FICHA SINTOMATOLÒGICA DEL ALUMNO

NOMBRE DEL ESTUDIANTE:

----------------------------------------------------------------------------------------GRADO-----------------
RESPONDER CON ABSOLUTA SINCERIDAD
MARCAR LA CASILLA SI TUVO ALGUNOS DE ESTOS SÌNTOMAS, SI NO, PUEDE DEJARLA EN BLANCO

1.- ¿Has tenido más de 38ª C de 9.- Tiene anosmia (pérdida de olfato)
temperatura en las últimas 24 h, o
10.-Tiene ageusia (pérdida de gusto)
sensación de alza térmica?
11.-Tiene infección aguda grave?
2.- Has tenido estornudo, tos, dificultad
para respirar o sensación de falta de aire? 12.-En los últimos 7 días ha estado en
contacto con algún familiar o persona
3.- Presenta expectoración y/o flema
sospecha o confirmada de COVID
amarilla o verdosa?
13.-En los últimos 7 días ¿Ha tenido algún
4.- Tiene dolor de garganta?
resultado positivo en una prueba de
5.- Malestar general? laboratorio para descarte de COVID?
6.- Tiene cefalea? 14.- Está tomando alguna medicación?
Detallar y adjuntar la receta firmada por
7.- Tiene congestión nasal?
el especialista.
8.- Tiene diarrea?

_____________________________
Nombre, firma y DNI
Huella dactilar del responsable del llenado de la ficha.

TODOS LOS DATOS EXPRESADOS EN ESTA FICHA INFORMATIVA CONSTITUYEN

DECLARACIÒN JURADA DE MI PARTE.
SOY CONSCIENTE QUE EN CASO DE OMITIR O FALSEAR INFORMACIÒN, PUEDO
PERJUDICAR LA SALUD DE LOS ALUMNOS Y PERSONAL DE LA ISNTITUCIÒN EDUCATIVA,
POR LO CUAL, SI INCURRO EN FALTA GRAVE, ASUMIRÈ LAS CONSECUENCIAS.