O-F-001

CENTRAL GROUP S.A.S.

FORMATO DE AUTOREPORTE DE CONDICIONES DE SALUD PARA VERSION 00
ASPIRANTE EN FORMACION EN TRABAJO EN ALTURAS 10-12-2017

Nombres y apellidos:
Cédula N°: Empresa:
Fecha: Actividad económica:
En el día correspondiente cada vez que vaya a realizar la actividad seleccione con X en la casilla correspondiente S (si) N (no)
presenta alguna de las condiciones de salud
DÍA 1 DÍA 2 DÍA 3 DIA 4 DÍA 5 DÍA 6

CONDICION DE SALUD ACTUAL S N S N S N S N S N S N

Lesión Osteomuscular (huesos, articulaciones,
músculos, tendones)
Trastorno del equilibrio, Mareo, Vértigo

Trastorno del sueño

Trastorno Auditivo, Visual.

Enfermedad Estomacal.

Fiebre

Dolor de Cabeza

Sufre de Alergias, sensibilidad a alguna sustancia.

Consumo medicamentos que afectan la capacidad de
atención, o de reacción.
Consumo sustancias psicoactivas hasta 24 horas antes.
(Alcohol, Alucinógenos)
OBSERVACIONES:
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Certifico que la información consignada en este Autoreporte es verídica, y no tengo ninguna condición de salud física y/o mental que me
genere restricción para el desempeño de mi acción de formación.

FIRMA DEL PARTICIPANTE EN FORMACION ________________________________________________________________