópico?
• Accidentalmente se perfora un vaso sanguíneo
• Las bacterias se introducen como resultado de la ASPECTO
punción, dado que a veces no se logra hacer
completamente la asepsia y antisepsia de la piel LÍMPIDO Y CRISTALINO

Tubo 2: Laboratorio de Microbiología → Será estudiado Es como cristal de roca

para la tinción Gram y el cultivo
Esta valoración por lo general se hace por la cabecera del
Tubo 3: Recuento Celular (Hematología)→ Probablemente paciente, en el momento que se extrae lo realiza el médico
sea el tubo que contenga menos células introducidas
También puede tener otro aspecto:
durante el procedimiento de punción, así que se asemejará
el recuento a lo que en realidad tiene el paciente

Tubo 4: Opcional Microbiología → Para lograr mejor

exclusión de la contaminación de la piel, o para pruebas
serológicas adicionales. El LCR es una muestra valiosa, así
que cada ml es importante y debe conservarse de la mejor
manera posible

Idealmente hacer Pruebas STAT:

De no ser posible, se debe realizar:

- TUBO 1: pruebas bioquímicas y serológicas (congelar)
- TUBO 2: Laboratorio de microbiología (temperatura
ambiente)
- TUBO 3: recuento celular – hematología (refrigerar)
Estos procedimientos de conservación no son de rutina,
solo se hacen cuando el laboratorio no está procesando o
cuando el laboratorio queda lejos → debe procesarse a la
hora de haber sido extraído
METODOLOGÍA DEL EXAMEN DEL LCR
Existe una metodología que se aplica para dividir en partes
el examen de líquido cefalorraquídeo, y está dividido por
sus lados, pero que va a cubrir:
- Opalescente o turbio → puede ser el resultado de
incremento de proteínas o lípidos o infección, ya que
está relacionado con la presencia incrementada de
leucocitos
- Lechoso
- Xantocrómico
Estas muestras deben ser tratadas con cuidado ya que son
potencialmente infecciosas, por lo tanto, se debe tener
bioseguridad
El líquido que se centrifuga debe hacerse con tapa
XANTOCROMÍA

Examen Macroscópico → Aquel en el que se va a realizar

una valoración organoléptica con los órganos de los
sentidos. Las características del líquido como su aspecto,
su color, presencia de coágulos, etc.
Sobrenadante teñido con productos de degradación de
Examen químico o bioquímico → Se hacen algunas
eritrocitos (depende de la cantidad de sangre y período de
determinaciones de analitos presentes en el líquido que nos
tiempo)
van a dar información diagnóstica como con las proteínas,
Las tonalidades pueden variar entre:
- Rosa (poca cantidad de OxiHb → tiempo que ha pasado
es corto)
- Anaranjado (gran cantidad de hemólisis)
- Amarillo (Conversión de OxiHb a hemoglobina no
conjugada)
Otras causas de la xantocromía consisten en la elevación
de la bilirrubina sérica → ejemplo: pacientes con
problemas para procesar la bilirrubina → la bilirrubina va
en el plasma, a partir de ahí puede pasar al LCR y teñirlo de
esta manera
Lo mismo pasa con los pigmentos carotenoides o las
concentraciones muy incrementadas de proteínas y el
pigmento del melanoma suele teñir con este color al LCR
RECOLECCIÓN TRAUMÁTICO (PUNCIÓN)
Durante el absceso que realizamos hacia el espacio
subaracnoideo, podemos cortar con la aguja un vaso
sanguíneo y producir un sangrado.
La perforación de un vaso va a depender mucho de lo que
analicemos para saber si se trata de una colecta traumática
o una hemorragia intracerebral
Esto lo definimos de la siguiente manera:
DISTRIBUCIÓN NO UNIFORME DE LA SANGRE:
- COLECTA TRAUMÁTICA → en el primer tubo sale
más teñido de rojo y eso se va atenuando (se tiñe
menos cada vez en el 2 y en el 3)
- HEMORRAGIA → los 3 tubos tienen la misma
concentración de sangre, mientras que en
traumática va disminuyendo
- FORMACIÓN DE COÁGULOS → el líquido colectado
por punción traumática puede formar coágulos debido
a la introducción de fibrinógeno plasmático. Al romper
el bazo estamos liberando fibrinógeno, entonces se va
a coagular. Esto no sucede con el líquido de una
hemorragia intracraneana porque no tiene contiene
cantidad de fibrinógeno para coagular
- SOBRENADANTE XANTOCRÓMICO → los
eritrocitos deben permanecer en el líquido
cefalorraquídeo más o menos 2h antes que comience a
notarse la hemólisis, por lo tanto, un sobrenadante
Xantocrómico es el resultado de sangre que ha estado
presente más tiempo de lo necesario para ser
introducida por la punción traumática (por ello en
este trastorno no se debería ver xantocromía)
¿Cómo se interpreta el examen
microscópico?
RECUENTO CELULAR
El recuento de leucocitos se realiza en todas las muestras
del LCR. La presencia de eritrocitos puede ser normal en el
aspecto de la muestra (punción traumática → puede
suceder que un vaso esté en el camino de la punción), pero
esto debe descontarse para corregir las proteínas y
leucocitos. Si es necesario el recuento de eritrocitos
puede calcularse (restando los leucocitos de las células
totales)
Todos los recuentos de células deben realizarse de
inmediato porque los leucocitos, en particular los
granulocitos (neutrófilos) y eritrocitos, comienzan a lisarse
dentro de la hora de haber salido del espacio subaracnoideo
→ la desintegración después de las 2 horas alcanza un
porcentaje de casi la mitad con 40% de células destruidas
automáticamente
Las muestras que no se vayan a analizar de inmediato
deben refrigerarse para prevenir esta pérdida
El líquido cefalorraquídeo de:
- UN ADULTO NORMAL → puede contener de 0-5
leucocitos/microlitro
- UN NIÑO → el número es más elevado, puede llegar
hasta 30 células/microlitro (son células
mononucleares): monocitos y linfocitos
Las muestras que contienen hasta 400 eritrocitos o 200
leucocitos/microlitro pueden parecer muestras limpias, de
modo que es necesario examinar por microscopio todas las
muestras.
Por ejemplo:
la - Si hablamos de que las celularidades son hasta 5 en un
adulto, si tiene 20 ya es patológico, pero con 20 no se
va a ver turbidez y pasará como liquido normal, es por
eso, que se debe examinar obligatoriamente todos los
líquidos cefalorraquídeos al microscopio
Examinarlos al microscopio implica hacer diluciones:
- Si el líquido está muy turbio o purulento, hay que diluir
→ debe tenerse en cuenta al momento del conteo
Lo que se va a contar será leucocitos y se utiliza una lámina
especial denominada CÁMARA DE NEUBAUER → permite
realizar un conteo y transformarlo a volumen (por eso se
habla de célula/microlitro)
Médicamente nos interesa conocer:
RECUENTO DIFERENCIAL → Se hace sobre la base de un
frotis teñido.
De los leucocitos totales que vamos a contar, necesitamos
diferenciar cuáles son polimorfonucleares y cuáles son
mononucleares (de los mononucleares diferenciar cuáles
son los linfocitos y monocitos), para ello es necesario
CONCENTRAR EL LCR → juntar todas las células que
están dispersas para verlas mejor y utilizar una tinción. La
identificación de los tipos de células presentes en el líquido
cefalorraquídeo es de ayuda diagnostica muy valiosa
PROTEÍNAS EN EL LCR
RANGO NORMAL: 15 a 45 mg/dL
Se encuentra elevado en lactantes y en personas adultas
mayores
El LCR contiene las fracciones de proteína similares a las
encontradas en el suero con diferentes proporciones:

Las células ya no se hacen en una cámara de recuento, sino - Albúmina → gran parte del componente proteico
que se hace en una lámina portaobjetos, por eso es, que - Alfa globulinas: haptoglobina y ceruloplasmina
hay que concentrarla - Beta globulinas: transferrina → una fracción de
transferrina deficiente en hidratos de carbono
Los métodos disponibles de la concentración son varios: (Transferrina TAU) que se observa y es importante
- Sedimentación en el LCR, pero no se observa en el suero
- Filtración - Gamma globulinas: IgG, IgA (pequeña cantidad)
- Centrifugación NORMALMENTE NO ESTÁN: IgM, fibrinógeno, beta
- Citocentrifugación lipoproteínas
Habitualmente no se utiliza en la sedimentación y la
HIPERPROTEINORRAQUIA
filtración para la parte clínica, aunque son técnicas que
producen menos distorsión celular en la mayoría de Valores elevados de proteína. Se observa en condiciones
laboratorios que no cuentan con citocentrífuga (lo ideal), patológicas
se utiliza la centrifugación habitual, entonces se
Los valores normalmente bajos se relacionan con pérdida
centrifuga de 5 a 10 minutos la muestra y se separa el
de líquido del SNC
sobrenadante que se va a conservar para hacer otras
pruebas y el frotis va a hacer colocado en una lámina y se Las causas de proteína elevada (hiperproteinorraquia) en
va a teñir con la técnica de Wright que se utiliza para teñir el LCR incluyen:
las células sanguíneas, y luego se va a realizar el recuento
diferencial hasta llegar a 100 células y se saca un - Daño de la barrera hematoencefálica
porcentaje para saber de qué cantidad estamos hablando - Producción de inmunoglobulinas dentro del SNC
(linfocitos B, plasmocitos)
PLEOCITOSIS → presencia de un mayor número de células - Disminución de la depuración de proteínas normales
normales Normalmente en el LCR hay: del líquido
- Degeneración del tejido neuronal
- Neutrófilos
- Linfocitos y monocitos → en el adulto los linfocitos CAUSAS CLÍNICAS
predominan sobre los monocitos de 7 a 3, y en los
niños es al revés - Las meningitis y procesos hemorrágicos que dañan la
barrera hematoencefálica son las causas más comunes
Es anormal cuando se encuentran neutrófilos que no debe de elevación de las proteínas
haber, o eosinófilos o macrófagos, ya que eso indica que la - Hay algunos otros trastornos neurológicos que pueden
permeabilidad de la barrera hematoencefálica se ha elevar la cantidad de proteínas, y no es poco
alterado por algún tipo de problema inflamatorio, o frecuente encontrar un resultado anormal de
infeccioso proteínas con un líquido limpio, y además con un
Estas células deben ser identificadas e inmediatamente recuento celular bajo (DISOCIACIÓN
notificadas: ALBUMINOCITOLÓGICA)
- Tumores primarios del SNC
- Eosinófilos - Esclerosis múltiple
- Macrófagos - Síndrome de Guillain Barré
- Otras células → del plexo coroideo, ependimales, - Neurosífilis
fusiformes, o procedentes de neoplasias, etc. - Mixedema
- Enfermedad de Cushing
¿Cómo se interpreta el examen bioquímico? - Enfermedades del tejido conectivo
- Polineuritis
Se hacen dado que el LCR se va a formando con una
- Diabetes
filtración más secreción activa del plasma, y hay unos
- Uremias
componentes que están presentes tanto en el plasma como
en el líquido
Se puede analizar el contenido, fracciones de proteínas a
través de ELECTROFORESIS → eso se hace sobre todo
con la finalidad de detectar bandas oligoclonales de
inmunoglobulinas producidas por clonas anormales, como
sucede en las causas clínicas mencionadas
También se puede buscar en el LCR la presencia de la
proteína básica MIELINA, la cual es indicativa si la
tenemos presente de destrucción reciente de la vaina de
mielina (protege los axones) → desmielinización
Si la mielina se destruye, la proteína básica mielina pasa
y se puede medir → esto se usa para monitorizar la
evolución de la esclerosis múltiple (enfermedad
desmielinizante)
GLUCOSA EN EL LCR
La glucosa ingresa al LCR (líquido cefalorraquídeo) por un
mecanismo de transporte selectivo a través de la BHE
(barrera hematoencefálica)
GLUCORRAQUIA (contenido de glucosa) → Representa
las 2/3 partes de la glicemia (glucosa en sangre). Si el
paciente tiene en sangre 100 mg de glucosa/dl, en el LCR
tendrá 66-67% de ello (es la REGLA NORMAL)
La importancia diagnóstica de la glucosa se limita a los
valores bajos → porque los valores elevados siempre son
resultado de elevaciones en el plasma, pero los valores
bajos pueden ser considerados diagnósticos
determinar agentes causales de MENINGITIS:
- Una glucosa marcadamente disminuida
(hipoglucorraquia), acompañado de un recuento
elevado de leucocitos y neutrófilos → MENINGITIS
BACTERIANA
- Si los leucocitos son linfocitos en lugar de neutrófilos
→ MENINGITIS TUBERCULOSA
LACTATO EN EL LCR
Es importante en el diagnóstico y conducta terapéutica
de la MENINGITIS:
- En las meningitis bacterianas, tuberculosas
micóticas → la elevación de lactato a concentraciones
que van por encima de 25 mg/dl, suceden de modo más
uniforme que cuando tenemos el diagnóstico inicial
- Si la concentración de lactato va por encima de 35
mg/dl → MENINGITIS BACTERIANA
- En las virales se quedan en 25 o menos mg/dl
(IMPORTANTE)
La destrucción del tejido dentro del SNC debido a la falta
de oxígeno (hipoxia), va a causar producción
concentraciones aumentadas de ácido láctico en LCR, por
lo tanto, el lactato se va a elevar → esto NO se limita a la
meningitis, sino puede ser cualquier trastorno que
disminuya el flujo de oxígeno a los tejidos
GLUTAMINA EN EL LCR
Esta glutamina se produce a partir del amoniaco y del alfa-
cetoglutarato en las células del cerebro. Este proceso sirve
para eliminar el amoniaco (producto de desecho metabólico
del SNC)
CONCENTRACIÓN NORMAL DE GLUTAMINA EN LCR
→ 8-18 mg/dl
Las CONCENTRACIONES ELEVADAS de glutamina se
asocian a TRASTORNOS HEPÁTICOS → dan como
resultado aumento de amoniaco en sangre y, por ende, en el
LCR
El incremento de la síntesis de glutamina → se produce
por EXCESO DE AMONIACO presente en el SNC, por lo
tanto, la determinación de glutamina en el LCR representa
PRUEBA INDIRECTA de la presencia de exceso de
amoniaco en el mismo
A medida que la concentración de amoniaco AUMENTA,
DISMINUYE el aporte de alfa-cetoglutarato y ya no puede
producirse glutamina para eliminar el amoniaco tóxico → el
paciente entra en COMA
Se observa TRASTORNOS DE CONCIENCIA cuando hay
glutamina >35 mg/dl
¿Cómo son las posibles etiologías
para diagnósticas en el examen microbiológico?
USO DE TINCIONES
Van a brindar un diagnóstico preliminar. Las más utilizadas
son:
Para identificación de bacterias,
TINCIÓN DE GRAM basadas en su
característica morfológica y
tintorial
La tinción de Ziehl Neelsen, dirigida para
TINCIONES DE ÁCIDO identificar micobacterias en la base de su
ALCOHOL RESISTENCIA identificación de ácidos
micólicos
o (AAR)
Utilizada para cápsulas de hongos,
TINTA CHINA por ejemplo: Criptococo
*NOTA: HEMOCULTIVOS → nos ayudan en casos que
tengamos carga baja de bacterias en el LCR, ya que estas
provienen de la sangre, entonces si hay bacterias en el LCR,
de hecho, que en la sangre también las hay.
USO DE CULTIVOS
de
Cultivar el LCR implica sembrarlo de manera inmediata,
tratando de recuperar el agente causal de la manera más
rápida posible, utilizando el método de concentración de
muestra, por lo tanto, se habla de una CENTRIFUGACIÓN
Se debe utilizar los medios de cultivo apropiados → Streptococcus Agalactiae
AGAR SANGRE, AGAR CHOCOLATE y el CALDO BHI
(caldo de infusión cerebro-corazón), ya que son medios
nutritivos:

Tiene casi todos los nutrientes que

AGAR permite crecer a los principales
SANGRE patógenos bacterianos
Brinda elementos de tipo factor de
AGAR crecimiento necesario para algunas
CHOCOLATE bacterias que necesitan ayuda para
su crecimiento

OTRAS PRUEBAS
Es importante pero menos frecuente que el s. pneumoniae
En vista de que el cultivo demora, puede aplicarse algunos
grupos de PRUEBAS INMUNOLÓGICAS, basadas en Forma cadenas, pero es betahemolítico, es decir, la
metodología de: hemólisis que produce en el agar sangre es completa

- Aglutinación de látex Se le llama betahemolítico del grupo B → clasificación

- ELISA (inmuno-absorbente ligado a enzimas) basados en su patrón hemolítico en agar sangre y también
en la composición de los polisacáridos de su cápsula →
Proporcionan medios rápidos (30-40 minutos) para Rebeca Lancefield a inicios de 1900 los clasificó por letras
detectar e identificar microorganismos en el LCR. Se han que obedecen a la composición de carbohidratos presentes
establecidos algunos Kits de diagnóstico basados en en esas paredes celulares
microorganismos más frecuentes para detectar, por
ejemplo: COCOBACILOS GRAM NEGATIVOS
PLEOMORFOS
- Antígenos de Estreptococos del grupo B
(Streptococcus agalactiae) HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO B
- Haemophilus influenzae
- Estreptococo neumoniae Se le dice pleomorfo porque a veces se ve como bacilo y
- Neisseria meningitidis (serotipos A, B, C, Y, W, 135) otras veces medio cocoide
- Escherichia coli K1
Es importante porque tiene una cápsula que logra
COCOS EN GRAM POSITIVOS mimetizarse con el organismo y produce epiglotitis en
niños, o meningitis
Streptococcus Pneumoniae
BACILOS GRAM NEGATIVOS
Una de las bacterias que ocupan los primeros lugares en
frecuencia de infección en población adulta y niños es el ESCHERICHIA COLI

Este coco Gram positivo y alfa hemolítico, dentro de sus
características es un diplococo (formando parejas)
TINCIÓN VIOLETA GRAM POSITIVO es un agente
causal importante, es un microbio llamado también
Neumococo, que tiene como punto de entrada la vía
respiratoria, causando infecciones de vía respiratoria alta
y baja, y puede pasar a la sangre, y a partir de ahí pasar al
LCR para producir meningitis
Es una enterobacteria de la familia de los
enterobacteriaceae, y significa que es un habitante del
colon que por alguna razón termina saliendo del colon y
pasando al SNC, algunas veces por sepsis, o por
contaminación, pero lo interesante es que expresa factores
de virulencia que les permite atravesar la barrera
hematoencefálica → CEPA K1
La cepa K1 es capsular y eso le permite evadir la respuesta
inmunitaria, y de esa manera atravesar la barrera
hematoencefálica y producir la meningitis. Produce sepsis,
suele producir enfermedad sobre todo en recién nacidos
de parto vaginal en los que no ha habido higiene

NEISSERIA MENINGIDITIS

Es uno de los más peligrosos y más importantes

Es un diplococo (siempre está en pareja)

Tiene la característica de ser intracelular Tiene punto de
ingreso respiratorio
Como género bacteriano se ubica en las fosas nasales del
ser humano, y de manera pasajera se mimetiza con la
microbiota y luego sale, pero puede ocasionar en personas
susceptibles brotes de meningitis, altamente contagiosa
MENINGITIS VIRALES
Causada por varios tipos de virus que tienen tropismo por
el sistema nervioso central (SNC) y por las meníngeas, por
lo tanto, pueden producir inflamación a este nivel
TIPOS DE VIRUS:

- Enterovirus (Coxsackie A y B, Echovirus)

BACILOS GRAM POSITIVOS
- Herpes virus 1 y 2 (sobre todo en recién nacidos)
LISTERIA MONOCYTOGENES - Sarampión (inclusive puede producir Panencefalitis)
- Citomegalovirus (CMV)
Tiene como punto de entrada los alimentos, generalmente - Virus de Epstein-Barr (EBV)
los cárnicos o lácticos contaminados, y a partir de ahí puede - HIV
llegar a sangre y pasar a barrera hematoencefálica, sobre
todo en pacientes inmunodeprimidos En todos estos casos los hallazgos en el LCR implican:

Es una bacteria que produce infección del SNC en - Elevación ligera de la PRESIÓN INTRACRANEANA
inmunodeprimidos, no necesariamente VIH, pero puede - Casi nada la CELULARIDAD suele estar incrementada,
estar asociado a edad (muy prematuros o ancianos), y a veces está normal, pero el incremento es a
algunos factores adicionales de inmunodepresión como predominio de MONONUCLEARES (linfocitos)
diabetes mellitus - La GLUCOSA no disminuye, y si lo hace es muy leve
(porque los virus no consumen glucosa)
PRUEBAS SEROLÓGICAS - Las PROTEÍNAS suelen elevarse de manera ligera

SÍFILIS El estudio final para la etiología es la REACCIÓN EN

CADENA DE POLIMERASA (PCR) porque no se pueden
El agente causal de la sífilis o Lúes, que es el treponema
cultivar a los virus en los medios de cultivo que se utilizan
pallidum. También causa infecciones en SNC, pero cada vez
en bacterias
menos frecuente ya que la sífilis se trata rápidamente con
antibiótico, y con el descubrimiento y aplicación de la sífilis MENINGITIS FÚNGICAS
ahora se ha disminuido la evolución
Se destaca la presencia de 2-3 agentes (hongos)
La sífilis tiene evolución larga: importantes:

1. Empieza como sífilis primaria, una lesión de tipo - Cryptococcus neoformans

ulcerativa - Candida spp
2. Sigue como sífilis secundaria, una lesión generalizada - Aspergillus
3. Neurosífilis (antiguamente se encontraba)
Estas meningitis fúngicas, sobre todo la criptocócica, se
Para investigar la etiología hay que hacer pruebas como: caracterizan por:

- VDRL → inespecífica para treponema - Elevar la PRESIÓN INTRACRANEANA del LCR

- FTA-ABS → confirmatoria (presión de salida)
- RPR → inespecífica para treponema - Incrementar la CELULARIDAD (producir pleocitosis
a predominio de linfocitos)
PRESIÓN LEUCOCITOS GLUCOSA PROTEINAS
AGENTE MICROBIOLOGIA
INTRACRANEANA per mcg/L (mg/dl) (mg/dl) - Disminuir la GLUCOSA (no tanto como la bacteriana)
Se demuestra el
- Incrementar levemente las PROTEÍNAS
patógeno
especifico en
MENINGITIS 100-5000;
BACTERIANA
200-300
>80% PMNs
<40 >100 60% con la Para su identificación se utiliza la MICROSCOPIA.
tinción de
Gram, y 80%
de los cultivos - En el caso de Cryptococcus será de utilidad la TINTA

MENINGITIS 10-300;
Normal o Normal a Aislamiento CHINA (permite observar la gran capsula que tiene
90-200 levemente leve viral, estudio
VIRAL linfocitos disminuido elevación de CPR este hongo)
TUBERCULOSIS
180-300
100-500; Reducida, Elevadas, Estudio por BK, - Para Candida sirve la TINCIÓN DE GRAM (porque se
MENINGINGEA linfocitos <40 >100 cultivo, PCR
verá la estructura levaduriforme)
Tinción de tinta
MENINGITIS 10-200; china, antígeno
180-300 Disminuida 50-200
CRIPTOCÓCCICA linfocitos criptococcico También se usan:
cultivo

MENINGITIS 10-300;
Normal a - MEDIOS DE CULTIVO
90-200 Normal leve Negativo
ASÉPTICA linfocitos
elevación - SEROLOGIA → prueba del antígeno criptocócico
NORMAL 80-200 0-5; linfocitos 50-75 15-40 Negativo
para confirmar el diagnóstico del paciente
MENINGOENCEFALITIS AMEBIANA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS MENINGITIS POR EL ESTUDIO DEL LCR
PRESIÓN ASPECTO CÉLULAS PROTEINAS GLUCOSA
Es una de las encefalitis poco frecuentes 65-80% de
15-45
LCR NORMAL 8-20 cmH2o Claro <5/mm3 la
mg%
glucemia
Son causadas por las amebas de vida libre, entre ellas:
1000-20000
M. BACTERIANA Alta Turbio 100-1000 Muy baja
pmn
- Naegleria fowleri M. VÍRICA Normal/alta Claro <300 mn 40-100 Normal
- Acanthamoeba spp (vive en agua estancada) M.
Alta Opalescente 50-300 mn 60-700 Baja
TUBERCULOSA
Estas ingresan por la fosa nasal, atraviesan la lámina M. FÚNGICA Alta Opalescente 50-500 mn 100-700 Baja
cribosa y agarran los filetes nerviosos (nervio olfatorio) y M.
Alta Claro/turbio
20-300 mn
60-200 Baja
CARCINOMATOSA y tuomrales
llegan a la base del cerebro para producir destrucción:
MENINGITIS y MENINGOENCEFALITIS

Características: ¿En qué consiste el perfil proteómico del

LCR?
- Suele ser rápidamente invasiva
- 5-7 días de evolución PROTEOMICA
- Son mortales, no da tiempo de tratar al paciente
Identificación sistemática de proteínas y su
Cuando se logra captar a un paciente con este tipo de caracterización según estructura, función, cantidad y
antecedente, lo que se hace con la punción lumbar es actividad
examinar el líquido en fresco, buscando los trofozoítos
procedentes de estas amebas Proteína → producto final de la expresión del genoma

Si se puede utilizar tinciones se utiliza la NARANJA DE UTILIDAD

ACRIDINA (sirve para observar los trofozoítos)
MENINGITIS TUBERCULOSA
La meningitis por Mycobacterium tuberculosis es una
etiología importante para pacientes inmunodeprimidos
(VIH) que suelen debutar en la fase SIDA con esta
enfermedad
Varios trastornos neurodegenerativos se caracterizan por
una alteración del perfil proteómico de las células
nerviosas. Esto utiliza herramientas como:
- Electroforesis bidimensional
- Cromatografía líquida
- Espectrometría de masa

La tuberculosis meníngea se caracteriza por:

- Elevar la PRESIÓN INTRACRANEANA

- Elevar la CELULARIDAD (pleocitosis a predominio
linfocitico)
- Reducir la GLUCOSA marcadamente (casi igual que las
Nos ayudan a tener un perfil importante de estas células y
bacterias)
a partir del contenido proteínico (PROTEÓMICA) utilizar
- Elevar las PROTEÍNAS
algunos biomarcadores
El estudio de Mycobacterium se hace de manera rutinaria
APLICACIÓN PRÁCTICA
con:
Estudio de biomarcadores:
- MICROSCOPIA: con las tinciones ARR (Ziehl-
Neelsen) - β2-microglobulina
- CULTIVOS (demora un poco más de tiempo) - Apolipoproteínas
- PCR (examen en tiempo real) - α1-antitripsina

MENINGITIS CARCINOMATOSA Estos biomarcadores están asociados a patologías como:

Están referidas a: - Alzheimer

- Cáncer
- Metástasis meníngeas
- Esquizofrenia
- Presencia de células neoplásicas en el LCR
- Parkinson (la alfa-sinucleína tiene correlación con
- Pleocitosis linfocitaria (por elevación de
la progresión de la enfermedad → si se encuentra
celularidad a predominio de linfocitos)
elevada significa que la enfermedad va
- Turbidez en el LCR
empeorando)
- Presión elevada
- Hiperproteinorraquia (proteínas elevadas)
Es un campo que todavía se está estudiando y va de la mano Autoanticuerpos en las enfermedades
con la metabolómica (estudio de metabolitos) y genómica
neurológicas mediadas por el sistema
(estudio del genoma) para encontrar una detección
temprana, ya que sabemos que cura no vamos a encontrar inmunitario
en algunas enfermedades
- Anticuerpos dirigidos a antígenos intracelulares

ESCLEROSIS MÚLTIPLE - Anticuerpos dirigidos a antígenos de la superficie

neuronal (ejemplo: contra la mielina)
Es una enfermedad inflamatoria que afecta al SNC y
Esos anticuerpos ocasionan diferentes tipos de daño,
médula espinal
ejemplo:
Tiene una edad de inicio que es fluctual entre los 20-40
- ANTICUERPOS ANTIGLUCOPROTEÍNA
años
ASOCIADA A LA MIELINA → estarán presentes en
La enfermedad implica una gran incapacidad porque se va a los pacientes que tengan neuropatía sensitivo motora
implicar déficit motores y sensitivos de las funciones - ANTICUERPOS ANTIGANGLIOSIOS GM1 →
autónomas y neurocognitivas presente en pacientes con síndrome de Guillain Barré
- ANTICUERPOS ANTIGANGLIOSIOS GQ1B →
Hay 2 grupos de esclerosis múltiple de formas clínicas
presentes en la policuloradiculonueritis aguda
principales:

ESCLEROSIS MÚLTIPLE QUE SE PRESENTA EN

Síndromes Autoinmunitarios Paraneoplásicos
RECAÍDES Y REMISIONES → Es la forma más frecuente DEGENERACIÓN CEREBELOSA PARANEOPLÁSICA
(casi 90% de los casos). Afecta a mujeres más que a
hombres (2 a 1) Asociada con:

- La gran mayoría de pacientes que padecen esta - Carcinoma pulmonar de células pequeñas
enfermedad evolucionan de una forma progresiva - Cáncer de ovario
secundaria
Se caracteriza por sintomatología asociada al cerebelo
ESCLEROSIS MÚLTIPLE PROGRESIVA PRIMARIA (10%
Hay 2 grupos de anticuerpos presentes:
de los casos) → Empiezan con un cuadro insidioso, lento,
pero con una progresión constante y continua que se va - Anticuerpos anti-Yo (anticitoplasma de las células de
agravando Purkinje)
- Anticuerpos anti-Hu (antinúcleo de las neuronas de
- Está relacionada con la presencia de algunos antígenos
tipo 1)
leucocitarios humanos específicos que han sido
identificados inclusive como parte de su relación ATAXIA PARANEOPLÁSICA CON OPSOCLONÍA –
MIOCLONÍA (POMA)
La afectación por la esclerosis múltiple hace que el tejido
neuronal se vea dañado, se pierda la mielina y eso hace que Tiene sintomatología característica presente de modo
sea más difícil el transporte de los impulsos, por lo tanto, fundamental en pacientes con:
la sintomatología de nuestros pacientes es variada
- Carcinoma de mama
Desde el punto de vista de laboratorio es una enfermedad - Neuroblastoma Asociado a:
autoinmunitaria que puede no tener lesiones en el SNC, - Anticuerpos anti-Ri (antinúcleo de las neuronas de
pero si hay expresión de algunas proteínas o citoquinas que tipo 2) → une al ácido ribonucleico
son muy tóxicas para el SNC, sobre todo para los
SÍNDROME PARANEOPLÁSICO STIFFMAN U
oligodendrocitos (TNF-α, IL-10, IFN-γ, IL-2, TGF-β)
“HOMBRE RÍGIDO“
ES NECESARIO EVALUAR EL LCR → vamos a encontrar
Se caracteriza por rigidez postural, asociada a espasmos
que hay producción de anticuerpos elevada cuando se haga
musculares similares al tétanos, que puede presentarse en
el conteo de los anticuerpos, y por eso es importante
pacientes con:
realizar la electroforesis para poder detectar la presencia
de bandas oligoclonales que nos hablan de un grupo de - Cáncer de mama, pulmón, gastrointestinal
linfocitos B que producen anticuerpos contra los antígenos - Linfoma de Hodgkin
de mielina principalmente, y también contra algunas
proteínas presentes en el líquido como la proteína Tau Son generalmente:

- Anticuerpos antianfifisina (membrana sináptica)

 Enfermedades del Sistema Nervioso
Periférico
POLIRRADICULONEURITIS (SÍNDROME DE
GUILLAIN – BARRÉ)

- LCR
- Muy leve pleocitosis a predominio linfocitario
- Disociación albúmino – citológica
- Hiperproteinorraquia
- Antecedentes de infección

Tenemos una afectación post-infecciosa en la cual hay una

SÍNDROME MIASTÉNICO DE LAMBERT-EATON (S) reactividad cruzada en los anticuerpos que reaccionan
contra la vaina de mielina

CUADRO CLÁSICO DE PACIENTES: debilidad

ascendente (empieza en extremidades)

Al examen de LCR lo primero que vamos a encontrar es

PLEOCITOSIS (a predominio linfocitario) con poca
proteinorraquia, pero a la siguiente semana vamos a
encontrar una NORMOCITOSIS, pero si una gran
HIPERPROTEINORRAQUIA, lo que nos conduce a este
fenómeno llamado DISOCIACIÓN ALBÚMINO
CITOLÓGICA → se eleva la celularidad y la albúmina

ESTE CASO: la citología permanece normal, y la albúmina

permanece elevada, que generalmente está asociado a
antecedentes de infección (campilobacter, neumonías
atípicas por micoplasma)
Asociado a:

- Cáncer pulmonar de células pequeñas

- Síndromes linfoproliferativos

Los anticuerpos presentes son:

- Anticuerpos anti-canales de voltaje de calcio

(P/Q, N, L) → causan en el paciente debilidad
muscular, caída de los parpados, ptosis palpebral e
hiporreflexia

RETINOPATÍA ASOCIADA A CARCINOMA

Asociada a:

- Carcinoma pulmonar de células pequeñas

- Cánceres de ovario, cérvix, prestata y colon

Los anticuerpos involucrados son:

- Anticuerpos anti alfa – enolasa

- Anticuerpos anti recoverina

Ambos son enzimas glucolíticas que participan en la

transducción de las señales mediadas por la
guanilatociclasa en los fotorreceptores
Papel del Laboratorio en el Diagnóstico del SARS-COV-2
INTRODUCCIÓN
- El COVID-19 es una enfermedad que va cambiando
constantemente. Desde que la OMS declaró el brote
como una pandemia en marzo de 2020 y se ha
extendido a más de 200 países, con graves
consecuencias económicas y para la salud pública.
Desde ese momento que aparecieron los primeros
casos a finales del 2019, se vienen ya reportando
estadística, investigaciones sobre esta enfermedad.
- Uno de los avances que se viene dando es el aporte de
las pruebas de laboratorio tanto para el diagnóstico,
seguimiento, así como la evaluación del estado de
inmunidad a través de la serología en los vacunados
por la parte de la inmunidad, sobretodo en la
evaluación de la eficacia de las vacunas que se vienen
aplicando a nivel mundial.
SITUACIÓN MUNDIAL
IMAGEN: Evidenciamos de color verde la cantidad de
vacunados por día, es más de 9 billones de vacunados. Los
fallecidos que se encuentran de color blanco son 5 millones.
También podemos ver las curvas de cómo ha sido el COVID-
19, el comportamiento de las muertes sobre todo cuando no
había a disposición las vacunas y si hablamos de la cantidad
de casos infectados a nivel mundial hasta la fecha (tomado
en enero); es alrededor de 4 millones de personas. Para el
mes de enero la cantidad de casos o contagios ha sido más
alta, probablemente sea por la presencia de esta variante
ómicron que fue descubierta en Sudáfrica.
VIRUS-SARS-COV-2
IMAGEN: Características del Virus SARS-CoV-2
Este virus que tiene sus componentes de las proteínas
Spike, proteínas de la nucleocápside, proteínas de la
membrana y de la envoltura; las cuales se describen su
utilidad para la parte de laboratorio como es la proteína S
y de la nucleocápside; las cuales son detectadas en la
serología.
En una persona que hace una infección natural, presenta
ambas, sus anticuerpos se van a desarrollar, presentará
anticuerpos de unión y neutralizantes. Los neutralizantes
su mayor cantidad se va a describir a la cuarta semana
producida la infección, y los de unión son los que se van a
presentar y se van usando para la detección de los
anticuerpos contra la nucleocápside, proteína S.
Si se estuvo evaluando en las personas que recibieron
vacunas ARNm, estas vacunas de 3ra generación, vacunas
de vector viral; en la cual el segmento que se evalúa es la
proteína S que se viene utilizando el desarrollo de las
vacunas, en la cual tenemos la subunidad RBD (Dominio de
Unión al Receptor).
Los vacunados presentarán anticuerpos contra esta
proteína S, un ejemplo en EE. UU. cuando querían valorar a
una persona que haya tenido el antecedente de la infección;
se solicitaba pruebas que detecten anticuerpos que vayan
contra la proteína de la nucleocápside. Las personas que
tenían la vacuna producían anticuerpos contra esta proteína
S, mientras que los infectados hacían anticuerpos contra la
nucleocápside.
Teniendo en cuenta que aquí en Perú, las vacunas que se
venían usando en un inicio, eran inactivadas; estas vacunas
inactivadas por ser componente del virus; también podían
producir anticuerpos contra la nucleocápside. En este caso,
no podría aplicarse en personas que recibieron las vacunas
inactivadas, el otro detalle con respecto al tiempo de los
anticuerpos es variable; no van a durar toda la vida, duran
alrededor de 3 meses (inmunidad natural).
Tenemos también el virus para que pueda ingresar hacia el
interior de los humanos, lo hace mediante el receptor; este
se llama ACE2 (Enzima convertidora de la angiotensina tipo
2), a través de la proteína S se producirá el anclaje; esta
proteína S tiene 2 subunidades.
PROTEÍNA S IMAGEN: Vamos a ver que esta proteína S y su segmento
el RBD, se encuentra en forma horizontal para poder evadir
la respuesta inmune pero cuando tengamos la activación con
la furina, esta va a producir que el RBD, adoptará la forma
vertical y tendremos la unión con alta afinidad; se unirá las
membranas y favorecerá el ingreso del virus.

FISIOPATOLOGÍA

PROTEÍNA SPIKE DEL SARS-COV-2

- Altamente conservada entre todos los coronavirus

humanos (HCoVs)
- Involucrada en reconocimiento del receptor, fijación
viral e ingreso a las células huésped.
- Representa uno de los targets más importantes para
las vacunas y terapias para el COVID19.

Cada proteína S consiste en 2 subunidades funcionales:

- Subunidad S1 tiene 2 dominios funcionales:

• Dominio N-terminal (NTD)
• Dominio de unión al receptor (RBD)
Ambos son responsables de la unión al receptor en
la célula huésped.

- Subunidad S2 contiene 3 dominios funcionales:

• Péptido de fusión (FP)
• heptad repeat 1 (HR1)
• heptad repeat 2 (HR2)

Hay que recordar que el RBD, elemento importante de la

cual nos permite realizar las vacunas. Otro punto
importante es que posteriormente se desarrollaron
pruebas alternativas para poder valorar los anticuerpos
neutralizantes, se empezaron a valorar las pruebas por
ejemplo de anticuerpos cuantitativos que vayan contra el
dominio RBD.
Además, con el segmento S1 y S2 o la proteína S trimérica
que es la proteína completa; se había visto con la
correlación de las pruebas de anticuerpo neutralizantes
que nos daba indicio de su presencia.
IMAGEN: Habrá un incremento de la destrucción de estos
linfocitos y es uno de los parámetros que permiten valorar
la severidad de la enfermedad (linfopenia marcada).
Ya cuando tenemos los estadios severos de la enfermedad,
la respuesta inflamatoria resulta más intensa; por lo tanto,
recibirá un engrosamiento de la pared intersticial alveolar,
un incremento de la permeabilidad vascular lo que originará
el edema. También hay incremento de los linfocitos T en la
zona donde está presente el virus donde se produce la
apoptosis o la destrucción de estos linfocitos T.

Se va a dar lugar a la activación de la cascada, de la

coagulación originando la presencia de microtrombos,
trombosis a nivel pulmonar. Esto se evidencia con una
prueba de laboratorio que es el dímero D, los cambios que
producirá el dímero D, sus incrementos se darán en el día
4 del tiempo de enfermedad

IMAGEN: Cómo es el curso de una persona que va a tener
una respuesta inmune saludable a comparación de las que
tiene de manera disfuncional. Entonces en una respuesta
inmunosaludable, tendremos la respuesta de los
anticuerpos neutralizantes que va a bloquear el virus, para
que ya no produzca la infección, no tendremos la liberación.
El virus se liberará y los anticuerpos lo van a bloquear, no
tendremos más lesión. El paciente se va a recuperar, en
cambio, si nuestro paciente tendrá una respuesta
disfuncional, mayor incremento de estas citoquinas, que
esto llamará a más células; conllevando a una mayor
destrucción, conociéndolo como la “tormenta de
citoquinas”.
Vamos a tener también el edema, neumonía, se va a
manifestar clínicamente como la disnea y lo vamos a ver con
el pulsoxímetro (disminución de la saturación del oxígeno –
complicación que puede presentar este paciente).
Estos cuadros se ven más en pacientes diabéticos,
hipertensos, obesos, adultos mayores, varones; por ello, es
que se refería estos grupos como comorbilidad. Entonces,
es diferente cuando a uno le da la infección, no se sabe cuál
camino se va a dar
SISTEMA DE LIBERACIÓN DE CITOQUINAS
• (Activación) Aumento notable niveles de
interleuquinas (IL-6, IL-2 [estimula la fiebre], IL-7,
factor estimulante de colonias de granulocitos,
proteína 10 inducible por interferón-γ, MCP-1, MIP1-
a) y factor de necrosis tumoral (TNF)-alfa, que puede
promover la apoptosis de linfocitos.
• La activación sustancial de las citocinas también
puede ser asociado con atrofia de los órganos
linfoides, incluido el bazo y otras alteraciones del
recambio de linfocitos.
ESTADIOS DE LA ENFERMEDAD COVID-19
En el 1° estadio:
- Infección temprana, primeros 7 días de la
enfermedad. En el hemograma, se debe observar
sobretodo más que la linfocitosis es la linfopenia
que puede haber en el paciente. Así como también
se ve alterado la proteína C reactiva, el dímero D
(se describe a partir del 4° día del tiempo de
enfermedad), Deshidrogenasa Láctica, Ferritina.
En el 2° estadio:
- Es la fase pulmonar, la cual se divide sin hipoxia y
con hipoxia, ya vamos a tener como cuadro clínico
la disnea, la hipoxemia en el paciente. Vamos a
tener una marcada linfopenia, trombopenia,
anemia, dímero D aumentado y la ferritina elevada,
pero en valores debajo de 500.
- Las imágenes nos dan inicio del vidrio esmerilado,
tanto en radiografía como tomografía.
En la 3° fase:
- Es la fase inflamatoria, con duración de 7 a 10 días.
Último estadio, el paciente hace el cuadro severo pues
terminan haciendo un Síndrome de Dificultad
Respiratoria Aguda o cuadro de sepsis, shock,
insuficiencia cardiaca o síndromes asociados a los
anticuerpos antilpídicos, etc.
- Vamos a tener los parámetros de laboratorio alterado
como el dímero D incremento, la deshidrogenasa
láctica, ferritina, IL-6, troponina; mientras que los
linfocitos y plaquetas se verán disminuidos.
TIPOS DE PRUEBA
VIRUS
- PCR y ensayos de Antígeno
- Determinar si hay una infección activa
REACCIÓN INMUNE
- Ensayos de Anticuerpo
- Determinar si una persona ha estado en contacto con
el virus y si, a causa de ello, ha generado anticuerpos
Vamos a ver pruebas que nos ayudarán a contribuir con el
diagnóstico, que van a detectar la etapa de la inflamación
aguda como son las antigénicas, moleculares y pruebas que
nos permiten valorar la reacción inmune como es la
serología.
Entonces cada una de ellas tiene su tiempo su momento de
utilizar.
PRUEBAS UTILIZADAS EN EL CURSO DE LA
INFECCIÓN POR COVID-19
IMAGEN: Veremos que, en los primeros días de inicio de la
enfermedad, se describe que los primeros 14 días las
pruebas ideales son las moleculares. Si yo tengo un paciente
que está con la clínica, parece que hay una sospecha de
COVID-19, se puede aplicar una prueba antigénica. Estas
se describen que van entre los primeros 7 días del tiempo
de enfermedad.
Si tenemos una prueba antigénica que está nuestro
paciente en el primer día de enfermedad, pero tengo la alta
sospecha que es COVID y la prueba antigénica es negativa,
pues se usará las pruebas moleculares. Asimismo, ante la
sospecha de contactos positivos según lo que refiere la
literatura es realizar una prueba molecular en el día 5 del
tiempo de enfermedad siempre y cuando esta persona este
asintomática.
¿Por qué varía el uso de las pruebas? Está relacionado
con la presencia de la carga viral porque esta es
mandatoria, aquí es donde hablamos de las pruebas de
límite de detección que tiene, en este caso, las pruebas
antigénicas que vamos a ver, estas necesitan de una carga
viral alta para que puedan resultar siendo positivas a
comparación de las pruebas moleculares.
Entonces durante el tiempo de la incubación, las pruebas
moleculares podrían estar ya detectando, pero todo esto
dependerá de la carga viral que se tenga al momento de
tomar la muestra. Todo esto se va a ver influenciado por la
toma de muestra, en el momento de la prueba (ej. Se hace
prueba molecular y el paciente tiene un contacto positivo el
día de ayer y hoy se quiere hacer la prueba, es más segura
que resulte negativa, encontrándome en el grupo de los
FALSOS NEGATIVOS, dando un diagnóstico falso de
COVID-19), el manejo de la prueba, el transporte y su
conservación de la muestra.
Es por ello, que se describe si ya uno tiene contacto
positivo de una persona confirmada con COVID-19,
debemos tener la alta sospecha de que uno también tiene
la infección. Entonces, ante una prueba molecular que salga
negativa porque uno puede estar en el grupo de los falsos
negativos o que también uno haya sido asintomático y se
esté haciendo una prueba molecular y por ahí pasó el
periodo de la infección. Entonces son situaciones de las
cuales también pueden darse como falsos positivos.
PRUEBAS MOLECULARES
- Son dos metodologías: PCR en tiempo real y la LAN, se
considera el gold standard para el diagnóstico del
SARS-CoV-2.
- Es una técnica molecular de detección directa de
material genómico por amplificación de ácidos
nucleicos
- Muestras más usadas y recomendadas: nasofaríngeas,
orofaríngeas. En infecciones graves: muestras de vías
respiratorias bajas (como esputo, aspirados
traqueales o lavados alveolares).
TOMA DE MUESTRA: HISOPADO
OROFARÍNGEO Y NASOFARÍNGEO
IMAGEN: Muestras de hisopados nasofaríngeos y
orofaringeos de la cual el metaanálisis describe que son los
que tienen una mejor sensibilidad para poder detectar.
También podemos ver la muestra de saliva que tienen una
buena sensibilidad si es que se quiere utilizar, pero si se
quiere trabajar con el hisopado solamente tomado de
garganta, no logra ser suficiente. Vemos una sensibilidad
relativamente baja. POR ESO, la recomendación es seguir
tomando hisopados nasofaríngeos y orofaríngea.
Para la conservación de la muestra podemos ver para la
toma de pruebas, debe estar 2- 8°C hasta 72 horas en
refrigeración; dentro del tiempo, se podrá procesar estas
pruebas congelándolas a - 20°C.

FALSOS NEGATIVOS

- >100 artículos científicos lo describen.

- Los falsos negativos oscilan entre 5-54%, pero en
50% de las publicaciones es < 10%*
- La sensibilidad del ensayo depende del tiempo
transcurrido entre exposición y toma de muestra
- La sensibilidad del ensayo depende de la calidad de la
muestra.
- La sensibilidad del ensayo varía de acuerdo con el tipo
de muestra y severidad de la enfermedad
* “El test correcto en el momento correcto, con la toma
correcta”
En caso de elevada sospecha clínica y resultado negativo de
la PCR en tiempo real su interpretación debe hacerse con
prudencia, y se recomienda repetir el estudio.
PRUEBAS DE ANTÍGENO
IMAGEN: Se ve aquí la importancia de las pruebas
antigénicas del por qué una prueba antigénica puede
resultar siendo negativa a pesar de no presentar síntomas
en los primeros días, esto dependerá de la carga viral.
Alrededor de 30 000 copias por mililitro para que esta
prueba antigénica resulte dar positivo.
Entonces vamos a tener a un grupo de pacientes de las
cuales se van a escapar dentro de los sospechosos. Podemos
tener casos de alguna prueba antigénica hoy día y mañana
presente con algunos síntomas saliendo positivo a la prueba
realizada; y eso no es por la prueba de mala calidad, sino el
mismo tiempo en qué momento se toma la prueba.

- Se basan en anticuerpos que se pueden unir a la Después que se tiene un sintomático, va a tener unas cargas
proteína espiga (spike) del SARS-CoV-2 o proteína de virales más altas; será un grupo pequeño en el que puede
la nucleocápside, segmento C-terminal. escapar.
- Los anticuerpos unidos se detectan mediante el uso de
un inmunoensayo simple, de flujo lateral, que indica la TEST DE ANTÍGENO CON OMICRÓN
presencia de proteína viral.
- Proporcionan resultados rápidos en 30 min en el punto
de atención depende del inserto de la prueba con la
que se trabaja, ventaja que es más económico y sirve
para trabajar en gran escala.
- Tienden a tener menor especificidad y sensibilidad
que las correspondientes pruebas basadas en ácidos
nucleicos. Tienen un margen estrecho del tiempo de
uso.

RECOMENDACIONES

- Requisitos de rendimiento >=80% sensibilidad y >=

97% especificidad. Parámetros para considerar.
- Respuesta ante brote en entornos remotos, apoyo en
investigación de brotes. No se tengan pruebas
moleculares a disposición, monitoreo de tendencia en
la incidencia de la enfermedad en comunidades.
- NAAT no es factible o si demorará mucho tiempo en
su resultado; en baja prevalencia no se usa en un inicio,
pero en guías americanas dice que se puede usar ante
un resultado positivo para la confirmación.
Se tiene un ensayo donde se valora el ómicron el
comportamiento de las pruebas antigénicas. Cuando hacía
los primeros días de los síntomas, describen esos primeros
5 días donde los síntomas eran muy leves, la carga viral era
baja. Entonces esas pruebas antigénicas no pueden
detectar esas cargas virales.

Distribución de la carga viral de las cohortes de
muestra
Cohortes de muestra con carga viral alta más adecuadas
para la prueba de antígenos
Cuando ya teníamos el periodo de contagio, la carga viral es
alta, la presencia de las proteínas de la nucleocápside que
se usan en las pruebas antigénicas, pues estaban en altas
cantidades y eso que si podía ser detectado por estas
pruebas.

El tiempo de las pruebas antigénicas van alrededor de los 7

días porque después de allí, se verán muy disminuidas, la
banda muy tenue; en todo caso se podría negativizar.
Meta-análisis de las pruebas antigénicas COVID-
19
Podemos evidenciar que el hisopado nasal es una buena
alternativa. Los hisopados nasofaríngeos está en 2do lugar
pero la saliva todavía tiene una baja sensibilidad, es
importante mencionarlo porque en nuestro país hay estas
pruebas que no solamente es con hisopado nasofaríngeos
sino también con saliva.
a. Uso ideal solo en escenarios de alta prevalencia (>5–
Esto nos dice que esta sensibilidad es relativamente baja
(aprox. 30% de los pacientes se tornan escapar, que den
falso negativo de prueba antigénica cuando de verdad si lo
tenga).
En cuanto a los síntomas, nos dará positivo y aun así habrá
un 18% que se escapará de los pacientes. Esto será
influenciado también, si está menor a 25 o está más.
SEROLOGÍA
Pruebas de detección simultánea de anticuerpos IgM e IgG
en sangre total, en formato metodológico de:
b. Considerar la interpretación del resultado como
- Inmunocromatografía (lateral-flow),
- ELISA
- Quimioluminiscencia (mejor).
Debiendo precisarse que las metodologías de mayor a
menor sensibilidad son: Quimioluminiscencia, ELISA e
inmunocromatografía
c. Considere la combinación de PCR para el cribado de la
10 %) con pacientes sintomáticos o entornos
seleccionados (por ejemplo, salas de emergencia,
residencias de ancianos, personal de atención médica
y urgencias quirúrgicas). El mejor marco de tiempo
para la recolección en personas asintomáticas es de 5
a 7 días después del contacto cercano. Los
proveedores que realizan pruebas en poblaciones
asintomáticas deben ser conscientes de la posibilidad
de un presunto resultado falso positivo con una prueba
de antígeno que requerirá confirmación con una
prueba de RT-PCR posterior (Departamento de Salud
de Virginia, 2020).
”Exposición confirmada al SARS-CoV-2”. Solo en el
caso de positividad de IgM, considerar como probable
falso positivo (Kubina y Dziedzic, 2020) y repetir la
determinación con otros métodos, como ensayos de
anticuerpos de alta afinidad (inmunoglobulinas totales
o IgG).
población con baja probabilidad previa a la prueba
(<10%) para garantizar la rentabilidad del ensayo o en
pacientes con antígenos negativos. Si el resultado de
la agrupación es positivo, se debe realizar una RT-PCR
individual para cada muestra agrupada, por lo que el
tamaño máximo recomendado de la agrupación es 10
(CDC, 2020a).
 d. Considere la RT-PCR multiplex, incluida la influenza Ventajas y desventajas de los ensayos serológicos
A/B o el panel respiratorio con influenza, RSV y otros en post vacunados
patógenos virales/bacterianos/fúngicos (Kim et al.,
2020) (Zhu et al., 2020). La presencia de otros virus VENTAJAS:
respiratorios no descarta la coinfección por SARS-
- Evaluación de una línea de base sobre la prevalencia
CoV-2, por lo que no debe descartarse esta posibilidad
de la infección por SARS-CoV-2 en individuos no
(y debe investigarse a fondo si el contexto clínico-
vacunados.
epidemiológico lo sugiere).
- Identificación de bajos o no respondedores en la
e. Considere pruebas de anticuerpos si otros resultados
vacunación contra COVID-19. Ej: Pacientes
son negativos.
trasplantados e inmunosuprimidos
f. Considere el día 14 de síntomas o el día 21 de contacto
- Tiempo de detección de la caída de los niveles de los
cercano.
anticuerpos contra el SARS-CoV-2 en individuos, para
g. Ig, inmunoglobulina; PCR, reacción en cadena de la
ver la posibilidad de valorar alguna dosis de refuerzo
polimerasa; rRT-PCR, PCR de transcripción inversa en
tiempo real; SARS-CoV-2, síndrome respiratorio DESVENTAJAS:
agudo severo coronavirus 2; RSV, Virus Sincicial
- No hay valores de equivalencia entre los títulos de los
Respiratorio
anticuerpos anti-SARS-CoV-2 y la actividad
Si estábamos en un tiempo menor a 7 días, y si estaba con neutralizante, es decir, para decir que a partir de
síntomas, la prueba antigénica que si resultaba negativa algún valor estamos protegidos
realizar una prueba molecular. Si la prueba molecular sigue - Debe evaluarse el costo-efectividad de las diferentes
resultando negativa se debe pensar en otras enfermedades estrategias de exámenes de laboratorio. El rango de
virales. costos para una sola prueba anti-SARS-CoV-2 de
laboratorio es bastante amplio (generalmente entre 1
RECORDAR: Se debe recordar la detección de casos de
y 5 USD)
Flurona, que era la influencia A con la presencia del virus
del SARS COV-2 y se pudo determinar por técnica de PCR Disminución de los anticuerpos de neutralización
múltiple entre las diferentes VOC
Si está en el tiempo de 8 a 13 días, se recomiendo el uso de Cuando se comparó la cepa original de Wuhan con las
pruebas moleculares y en el día 14, iniciar las pruebas de diferentes variantes se observó el poder de neutralización
detección de anticuerpos, y que sea con ensayos que se iba reduciendo y ahí se destaca la importancia de las
vacunas.
ANTICUERPOS NEUTRALIZANTES
Se puede observar que en las variantes africanas el poder
- Son los anticuerpos que aparecen después de una
neutralización era mucho más bajo, por tal motivo se
infección natural o vacunación, se unen al virus
necesita al menos 2 dosis para estar protegido. Asimismo,
bloqueando la infección.
en el caso de la variante de Ómicron se necesita de las dosis
- Para medir la eficacia de la vacuna, es fundamental la
adicionales
presencia de los anticuerpos neutralizantes.
- OMS refiere que se detecta en el 90 a 99% de las
personas infectadas en un periodo de 4 semanas de
ocurrida la infección.

PRUEBAS DE NEUTRALIZACIÓN

- Test de neutralización de reducción en placa (PRNT)

(gold estándar) La vacunación de tres dosis provoca anticuerpos
- Test de neutralización de pseudovirus neutralizantes contra ómicron
- Interacciones ACE2/RBD, que fue un ensayo
aprobado por la FDA por una metodología de ELISA.

Así como existen otros ensayos alternativos a estas

metodologías que tienen una buena correlación, pero la
desventaja es que es un procedimiento manual y no se
podría trabajar a gran escala y se requiere de laboratorios
de nivel 3 para su realización de estudios de investigación

En estos ensayos se compararon las vacunas Pfizer y

AstraZeneca (vacuna vector viral) y se puede evidenciar los
anticuerpos que fueron medidos por neutralización del tener en cuenta los riesgos de los falsos positivos que se
virus. Por lo que la presencia de la segunda dosis si ha pueden presentar y alrededor del 10 al 20%
respondido muy bien y se observa como el ómicron, la aproximadamente
presencia de anticuerpos es mucho más baja en
comparación con las otras variantes, lo mismo sucede con la RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES
vacuna AstraZeneca Se observa una tabla con el resumen de las
Aquellas personas que se vacunaron de dos dosis y luego recomendaciones de las sociedades internacionales las
tuvieron la infección, por lo que la cantidad de anticuerpos cuales describen que pruebas son las que se deben utilizar
es mucho más alta ya sea con cualquiera de las dos vacunas y todos recomiendan que, dentro del periodo de la
enfermedad, se debe realizar las pruebas de los
Usando la neutralización posterior a una tercera dosis, se anticuerpos, las pruebas moleculares (Gold estándar)
ha visto que hay una muy buena respuesta, por lo que se
puede decir que uno se encuentra más protegido con la Aquellos pacientes que tienen síntomas se deben realizar
variante de Ómicron las pruebas de descarte en aquellas personas que son
asintomáticas, pero que han tenido o tienen una alta
Asimismo, se ha descrito que existe una nueva variante del probabilidad de realizar la infección, así como aquellos que
ómicron, denominado “Hijo del ómicron”, por lo que se han tenido el contacto positivo.
siguen haciendo cada vez más ensayos para evaluar la
efectividad continua de las vacunas hacia esas nuevas
variantes:

CONCLUSIONES:

*Con la vacuna Pfizer/BioNTech primera y segunda dosis,

niveles de anticuerpos fueron alrededor de tres veces más
bajos contra Omicron después de dos dosis, en comparación
con Delta. Para los beneficiarios de Oxford/AstraZeneca,
los niveles frente a Omicron eran demasiado bajos.

**Los títulos promedio de anticuerpos contra Omicron

después de tres dosis de vacuna Pfizer/BioNTech fueron
comparables a los de Delta después de solo dos dosis.

***En los receptores de Pfizer/BioNTech, los títulos de

anticuerpos promedio fueron 2,4 veces más altos contra
Omicron después de 3 dosis en comparación con después de
dos dosis.
Asimismo, nos describen las utilidades de las pruebas y el
VENTAJAS Y DESVENTAJAS:
periodo de tiempo en el que se debe realizar la pruebas,
que las guías generalmente mencionan de 5 a 7 días
aproximadamente

Resumen del meta-análisis comparando no

sobrevivientes vs sobrevivientes

Por otro lado, en cuanto al monitoreo y el seguimiento de

los pacientes con COVID-19, el paciente que va a estar
hospitalizado va a tener ciertas alteraciones bioquímicas o
hematológicas dentro del hemograma

En una primera etapa, en los linfocitos, se observa un

cuadro de linfopenia, así como el incremento del número de
la Proteína C reactiva y troponina
En esta tabla se pueden observar las ventajas y
desventajas de las pruebas y de los plazos que se necesitan
(sea si están dentro de las 2 semanas, o si es más de las 2
semanas).

Finalmente mencionamos la aplicación de las pruebas de

serología, es decir los test de anticuerpos, pero hay que
 Ferritina está relacionado con severidad en
COVID-19

- Los niveles de ferritina se correlacionan con la

severidad.
- Ferritina se correlaciona positivamente con PCR e
inversamente con los leucocitos.

ENSAYOS DE RUTINA EN COVID-19 Progresión de la Coagulopatía en COVID-19

Todos los parámetros del PCR, dímero – D, IL-6, ferritina,

parámetros bioquímicos cruciales para el COVID-19.

Mientras tanto, bacterias u otros virus pueden producir

infecciones secundarias. PCT (procalcitonina) es un
biomarcador crítico para monitoreo de infección
bacteriana (sepsis y shock séptico), es un marcador sepsis
o shock séptico en estos pacientes porque tienen una
instancia hospitalaria prolongada
En un inicio, esta activación es localizada y se va a ver el
incremento del Dímero D, y al hacerse ya la activación
sistémica y ya se tiene la coagulación relacionada con el
COVID-19

Se observan la disminución de las plaquetas, incremento del

Dímero D, incremento del Tiempo de Protrombina, y la
presencia de las macro o microtrombosis

Si hay riesgo de Coagulación Intravascular Diseminada

(último estadio), se evidencia el incremento del
fibrinógeno, factor de Von Willebrand y la presencia del
anticoagulante lúpico o los anticuerpos antifosfolípido

USO DE DÍMERO D

- Los pacientes con peor pronóstico han mostrado

niveles de D-dímero mucho más altos que los pacientes
con enfermedad menos grave en COVID-19.
- Un valor de D-dímero en el momento del ingreso mayor
de 1,0 mg/L fue uno de los principales factores de mal
pronóstico.
- En estos estudios también se ha observado un mayor
tiempo de protrombina entre los pacientes más
graves.
IMPLICANCIAS EN TROMBOSIS Y COAGULACIÓN

- La coagulopatía se manifiesta como fibrinógeno

elevado, dímero D elevado y cambios mínimos en el TP,
el TTPa y el recuento de plaquetas en las primeras
etapas de la infección.
- El aumento de los niveles de IL-6 se correlaciona con
el aumento de los niveles de fibrinógeno.
- El aumento del dímero D después del ingreso precede
al fracaso multiorgánico y la CID.
• Debe comenzar a los 4 d después del ingreso en los
no sobrevivientes.
• Mayor duración de la estancia hospitalaria IMAGEN: Se observa una tabla con las diferentes pruebas
asociada con un aumento del dímero D y el de laboratorio en las cuales nos van a indicar Cuáles son las
desarrollo de sepsis. pruebas que se van a ver afectadas o alteradas durante
el COVID-19 por las complicaciones extrapulmonares que
se pueden presentar en el paciente

IMAGEN: Se observan las diferentes pruebas de

laboratorio a realizar

La figura muestra los cambios en el tiempo del dímero D

(A), linfocitos (B), IL-6 (C), ferritina sérica (D), troponina
ultra sensible (E) y lactato deshidrogenasa (F).

Incremento de ferritina, PCR e IL-6 se correlaciona con el

incremento de citoquinas proinflamatorias (IL-2, FNT-
alfa).

En conclusión, en el día 4, el Dímero D, IL-6, troponina A

no va a diferenciar quien es sobrevivientes y no
sobrevivientes. A diferencia de la ferritina y
deshidrogenasa láctica que ya en el día 4 del tiempo de
enfermedad las diferencias son muy perceptibles, y se
puede comparar en base a ello que pacientes son probable
de hacer un cuadro severo
 MARCADORES TUMORALES
INTRODUCCIÓN
- Un marcador tumoral es una molécula, sustancia o
proceso que está alterado cuantitativa (+ frecuente,
porque las metodología actuales de laboratorio dará
valores numéricos en los resultados para marcadores
tumorales) o cualitativamente en una condición
precancerosa o cancerosa detectable por una prueba.
- Esta alteración puede ser producida por el tumor mismo
o por tejido normal circundante como respuesta a la
lesión tumoral.
- Se debe resaltar el hecho de que este marcador es una
SUSTANCIA.
- Los marcadores más utilizados clínicamente, son los
marcadores tumorales séricos, en el sentido de que la
muestra para poder analizar estos marcadores es una
muestra sanguínea, la cual es centrifugada para poder
analizar finalmente el suero, por lo que se llama
MARCADOR TUMORAL SÉRICO (uso rutinario)
- Es importante conocer la alteración cuantitativa porque
durante la práctica diaria prehospitalarias,
hospitalarias o clínicas se podrán observar los valores
numéricos
- No toda alteración o incremento de un marcador
tumoral (antígeno prostático específico (PSA)) significa
la presencia de un tumor, por lo que SIEMPRE es
IMPORTANTE hacer la historia, semiología, examen
físico, y parte de laboratorio
HISTORIA
En 1846, Bence-Jones describe la precipitación de una
proteína en orina de enfermos con melanoma.
Esta proteína resulta ser una inmunoglobulina monoclonal
de cadena ligera, identificada como el PRIMER
MARCADOR DE CÁNCER.
NOTA: No es de uso rutinario muestras diferentes a las
muestras séricas (mayoría de los marcadores tumorales)
CARACTERÍSTICAS
- Estar presente en los tumores, pero no
necesariamente se encuentran, pero si en su mayoría
- Para considerarlo un marcador tumoral de utilidad clínica
debe ser secretado por los tumores y ser detectable en
sangre.
- Ser cuantificable en forma fácil y reproducible (análisis
varias muestras a la vez)
- No estar regulado por procesos no tumorales, para que no
se considere un falso positivo
- Correlacionarse con el desarrollo de la lesión maligna,
tanto en presencia, como en ausencia de tratamiento, y
esto es importante porque el solo hecho de que tengamos un
marcador tumoral como el PSA y se encuentre incrementado,
pero no hay evidencia clínica, antecedentes o valores
cercanos a los de normalidad. No necesariamente va a ser
una lesión maligna, y para poder evidenciarlo se hace la
unidad clínica para todos los marcadores
- Diferenciar porque si observar que un marcador está
ligeramente incrementado del rango de normalidad como el
aumento del PSA, puede deberse a una prostatitis
APLICACIONES CLÍNICAS
- Un marcador tumoral debe ser considerado como unidad
clínica y como parte de lo que se esté buscando en el paciente
- No ser considerados de forma aislada, es necesario que haya
factores que conlleven a su utilidad, porque NO constituyen
una herramienta para el diagnóstico primario de un tumor.
- Contribuir al diagnóstico para grupos seleccionados de
pacientes, dependiendo de la prevalencia de la enfermedad
en la población y de la especificidad y sensibilidad del
marcador, es decir, si tenemos un paciente de 70 años con
problemas de retención urinaria, disminución en el chorro
urinaria, disuria, disminución de peso.
- Estas características y factores de riesgo (adulto mayor)
nos llevará a pensar en usar un marcador tumoral en patología
con una alta prevalencia, y aquellas que se relacionen al
cáncer. En el ejemplo brindado sería enfocado al Cáncer de
Próstata
En estudios estadísticos y epidemiológicos ayudan a tener una
visión más objetiva y cuantificable, que en muchos casos
prevalencia y en el caso de la imagen, podemos evidenciar la Tasa
Ajustada de Mortalidad según tipos de cáncer hasta el año
2016
Podemos notar que el Cáncer de Próstata tiene una mortalidad
muy alta, seguido de cáncer de estómago, Hígado y vías biliares,
Cérvix, etc.
Muchas veces esta mortalidad se incrementa y más aún que el laboratoriales de equipos automatizados, pese a que sean de
cáncer tiene manifestaciones clínicas tardías que no se evidencia última generación, porque cuando hay factores externos se
de manera precoz, pero el objetivo de todo médico es poder tener puede hallar resultados alterados y que podrían ser falsos
una sospecha y/o hallar hacia estos procesos neoplásicos, y poder positivos
dar una terapia ideal al inicio de la patología para la sobrevida del
paciente sea mucho mayor NOTA: Los marcadores tumorales que sean solicitados por una
ligera sospecha, podrá ayudar, pero no definir el diagnóstico
Si la tasa de supervivencia para el cáncer de páncreas está en 5
años, sería ideal que sea mucho mayor, pero para eso debemos PROPIEDAD BIOQUÍMICAS
determinar la neoplasia de forma temprana
Propiedades bioquímicas y aplicaciones clínicas de los principales
ENTONCES: marcadores tumorales séricos: Es importante porque teniendo en
cuenta su localización, propiedades y aplicaciones podremos saber
Los marcadores tumorales tienen como valor establecer la que marcador tumoral solicitar para el paciente según la sospecha
extensión de la enfermedad (Ej: el PSA total, no es lo mismos que clínica de que órgano es el afectado fisiopatológicamente ¿es
un paciente entre 40 y 49 años tenga 6 subgrupo –resultado 6-, y cáncer o no lo es?
podremos pensar que es un cáncer de próstata porque está por
encima del valor normal, pero ¿Qué podría incrementar el valor de PROPIEDADES
SIGLA NOMBRE LOCA
PSA? No solo el cáncer sino también una prostatitis. Pero, si BIOQUÍMICAS
hablamos de un paciente que tiene clínica o patrón urológico así Tumor
como un nivel de PSA de 150), monitorizar la respuesta al germinal
Glucoproteína, 70kDa, 4%
tratamiento (quimioterapia, aquí hablamos de un paciente al cual AFP α-1-fetoproteína yd
hidrato de carbono
Ca
se le diagnóstica definitivamente un cáncer, por lo que se somete Hep
a la quimioterapia y posterior a ella, es necesario evaluar si hubo
Antígeno hidrato de
un incremento o un retorno a los valores normales, y sea un CA-125 Mucina 200 > kDa Carcino
carbono 125
tratamiento farmacológico o quirúrgico, se debe hacer una post
Antígeno hidrato de
valoración con marcadores tumorales), monitorizar la propia CA-15.3
carbono 15-3 Mucina 250 > kDa Carcino
enfermedad y predecir, en muchos casos, el pronóstico del proceso Antígeno hidrato de Car
CA-19.9 Glucolípido > 1000 kDa
tumoral. (Si en todo caso los niveles de marcadores tumorales no carbono 19.9 pá
Glucoproteína, 45-60% Aden
regresan a la normalidad posterior al tratamiento implementado, Antígeno
CEA hidratos de carbono, 180 gastro
significa que algo está sucediendo) carcinoembrionario
kDa mam
Tumor
NOTA: No hay una correcta respuesta al tratamiento entonces se germinal
Gonadotropina coriónica Glucoproteína α y β
debe asumir que hay otras complicaciones que conllevan a que el HCG no sem
humana subunidad, 37 kDa
corioca
marcador tumoral se incremente de manera abrupta y que no pueda hidatídic
ceder a pesar del tratamiento PSA Antígeno prostático Glucoproteína
específico serinproteasa, 36 kDa Carcinom
(+ común)

PRINCIPALES
LOCALIZACIÓN APLICACIONES
CLÍNICAS
Tumores de células Diagnóstico,
germinales testiculares monitorización,
y de ovario pronóstico
Carcinoma Diagnóstico,
CONTROVERSIAS Hepatocelular monitorización
Monitorización,
- Los niveles séricos de un marcador tumoral pueden
Carcinoma de ovario pronóstico tras la
incrementarse en personas con tumores benignos, por eso es,
quimioterapia
que de manera aislada un marcador tumoral no define un
cáncer Carcinoma de mama Monitorización
- Existe variabilidad de los niveles séricos de los marcadores
Carcinoma de
tumorales entre individuos, principalmente en estadios Monitorización
páncreas
tempranos de la enfermedad.
Adenocarcinoma
- Muchos de estos marcadores tumorales no son exclusivos de
gastrointestinal, de Monitorización
neoplasias malignas, sino que también se expresan en células
mama y otros
normales, ya que muchos de ellos se secretan en órganos
sanos
Tumores de células
- Pueden existir casos en los cuales la detección del marcador
germinales testiculares Diagnóstico,
no seminomatosos,, monitorización,
está influenciada por patologías autoinmunes o desórdenes
metabólicos y no por un proceso neoplásico ¿Por qué? La
coriocarcinoma, mola pronóstico
hidatídica, seminoma
mayoría de los marcadores tumorales SON MARCADORES
TUMORALES SÉRICOS a nivel sanguíneo, y por eso se
Cribado, diagnóstico,
Carcinoma de próstata monitorización
pueden alterar cuando son sometidos a los análisis
UTILIDAD CLÍNICA DE LOS M.T SÉRICOS CÁNCER DE PRÓSTATA
MÁS RELEVANTES - Resulta de extraordinaria importancia disponer de un
marcador tumoral que ayude al diagnóstico temprano
CÁNCER DE MAMA
del cáncer de próstata
- Los MT séricos más utilizados en cáncer de mama son - Afortunadamente disponemos para este propósito del
el CEA, antígeno hidrato de carbono 15.3 (CA- antígeno prostático específico (PSA), si bien no es tan
15.3) y el antígeno polipeptídico tisular (TPS). específico de la próstata, pero sirve de tamizaje para
- No obstante, los datos disponibles en la actualidad esta patología neoplásica que es muy frecuente a nivel
resultan insuficientes para justificar el uso mundial
sistemático de esos marcadores en el cáncer de mama.
Esto es debido a que dichos marcadores no son
específicos de ese tumor.
- El más utilizado en la actualidad es el CA-15.3 (+
importante), que parece mostrar mayor sensibilidad
que el CEA. Te sirve como ayuda diagnóstica,
complemento y monitorización para evaluar una
terapia tipo quimioterapia o quirúrgica

- Se ha establecido que con unos títulos séricos de

PSA (nos ayudan a interpretar los resultados de los
pacientes)
• PSA total de menos de 2,0 μg/l la probabilidad
de presentar cáncer de próstata es menor del
1,5%
• PSA total entre 2,0 y 4,0 μg/l es de
- Existen datos que apoyan la utilidad del CEA y CA- aproximadamente el 15%
- 15.3 para la detección temprana de metástasis en • PSA total en valores de 4,0 a 10 μg/l se sitúa
pacientes en seguimiento clínico tras ser tratados por en torno al 25%
cáncer de mama primario. • PSA total por encima de los 10 μg/l la
- También se ha señalado la utilidad del CEA y CA-15.3 probabilidad es superior al 50% (clínicamente
en la monitorización de la respuesta al tratamiento significativo para cáncer de próstata)
sistémico de los pacientes con cáncer de mama
metastásico.
- Se ha descrito el valor pronóstico de los valores
séricos preoperatorios de ambos marcadores para
predecir un pronóstico desfavorable de las
pacientes, y en especial del CA-15.3 (+ utilizado
por una mayor sensibilidad, y por eso se le asocia un
valor pronóstico)

En la rutina diaria clínica y cuando hagamos un análisis o

interpretación de resultados específicos y tengamos
valores de corte como 10% o más si es algo llamativo a una
neoplasia, pero si los valores están entre 5 y 10, todavía hay
que analizar más al paciente porque NO necesariamente es
un cáncer de próstata

NOTA: Tomar en cuenta que los valores mínimos

incrementados del rango de normalidad y considerando la
edad, NO representan en la mayoría de los casos una CARCINOMAS GASTROINTESTINALES
patología neoplásica
- El MT por excelencia en el cáncer colorrectal es el
Más bien los valores pueden estar aumentados por una CEA. Sin embargo, tiene un valor limitado para el
prostatitis, relaciones sexuales o infecciones urinarias. diagnóstico inicial de la enfermedad.
- Muchas veces al tener un marcador tumoral para
Entonces en la consulta se debe consultar la edad, en
cualquier parte de un órgano o cualquier parte de un
especial, en adultos mayores de 40 años con alta sospecha
sistema, es muchas veces difícil o imposible con un
clínica, su examen físico, a través del examen rectal.
solo Marcador Tumoral porque con UN SOLO
NOTA: Valor de corte para detectar cáncer de próstata MARCADOR TUMORAL NO SE DIAGNÓSTICA
es de 10 ug/l CÁNCER, sino es parte de ayuda al diagnóstico de
otras características del paciente.
- Entonces, es importante el análisis del PSA para dar
- En la actualidad se considera que la mayor utilidad
una mayor utilidad en beneficio del paciente, por lo
clínica del CEA reside en el seguimiento del curso
que debemos tener un uso rutinario de urólogos y
clínico de la enfermedad de cara a la predicción de
otros médicos
recurrencia tumoral, principalmente la hepática y la
- Una relación PSA libre/PSA total inferior a 0,19 tiene
retroperitoneal, es decir dar seguimiento para estar
una sensibilidad para el cáncer de próstata del 90%
pendientes de si hay probabilidad de que haya
(sensibilidad muy alta)
metástasis o si el tratamiento de quimioterapia o
- No solo se puede solicitar PSA total, sino también
quirúrgico mostró efectividad
libre y relacionarlo para complementar el PSA total
- PSA velocity se refiere a un incremento de la
especificidad del marcador derivada del
comportamiento evolutivo de sus títulos séricos. Un
incremento de 0,75 μg/l/año puede considerarse muy
indicativo de la presencia de carcinoma. Entonces es
importante valorar anualmente a estos pacientes que
tienen riesgo de desarrollar cáncer, y es esta la razón
por la cual se usa como tamizaje en adultos mayores
de 40 o 50 años.
- Los títulos séricos preoperatorios del marcador
- El término PSA density, que alude a la relación entre
resultan indicativos de la extensión de la enfermedad
las concentraciones séricas de PSA y el volumen de la
cuando se establece el diagnóstico inicial: En este
glándula prostática. ¿Cómo hacemos la correlación?
Tenemos el PSA y se obtiene por medio de exámenes momento se evalúa la utilidad del marcador tumoral
Ej: El paciente va a ser sometido a una cirugía, por lo
de imagen, el volumen de la glándula prostática
que se tendrá un valor del CEA basal, y posterior a la
- Es importante tener armas laboratoriales para poder
cirugía se tendrá un CEA postquirúrgico, en donde si
llevar a un diagnóstico temprano de esta patología
es resecado el tumor podremos evidenciar ¿qué tan
porque es una de las más frecuentes a nivel mundial y
con una mayor tasa de mortalidad efectivo fue la cirugía? De la misma forma, en la
quimioterapia, se inicia con el basal y CEA post
- El PSA permite evaluar la efectividad del tratamiento
quimioterapia
(principal utilidad clínica de un marcador tumoral)
- Existen datos conflictivos (cuestión de interpretación
radical de la neoplasia, bien quirúrgica, bien
y como médicos daremos la utilidad conveniente
radioterápica.
dependiendo de la especialidad que tengamos) acerca
del valor pronóstico de los valores séricos
preoperatorios del marcador como factor
pronóstico independiente. Sin embargo, también debe
estar correlacionado con los estudios basados en
evidencia sea al estar a favor o en contra
 - El CA-19.9 es probablemente el marcador tumoral
más importante en la actualidad para el cáncer de
páncreas (cáncer más fatal), sus concentraciones
séricas se incrementan significativamente en el 70-
80% de los pacientes con cáncer de páncreas, si bien
esto también ocurre en el 10-20% de aquellos con
procesos benignos del páncreas.
- Este marcador tumoral es muy indicativo porque
elevaciones séricas de este marcador se da en el 70%
y 80% de pacientes con cáncer de páncreas, ya que
recordemos que esta patología es fatal y sus
tratamientos sean resecciones quirúrgicas o
quimioterapia, no alargan la vida del paciente más de
5 años desde el diagnóstico de la enfermedad
TUMORES DE CÉLULAS GERMINALES DEL
TESTÍCULO
- Los MT de utilidad clínica en estos tumores son la
AFP, hCG y el lactato deshidrogenasa, que tienen
interés de cara al diagnóstico y pronóstico de la
enfermedad.
- En los casos en que los MT están elevados, el análisis
de sus valores séricos postoperatorios permite
evaluar la eficacia de la resección tumoral, para
monitorizar el tratamiento ya que la vida media de la
AFP es de 4-6 días, y la de la hCG, de uno o dos días.

ENFERMEDADES TROFOBLÁSTICAS

- La enfermedad trofoblástica gestacional estos

tumores producen hCG (prueba de gonadotropina
coriónica humana)
- hCG: Esta hormona es el marcador sérico perfecto:
- Se recomienda la determinación de los valores séricos tiene una gran sensibilidad y excelente especificidad
de AFP para el cribado del hepatocarcinoma en fuera del embarazo, lo que permite un control
pacientes sero positivos para la hepatitis B y en los riguroso de la enfermedad.
afectados de hepatitis crónica activa o cirrosis - Tener en consideración que no solo la hCG aumenta en
hepática, cada tres meses y combinado con la práctica el embarazo sino también en enfermedades
de ultrasonografía hepática cada 4 o 6 meses trofoblásticas en donde se aumenta
- Los valores de AFP en pacientes sero positivos para la desenfrenadamente los valores de hCG
Hepatitis B va a servir ayuda para tener una alta - La β-hCG es un marcador insustituible en el manejo
sospecha de carcinoma hepatocelular, hepatitis del coriocarcinoma (no olvidar)
crónica o cirrosis
- Una vez diagnosticada la Hepatitis B es necesario
hacer estas medidas preventivas para evitar el
proceso evolutivo para el hígado y no llegar a un
carcinoma hepatocelular

CARCINOMAS NO EPITELIALES DE OVARIOS

- La AFP se utiliza en el diagnóstico prenatal de

defectos del tubo neural fundamentalmente, aunque
también puede reflejar malformaciones
gastrointestinales.
- La AFP es el marcador característico de los tumores
del seno endodérmico en el proceso formativo
IMAGEN: Podemos observar cómo es frecuente que ante
prenatal. Se utiliza rutinariamente, pero no tiene una
una infección de hepatitis aumenta el riesgo al desarrollo
alta especificidad o sensibilidad
de un carcinoma hepatocelular
CARCINOMAS EPITELIALES DE OVARIO

- El CA-125 se expresa en la superficie de las células

del epitelio celómico y mülleriano, y cualquier proceso
que se desarrolle en esas localizaciones puede liberar
CA-125 al suero, incluso durante la menstruación, es
decir puede haber liberación en episodios fisiológicos
que se dan en una mujer
- El CA-125 es el marcador sérico por excelencia en el
carcinoma epitelial de ovario.
- No tiene un valor en el cáncer de cuello uterino y de
endometrio (solo en estudios citológicos), pero si en el
carcinoma epitelial de ovario se encuentra elevado (>
35 UI/ml) en el 80% de las pacientes, incluyendo
alrededor del 50% de los casos en estadio inicial.
- La determinación sérica del CA-125 durante el
tratamiento complementario es un factor pronóstico
en las pacientes con carcinoma epitelial de ovario.
- Desde hace varios años se está considerando la
posibilidad de utilizar la determinación sérica del CA-
125 como método de cribado o tamizaje del carcinoma
epitelial de ovario en la población general ya que las
elevaciones importantes en el 50% de pacientes
mujeres se daban en estadios iniciales
- Entonces si tenemos un marcador correcto o eficiente
con una sensibilidad alta en estadios iniciales tiene una
mayor importancia para usarse en tamizaje, teniendo
en cuenta la edad del paciente en especial de las
mujeres
 Rol del Laboratorio en el
Diagnóstico del VIH
INTRODUCCIÓN
Si nos vamos desde la respuesta defensiva al patógeno →
OMS: Infección causada por el virus de la
tenemos dentro de la inmunidad específica cooperación en
inmunodeficiencia humana (VIH) ataca el sistema
la RESPUESTA DEFENSIVA al patógeno ESPECÍFICO
inmunitario y debilita los sistemas de defensa contra las
mediante:
infecciones y contra determinados tipos de cáncer. A
medida que el virus destruye las células inmunitarias e - Inmunidad mediada por células
impide el normal funcionamiento de la inmunidad, la persona - Inmunidad humoral (anticuerpos)
infectada va cayendo gradualmente en una situación de - Inmunidad de las mucosas
inmunodeficiencia conocida como Síndrome de
Para finalmente darse la ELIMINACIÓN DEL
Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA).
PATÓGENO, y luego el CONTROL Y DESACTIVACIÓN
OBJETIVOS
RECEPTORES DE QUIMIOCINAS
- Determinar la correcta interpretación para el
El VIH-1 interacciona con los receptores de superficie:
diagnóstico de la infección del VIH basándose en las
pruebas de laboratorio (de acuerdo con su - Primariamente con el CD4: primera puerta a la célula
metodología) y su utilidad, así como la detección del - Interacción con otros co-receptores
estadio clínico e inmunológico del paciente.
- Solicitar las pruebas correctas para la detección de
VIH según las normas y flujos vigentes.
- Conocer las diferentes metodologías disponibles para
el diagnóstico de la infección por el VIH, así como sus
ventajas, desventajas y limitaciones (Pre- Analítica,
Analítica y Post Analítica)

EL SISTEMA INMUNE

Está dividido mediante la inmunidad INNATA y la

inmunidad ESPECÍFICA
En la imagen vemos que se tiene a la membrana celular, al
INNATA: receptor de quimiocina que va a interactuar primariamente
con el CD4 (primera puerta a la célula), y esta interacciona
1. RECONOCIMIENTO INNATO del patógeno
con otros co-receptores
mediante el Pampos
2. ACTIVACIÓN DE LA RESPUESTA INMUNE - CC → Primeras 2 cisteínas adyacentes (CCR5)
INNATA que va a dar la respuesta defensiva al - CXC → Separadas por un solo aminoácido (CXCR4)
patógeno
3. ACTIVACIÓN DE LA CÉLULA DENDRÍTICA E
IMPULSO DE LA RESPUESTA INMUNE

Luego pasa al desarrollo de la inmunidad ESPECÍFICA:

4. RECONOCIMIENTO ESPECÍFICO DEL PATÓGENO

(de acuerdo con los determinantes antigénicos)
5. PROLIFERACIÓN CLONAL de linfocitos B y T
específicos del antígeno
6. provocan MEMORIA INMUNOLÓGICA
7. pasan a CIRCULACIÓN DE LINFOCITOS DE
MEMORIA y ACTIVACIÓN SECUNDARIA frente a
la subsiguiente exposición al MISMO PATÓGENO
ACTIVACIÓN INMUNE

Se da en 3 pasos:

1) ACTIVACIÓN DE CÉLULAS T y B por la replicación

del virus y los gérmenes oportunistas
2) PRODUCCIÓN AUMENTADA DE CITOKINAS
PROINFLAMATORIAS
3) AUMENTADO RECAMBIO DE CÉLULAS T, B, y
otras células inmunes

Las células T activadas tienen una vida más corta y están

destinadas a morir después de su activación, por lo tanto, En la imagen vemos la importancia del GAP, POL y envoltura
el sistema inmune tiene que producir más células - El GAP es el grupo antígeno que codifica para
proteínas de la nucleocápside
VIRUS DEL VIH
- El POL codifica para la transcriptasa reversa,
- MATERIAL GENÉTICO → ARN ARNasa, proteasa e integrasa
- FILUM → Lentivirus (subgrupo) y Retrovirus (familia) - La envoltura codifica para las proteínas de envoltura
- DIÁMETRO → 10 nm viral, gp120, gp41 y/o transmembrana
- 2 FRACCIONES → VIH-1 y VIH-2
La importancia de esta para determinar la diferencia entre
Va desde menos de 50 copias hasta 1 millón de copias por VIH-1 y VIH-2
mililitros en la muestra de sangre, entonces se tiene a un
VIH-1 VIH-2: GENES, PROTEÍNAS Y
LENTIVIRUS DE LA FAMILIA RETROVIRIDAE
GLICOPROTEÍNAS
ESTRUCTURA MOLECULAR
GEN Y PRODUCTO VIH-1 VIH-2
- Material genético (ARN) ENVOLTURA
- Envolturas proteicas: GP41, GP120 Precursora de la envoltura Gp160 Gp140
- Proteína matriz p17 Glicoproteína externa Gp120 Gp105/125
- Membrana lipídica Proteína transmembrana Gp41 Gp36/41
- Proteína capsular p24 (cápside crónica)
POL
- Transcriptasa reversa
Transcriptasa reversa P66 P68
- La 72gp en la envoltura
Transcriptasa reversa P51 P53
Estas dos cadenas idénticas de ARN unidas se van a dar por Endonucleasa P31 P31/34
la p7 GAP
Precursor de GAP P55 P57
Matriz P17 P17
Cápside P24 P26
Precursor de nucleocápside P15 P15

IMPORTANCIA

Cápside y nucleocápside desempeñan funciones durante el

ensamblaje
- Material genético → ARN
Proteínas son utilizadas para el diagnóstico de gp120, gp41,
- Capas proteicas → matriz y cápsula
proteasa, cápside y el ARN viral
- Envoltura → membrana lipídica y membrana proteica
gp120 La mayoría de los test se basan en la detección de
- Enzimas → reverso transcriptasa, integrasa, anticuerpos a las proteínas de la envoltura pg120, gp41, y a
proteasa la cápside p24
- GAP → Es un grupo antigénico que codifica proteínas
de la nucleocápside CLASIFICACIÓN
- POL → Codifica para la transcriptasa reversa,
VIH-1
ARNasa, proteasa, integrasa (Pol)
- Envoltura → Codifica para las proteínas de la Se detecta en un 95%
envoltura viral, gp120 y gp41 o transmembrana
Se compone del grupo M (es el mayor), grupo O atípico - Imposibilidad para corregir errores en la
(outlier) y grupo N (nuevo) incorporación de nucleótidos equivocados
- Cuasiespecies Eficiencia biológica (fitness) Con la
Dentro del grupo M se visualiza:
integración en el genoma celular
- 9 subtipos: A, B, C, D, F, G, H, J, K → El subtipo C es
ACCIÓN DEL VIH SOBRE EL SISTEMA INMUNE
de las más detectadas en un 46%
- Formas recombinantes circulantes (CRF) 98 Su principal objetivo es el receptor CD4

VIH-2 Parasita y destruye al linfocito T CD4, por lo tanto:

Se divide en 9 grupos: A, B, C, D, E, F, G, H, I - No se produce activación del macrófago y del LT CD8

- No se da la activación del linfocito B para la
Las más frecuentes son la A y la I
producción de Igs
CICLO DE VIDA DEL VIRUS - No se da la activación del Natural Killer
- No se liberan citoquinas y con ellas la activación del
complemento
- No se activan otros sistemas de defensa

Parasita y destruye al macrófago que es la primera línea

de defensa contra enfermedades comunes

HISTORIA NATURAL DEL VIH

Se da mediante la FUSIÓN, teniendo en cuenta la Historia natural del virus del VIH en relación con el
estructura principal del virus (gp120), el material genético recuento de los linfocitos T CD4 y las copias del ARN viral
ARN, el núcleo, la transcriptasa inversa y la integrasa por mililitros en plasma

Tenemos que después de la fusión, se da la Primero nos enfocamos en la curva de las líneas azules:
TRANSCRIPCIÓN INVERSA con la participación de la - Se ve las infecciones primarias en las primeras
célula huésped mediante la transcripción inversa ARN y semanas
ADN - El comportamiento de los linfocitos T CD4 → cómo
Se da la INTEGRACIÓN dentro del núcleo mediante esta estas a lo largo de los meses y años a lo largo de la
integrasa, se tiene al ADN celular con el ADN viral, para enfermedad irán disminuyendo
dar la Nos enfocamos en las líneas rojas:
TRANSCRIPCIÓN propiamente dicha del ARN viral - Como es que incrementa estas copias del ARN viral
Finalmente produciéndose en ENSAMBLAJE y la desde las primeras semanas, teniendo un pico, entre
GEMACIÓN la sexta y novena semana, para luego darse la latencia
clínica donde se tendrá el síndrome de infección aguda
CARACTERÍSTICAS DE RETROVIRUS
por VIH, una extensa diseminación del virus a
ARNss → presencia de transcriptasa inversa con ausencia asentamiento del virus en el órgano linfoide
de polimerasa correctora - En esta latencia clínica se ve una disminución
importante para luego darse los síntomas generales, la
ADNds → tiene:
enfermedad oportunista hasta la muerte, donde se ve
- Alto grado de replicación viral (109 copias/día) que la replicación de las copias de ARN viral irá
- Alta probabilidad de mutaciones (10-5) incrementando a medida que pasan los años
ETIOLOGÍA FACTORES DE RIESGO

RESERVORIO DEL VIH Carga viral de 2.5 veces por cada logaritmo
VIREMIA
Viremia en secreciones
Los humanos somos los únicos reservorios.
Se dice que en homosexuales es 1.9 veces
Las personas que viven con VIH permanecen con el virus por másprobable, teniendo:
toda su vida porque el virus se incorpora dentro del genoma ACTIVIDAD • Mayor probabilidad en la recepción anal
(en el material genético) del huésped. SEXUAL • Mayor número de
El VIH es copiado cada vez que la célula se multiplica.
encuentros Circunsición
Otras ETS
EPIDEMIOLOGÍA HLA-I
similar
37.7 millones de personas estaban viviendo con el VIH en Anticonceptivos
el 2020
Cuanto mayor número de transfusiones de
cualquiera de los componentes, hay mayor
probabilidad de contraer VIH
Accidentes laborales se dice que es de
maneraexcepcional: ha habido 1 solo caso en
USA entre el2000 al 2013, lo que indica que
SANGRE hay un cuidadobastante exhaustivo, sin embargo,
en países como Perúes muy frecuente al momento
de las suturas, atenciónde pacientes críticos por
salpicadura de sangre, etc. Se debe tener cuidado
en la bioseguridad para prevenir
y evitar estos factores de riesgo

Según la epidemiología dado por la UNAIDS estimada para

¿A quién realizar una prueba de VIH?
el 2020, 1.7 millones de personas adquirieron el VIH en
2019, más de 3 veces el objetivo 2020 (500,000) Personas
Pacientes en
HSH ITS o UDIV TB privadas de
hemodiálisis
la libertad
Accidente Relaciones
Trabajadores Embarazo Sospecha
de riesgo sexuales sin
sexuales preconcepcional clínica
biológico protección

FORMAS DE TRANSMISIÓN

SEXUAL DROGAS IV VERTICAL

80% de los casos 30% de los casos África 20 – 40% de
Reducción hasta el embarazadas → 1/3
70% con recambio de de neonatos
agujas contagiados

FISIOPATOLOGÍA

Los tejidos linfoides sirven como reservorio mayor para

VIH Las células foliculares dendríticas en el tejido linfoide
filtran y atrapan los virus libres y las células T CD4
En el cuadro, lo que se ve es la distribución de los nuevos infectadas
infectados por VIH según las poblaciones que están con
La cantidad de virus en las células mononucleares de la
riesgo de contagiarse → desde clientes y trabajadores
sangre periférica es relativamente baja en este momento
sexuales, población que se inyecta drogas, gays,
transexuales, etc. Son los que remarcan la nueva La arquitectura del ganglio está distorsionada y más VIH
distribución de VIH a nivel de la población es liberado periféricamente en la circulación sanguínea a
medida que la enfermedad progresa
CLÍNICA LATENCIA:

El desarrollo de la clínica en pacientes con VIH se va a dar
en relación con los estadios de la infección del VIH,
tomando en cuenta los factores de riesgo:
- Contacto
- Infección aguda
- Infección crónica
- SIDA
Hay una fase latente inicial que es asintomática y depende
de cómo se controla esta enfermedad una vez detectada
INFECCIÓN AGUDA O PRIMARIA
- Puede durar años (12 meses a 8 años)
- Se da por el secuestro del VIH en el tejido
linfático
- Continua diseminación a los tejidos
- Recuento de linfocitos T CD4 > 500 cel/mm3
ENFERMEDAD SISTEMÁTICA TEMPRANA
- Inicio de síntomas y signos relacionados al VIH
Típicamente de 8 a 10 años
- Con aumento de la replicación y carga viral
- Aparecen: Enfermedades oportunistas
- Lectura de linfocitos T CD4: 200 - 500 cel/mm3

DURACIÓN: 2 a 4 semanas Replicación viral rápida MANIFESTACIONES CLÍNICAS

- Carga viral alta (desde 100000 hasta 1 millón de MANIFESTACIONES DERMATOLÓGICAS

copias/ml)
- En 10 días de siembra a nivel de la médula ósea, - Seborrea, psoriasis, foliculitis, herpes zoster,
verrugas, molusco contagioso
sistema nervioso central y tejido linfoide
- Nódulo o pápula, umbilicada, color piel, menor de 6 mm,
- Al inicio se da la caída en el recuento de linfocitos T
poxvirus ADN
CD4 y CD8, para luego pasar a una linfocitosis, y el
síndrome retroviral agudo

SÍNDROME RETROVIRAL AGUDO

Las características de este síndrome:

- Se da de 30 a 50% de infección aguda

- Se da de 3 a 6 semanas de infección aguda
- Duración: 2 a 4 semanas con presentaciones de En la imagen vemos lesiones a nivel mucoso, como son las
síntomas estrictamente constitucionales gingivitis necrosantes

INFECCIÓN CRÓNICA O LATENTE

En este otro caso

visualizamos lesiones
dermatológicas como
Disminución de la viremia y resolución de síntomas del es el herpes zoster en
Sd Retroviral Aguda 2 dermatomas

Punto de equilibrio entre CD4 y VIH

ENFERMEDAD AVANZADA POR VIH ESTADIO MARCADOR RANGO DE DÍAS DÍAS ACUMULADOS
ECLIPSE No detectable 10 (7-21) 10 (7-21)
- 10 a 11 años después de la Infx Primaria I RNA viral (+) 7 (5-10) 17
- Fracaso del sistema inmunológico para controlar la II Antigeno p24 5 (4-8) 22
replicación viral (+)
- Profunda inmunodeficiencia: a nivel de linfocitos CD4 III ELISA (+) 3 (2-5) 25
(<200 cel/mm3) IV Western Blot 6 (4-8) 31
- Condiciones definitorias de SIDA: diarrea, pérdida de (+) o (-)
peso, infecciones oportunistas, TBC. V Western Blot 70 (40-122) 101
(+), Antígeno
p31 (-)
VI Western Blot Abierto …
(+), Antígeno
p31 (+)

Periodo de ventana → hoy en día a pesar de que se está

utilizando reactivos de 4ta generación no nos permite
determinar porque se tiene este periodo de ventana

Las infecciones oportunistas (como la neumocistosis) y las ESTADIOS DE FIEBIG PARA ESTABLECER EL TIEMPO
malignidades (como el sarcoma de Kaposi) pueden señalar la DESDE LA INFECCIÓN AL DIAGNOSTICO
etapa final de la infección por VIH: el SIDA

DIAGNÓSTICO

CLASIFICACIÓN DE ESTADIOS DE FIEBIG DE

INFECCIÓN POR VIH

CUADRO AGUDO CUADRO TEMPRANO CUADRO CRÓNICO

< 4 semanas > 4 semanas – 6 meses > 6 meses
Tenemos una fase de - -
eclipse asintomática o
no detectable
FASE INICIAL O “FASE DE ECLIPSE”

La infección se establece en el sitio de exposición, pero sin

aún producir diseminación a niveles detectables en la
circulación sistémica. Duración: promedio 10 días.

PERIODO DE VENTANA

Aumenta la viremia, pero los anticuerpos contra el VIH aún

no son detectables, a pesar de que hoy en día se usan
reactivos de 4ta generación que a nivel mundial son las más
desarrolladas (ELISA o quimioluminiscencia).

Es importante entender que, a pesar de los factores de

riesgo eminentes de contacto con un paciente con VIH,
tenemos este periodo de ventana y por eso es, que se tienen
que determinar tiempos para su detección

FASE ASINTOMATICA
En este cuadro podemos ver el ESTADIO ECLIPSE. ¿Qué Hay una cuantificación por debajo de 50 copias/ml, lo cual
marcadores, a nivel de laboratorio, nos va a permitir lo hace indetectable a la determinación diagnóstica por
detectar dependiendo en que estadio nos encontramos, en reactivos contra VIH
qué rango de días y días acumulados?
PREANALÍTICA

NORMAS DE BIOSEGURIDAD TIPO 2 → muestras a

manipular son consideradas potencialmente infecciosas.
La preanalítica tiene que ver no solamente con la toma de DIAGNÓSTICO
muestra de estos pacientes contaminados con VIH, sino los
procedimientos que se tengan que hacer con cualquier A) PRUEBAS DE DESCARTE / DETECCIÓN /
paciente que llega al hospital → debemos considerarlos TAMIZAJE /SCREENING
potencialmente infecciosos
Son muy SENSIBLES (>99%), por lo tanto, son raros los
Por ende, el uso de guantes y mascarilla, protector ocular casos de falsos positivos. Tenemos:
(por salpicaduras de sangre), mandilones, gorras y el uso de
- Prueba de ELISA (3ra o 4ta generación)
contenedores (para agujas punzocortantes, desecho de
- Pruebas Rápidas
componentes sanguíneos usados o tubos que contengan
- Quimioluminiscencia
componentes sanguíneos infectados), nos va a llevar a
- ECLIA (electroquimioluminiscencia)
prevenir y no exponernos para no tener este factor de
riesgo CARACTERÍSTICAS

Dentro de la preanalítica se contempla un documento Solo miden anticuerpos:

fundamental → es la única prueba que se exige el
- ELISA y Pruebas rápidas
consentimiento informado, ya que se regula a nivel de las
normas legales SENSIBILIDAD cercana al 100% en Infección crónica.

Toda persona tiene el derecho de realizar este Con el Ag/Ac combo vamos a determinar:
consentimiento o negarse
- La IgG, IgM, Agp24 (de VIH 1 y 2)
Cada paciente que se va a someter a prueba de VIH tiene - Más las infecciones agudas que ELISA, CLIA, ECLIA,
que consentirlo por escrito, con firma y huella digital ELISA de 4ta generación

ESTABILIDAD DEL VIH PARA LA

B) PRUEBAS CONFIRMATORIAS
DETERMINACION DE CARGA VIRAL
PLASMATICA Detectan anticuerpos que tienen una elevada
ESPECIFICIDAD (>90%) → estos detectan los Falsos
La toma de muestra dentro de la preanalítica se utiliza el Positivos.
tubo morado que tiene EDTA (anticoagulante), de ahí se
obtiene la sangre total (se centrifuga y lo que se utiliza es NO DEBEN SER USADAS PARA DETECCIÓN, pues su
el plasma) sensibilidad puede ser menor a las pruebas de Elisa. Por lo
tanto, no deben realizarse sin haber hecho antes las
NOTA: pruebas presuntivas del grupo A. Tenemos:

- PLASMA → tiene un anticoagulante agregado - Western Blot,

- SUERO → NO tiene anticoagulante - Inmunofluorescencia Indirecta (IFI).
- Técnicas de biología molecular (ARN viral, PCR, etc)
Al usar el EDTA:

- se va a preservar la carga viral dentro de las 6 horas C) PRUEBAS RÁPIDAS

si es que es sangre total
- si uno separa el plasma y lo mantiene a temperatura
ambiente, vamos a tener una estabilidad dentro de las
24 horas
- si el plasma separado se somete a 4°C se tendrá una
estabilidad menor de 7 días
- si el plasma separado se somete a -20°C se tendrá una
estabilidad menor de 1-3 meses
- si el plasma separado se somete a -80°C se tendrá una
estabilidad menor de > 3 meses

Resumen:

SUSTANCIA TEMPERATURA ESTABILIDAD

SANGRE COMPLETA 6 horas
PLASMA SEPARADO T° ambiente < 24 horas - Ensayo
PLASMA SEPARADO 4°C < 7 días - Inmunocromatográfico de fase sólida para la
PLASMA SEPARADO -20°C 1-3 meses detección de Ac
PLASMA SEPARADO -80°C > 3 meses - Sensibilidad 99% y especificidad < ELISA
 - Resultados en 15 a 30 minutos CAPACIDAD DE
GENERACIÓN DE ELISA ANTÍGENO
- Útiles cuando se requiere de un rápido diagnóstico DETECCIÓN
(en casos de emergencia, sala de partos, Lisado viral proveniente de un Ig G
PRIMERA GENERACIÓN
accidentes ocupacionales) cultivo
- Fáciles de implementar e interpretar Proteínas recombinantes y Ig G
SEGUNDA GENERACIÓN
péptidos sintéticos
- Económicas
Péptidos recombinantes / Ig G
- Se hace mediante casete
sintéticos de VIH-1 y VIH-2 y Ig M
TERCERA GENERACIÓN
PRIMER CASETE: ¿CUÁNDO CONSIDERAMOS antigeno VIH-1 del grupo O
(outlayer o marginal)
POSITIVO?
Péptidos recominantes / Ig G
- LETRA C → nos lleva al control de calidad. Indica sintéticos de VIH-1 y VIH-2 y Ig M
CUARTA GENERACIÓN
que el casete está apto, óptimo y en condiciones VIH-1 “O”, y anticuerpos para Antígeno p24
de proceso detectar el antigeno p24
- LETRA T → indica la positividad

SEGUNDO CASETE: ¿CUÁNDO CONSIDERAMOS FASES

NEGATIVO?
1) Unión del antígeno o anticuerpo primario a los pocillos
- LETRA C → solo se marca esta letra. Indica que es de la placa [soporte sólido (polímero): poliestireno,
óptimo, apto para el proceso, pero sin embargo no ha polivinilo]
reaccionado para la letra T que sería la positividad de 2) Lavado
la prueba 3) Bloqueo
4) Muestra (antígeno o anticuerpo)
TERCER CASETE: ¿CUÁNDO CONSIDERAMOS 5) Lavado
INVÁLIDO? 6) Anticuerpo secundario conjugado con una enzima
(sensibilidad)
- Cuando no nos resulta la banda de control, porque nos
7) Lavado
indica que el casete no es óptimo ni ha pasado la banda
8) Sustrato de la enzima
de calidad, por ende, indica que es inválido y habría
9) Cuantificación (mediante el lector de ELISA)
que repetir la prueba
NOTA: Al fin de cuenta, será una metodología por
CUARTO CASETE: ¿CUÁNDO CONSIDERAMOS
cromatografía donde se verá un cambio de color (para
INVÁLIDO?
determinar positividad o negatividad)
- En caso de que no aparezcan ninguna de las dos bandas
(ni del control de calidad ni resultado) también se METODOLOGÍAS DE ELISA
considera como invalido, ya que se necesita a prioridad
ELISA INDIRECTO
tener el control de calidad (LETRA C) con la banda
positiva para indicar que el resultado es válido

ELISA (INMUNOENSAYO ENZIMATICO)

Fundamento: Ensayo por Inmunoadsorción Ligado a

Enzimas. El pozo cubierto con antígeno → someterlo a LAVADO →
Inmunoensayo: detección Antígeno – Anticuerpo unido a luego añadir anticuerpo especifico por medir → someterlo
una enzima y cuantificado por espectrofotometría a LAVADO → después se añade anticuerpo secundario
conjugado con enzima → someterlo a LAVADO → se añade
VENTAJAS LIMITACIONES sustrato (S) y se mide el color
• Es una prueba de alta • Positividad vs. infección activa: depende ELISA SÁNDWICH
sensibilidad y especificidad. del tipo de anticuerpo evaluado, a
• Es cuantitativa. menos que se evalúe presencia de
• Es relativamente económica. antígenos en la muestra problema.
• Se pueden procesar hasta 96 • Dificultad de detección de Acs en
muestras por placa. pacientes con alguna inmunodeficiencia,
• Reactivos de gran estabilidad. en período de ventana o infectados por Pozo cubierto con anticuerpos → someterlo a LAVADO →
cepas desconocidas. se añade el antígeno que se va a medir → someterlo a
LAVADO → se añade el anticuerpo secundario conjugado
con enzima → someterlo a LAVADO → se añade el sustrato ELISA TERCERA GENERACIÓN
y se mide el color

ELISA PRIMERA GENERACIÓN

- FASE DE CAPTURA → antígeno de VIH-1/VIH-2

(péptidos sintéticos y proteínas recombinantes)
- MERCADOR IDENTIFICADO → IgM e IgG. Anti-
- FASE DE CAPTURA → antígeno de VIH-1 (en el
VIH-1/VIH-2 (anticuerpos en sangre del paciente)
pocillo encontramos el lisado viral de cultivo celular)
- FASE DE DETECCIÓN → antígenos virales
- MERCADOR IDENTIFICADO → IgG antígeno VIH-1
(conjugados a enzima)
(anticuerpos en sangre del paciente)
- REVELADO → reacción de color (sustrato apropiado)
- FASE DE DETECCIÓN → anti-IgG (conjugados a
enzima) Ventajas del VIH-1, VIH-2:
- REVELADO → reacción de color (con la unión del
- Detecta IgM e IgG
sustrato apropiado)
- Detección más temprana
LIMITACIONES:
ELISA CUARTA GENERACIÓN
- Sensibilidad limitada
- Proteínas celulares contaminantes
- Reactividad cruzada

Hoy en día ya no se usa

ELISA SEGUNDA GENERACIÓN

- FASE DE CAPTURA → anti-p24. Antigeno de

VIH-1/VIH-2 (péptidos sintéticos y proteínas
recombinantes)
- MERCADOR IDENTIFICADO → Antigeno p24.
IgM e IgG. Anti VIH- 1/VIH-2 (anticuerpos en
sangre del paciente)
- FASE DE DETECCIÓN → antígenos virales
- FASE DE CAPTURA → antígeno de VIH-1/VIH-2 (conjugados a enzima)
(péptidos sintéticos y proteínas recombinantes) - REVELADO → reacción de color (sustrato
- MARCADOR IDENTIFICADO → IgG. Anti-VIH- apropiado)
1/VIH-2 (anticuerpos en sangre del paciente)
Ventajas del VIH-1, VIH-2:
- FASE DE DETECCIÓN → anti-IgG. Proteína A
(conjugados a enzima) - Detecta antígeno viral (p24)
- REVELADO → reacción de color (gracias al sustrato - Detecta IgM e IgG
apropiado) - Detección más temprana

Ventajas del VIH-1, VIH-2:

- Mejora sensibilidad
- No proteínas celulares contaminantes
- Mejora especificidad
En este esquema podemos visualizar en qué momento de la
enfermedad podemos hacer uso de estas metodologías
de ELISA, teniendo en cuenta:
- La PCR nos ayudaría mucho en los primeros días de la
enfermedad según la seroconversión
Hoy en día ya se encuentra estandarizado el uso de 4ta
generación, pero si queremos hacer una detección en
periodo de ventana no sería útil, ya que para este periodo
se recomienda la Reacción en Cadena de Polimerasa (PCR)
para detección de la carga viral
¿CON UN RESULTADO POSITIVO PODEMOS
DECIR QUE UNA PERSONA ESTA INFECTADA
DE VIH?
identificar proteínas específicas en una mezcla compleja
de proteínas, presente en extractos celulares o de tejidos.
ETAPAS
1) Preparación de la muestra
2) Separación de la muestra por tamaño (Electroforesis
en gel de poliacrilamida)
3) Transferencia a un soporte sólido (membrana de
nitrocelulosa)
4) Visualización mediante marcaje de proteínas con el
uso de anticuerpos primarios o secundarios
apropiados.

Respuesta: NO, ya que pueden existir los falsos positivos,

por eso es primordial hacer las pruebas de confirmación

ENSAYO USO SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD*

PRUEBA RAPIDA Alta (cercana al
Tamizaje 98-99%
AC 100%)
PRUEBA RAPIDA Alta (cercana al
Tamizaje 98-99%
AG/AC 100%)
ELISA TERCERA Alta (cercana al
Tamizaje 99.5% Aquí podemos ver la TIRA DE LA NITROCELULOSA y
GENERACIÓN 100%)
ELISA CUARTA Alta (cercana al cómo se van a marcar las bandas por la presencia de las
Tamizaje 99.5% proteínas del VIH. El sentido de la migración va de arriba
GENERACIÓN 100%)
hacia abajo para la determinación de estas bandas por
Western Blot cuando es positivo para VIH
ECLIA (ELECTROQUIMIOLUMISCENCIA)
OMS considera un resultado positivo cuando hay al menos
DOS BANDAS DE GLICOPROTEÍNAS → p24, gp41, y
gp160/gp120

MARCADOR DE PROGRESIÓN Y CONTROL DE

TRATAMIENTO

Se da a nivel de la carga viral y de los linfocitos T CD4

RESULTADOS

La fase sólida de ESTREPTAVIDINA que envuelve las

RANGO CD4+ (células/uL) SEVERIDAD DE LA INMUNODEFICIENCIA
micropartículas paramagnéticas.
< 200 Severa
Esto tiene que ver con el ENSAYO TIPO SANDWICH, 200 – 349 Avanzada
donde vamos a tener el anticuerpo y la acción de la biotina 350 – 499 Moderada
exógena, dado que el analito a medir va a ser la muestra > 500 No significativa
donde vamos a encontrar el antígeno p24 + la
reacción/agregación del conjugado marcado (RUTENIO), y
*Valores de linfocitos T CD4+ = 500-1500 células/uL son
por la señal eléctrica se va a dar la REACCIÓN
considerados normales en individuos no infectados (20-
QUIMIOLUMINISCENTE → teniendo las reacciones
40% del total de leucocitos en la sangre)
presentes o ausentes del antígeno p24, determinando el
diagnóstico de VIH

METODOLOGIA DE CONFIRMACIÓN

WESTERN BLOT

Western blot/inmunoblot/electrotransferencia, es una

técnica analítica altamente específica utilizada para
FLUJOGRAMA PARA EL DIAGNÓSTICO DE
LABORATORIO DE LA INFECCIÓN POR VIH

NTS N° 097 - MINSA/DGSP-V.02 “Norma técnica de salud

de atención integral del adulto con infección por el virus de
la inmunodeficiencia humana (VIH)” 2014

SEROLOGIA EN LA TRANSMISIÓN MADRE – HIJO

En este caso, el diagnóstico requiere de técnicas de

biología molecular (ADN proviral o carga viral), ya que la
determinación de anticuerpos carece de valor al
detectarse los anticuerpos maternos. En caso de serología
positiva en el recién nacido, se requiere un seguimiento
serológico de hasta 6 meses para verificar la desaparición
de anticuerpos.

DIAGNÓSTICO DE VIH EN NIÑOS YA

CONFIRMADOS EXPUESTOS

RNA VIH:
• 14-21 días
• 1 a 2 meses (4-6 semanas luego de suspender antirretrovirales)
• 4 a 6 meses
No realizar pruebas de anticuerpos en menores de 18 meses